医学淋巴瘤皮肤浸润病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤皮肤浸润病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肿瘤专科病房工作了12年的护士，我常说“肿瘤的‘脾气’藏在细节里，而皮肤作为人体最大的器官，往往是肿瘤‘冒头’的第一战场”淋巴瘤，这个起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，当它突破淋巴组织“潜入”皮肤时，临床表现往往比原发皮肤肿瘤更隐匿、更复杂我曾见过患者因“顽固湿疹”反复就医半年，最终确诊为皮肤T细胞淋巴瘤；也目睹过老年患者因皮肤结节被误诊为真菌感染，延误治疗时机这些经历让我深刻意识到淋巴瘤皮肤浸润的病理分析与临床护理，不仅需要精准的医学判断，更需要护理人员具备“透过皮肤看全身”的整体思维据文献统计，约5%-15%的淋巴瘤患者会出现皮肤浸润，其中T细胞淋巴瘤（如蕈样肉芽肿、Sezary综合征）更为常见这类患者的皮肤病变常表现为红斑、斑块、结节甚至溃疡，易与皮炎、银屑病等良性皮肤病混淆，前言且常伴随发热、乏力、淋巴结肿大等全身症状，护理难点在于既要处理局部皮肤损伤，又要兼顾全身肿瘤状态的动态监测今天，我将以去年经治的一位淋巴瘤皮肤浸润患者为例，结合临床实际，与大家分享这类病例的护理实践与思考病例介绍病例介绍2022年10月，我在门诊接诊了56岁的张阿姨她穿着长袖衫，袖口紧攥着手腕，一坐下就叹气“护士，我这皮肤痒了快一年，擦了无数药膏都没用，最近还烂了……”主诉全身皮肤红斑、瘙痒1年，右下肢皮肤破溃2周现病史1年前无诱因出现躯干、四肢散在红斑，伴剧烈瘙痒，外院按“湿疹”予激素软膏、抗组胺药治疗，症状反复2周前右下肢红斑处出现破溃，渗液增多，伴发热（

37.8-

38.5℃）、乏力，体重3月内下降约5kg既往史高血压5年（规律服用氨氯地平），否认糖尿病、结核病史查体T

38.2℃，P92次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；全身皮肤可见散在暗红色斑片（直径2-5cm），边界不清，部分融合；右下肢胫前可见5cm×4cm破溃面，基底潮红，少量黄色渗液，触痛（+）；双侧颈部、腋窝可触及肿大淋巴结（最大约2cm×

1.5cm），质韧，活动度差；肝脾肋下未及病例介绍辅助检查血常规WBC

11.2×10⁹/L（中性粒细胞78%），Hb110g/L，PLT280×10⁹/L；血生化LDH380U/L（正常值120-250），β2微球蛋白

4.5mg/L（正常值

0.7-

1.8）；皮肤活检病理表皮内可见淋巴细胞浸润，真皮浅层及血管周围大量异型淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8-、CD20-），符合皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样肉芽肿进展期）；全身PET-CT双侧颈部、腋窝淋巴结代谢增高（SUVmax

6.2），皮肤病变区代谢增高（SUVmax

5.8），骨髓未见受累最终诊断皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样肉芽肿，ⅡB期），皮肤浸润并破溃，淋巴结受累护理评估护理评估面对张阿姨的病情，我们团队从“局部-全身-心理”三维度展开系统评估，这是制定护理方案的基础身体状况评估皮肤病变重点观察破溃面积（5cm×4cm）、深度（达真皮层）、渗液性质（黄色稀薄，无异味）、周围皮肤情况（红肿范围约8cm×6cm，皮温升高）；触痛评分（NRS4分）；瘙痒程度（VAS评分7分，夜间影响睡眠）全身症状发热（午后明显，最高

38.5℃）、乏力（KPS评分60分，日常活动需协助）、体重下降（3月内降5kg，占原体重7%）并发症风险破溃处为开放性创面，结合白细胞升高、中性粒细胞比例高，存在皮肤感染风险；LDH及β2微球蛋白升高提示肿瘤负荷大，需警惕肿瘤进展或代谢异常心理社会评估张阿姨是退休教师，性格要强，自述“从未生过大病”，此次反复误诊让她产生强烈挫败感“早知道是癌症，我早来大医院了！”交谈中频繁询问“能治好吗？”“会不会死？”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），家属（丈夫、儿子）虽陪伴，但对病情认知有限，主要依赖护士解释治疗相关评估患者即将开始CHOP方案化疗（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），需评估化疗副作用风险（如骨髓抑制、心脏毒性）；同时，皮肤破溃处需局部处理，需关注外用药与化疗的相互作用护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断2皮肤完整性受损与肿瘤浸润、搔抓及破溃有关（按优先级排序）依据为右下肢5cm×4cm破溃面，渗液、触痛；3急性疼痛（皮肤）与肿瘤浸润、创面刺激有关4体温过高与肿瘤性发热、潜在感染有关依据依据为NRS评分4分，触痛明显；为T

38.2℃，午后发热；营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲5焦虑与疾病诊断、治疗不确定性有关依据为6下降有关依据为体重下降7%，Hb110g/L反复询问预后，睡眠差，VAS焦虑评分8分；（轻度贫血）；潜在并发症皮肤感染、化疗副作用（骨髓抑7制、心脏毒性）与皮肤破溃、化疗药物毒性有关护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“局部-全身-心理”协同干预的目标与措施，强调“每日评估、动态调整”

（一）皮肤完整性受损2周内创面渗液减少，红肿消退，4周内创面缩小1/2创面护理采用湿性愈合理念，每日2次换药先用

0.9%氯化钠冲洗创面（避免刺激性消毒剂），清除坏死组织；渗液多时覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液），渗液减少后换用泡沫敷料（保护创面）；破溃周围皮肤涂氧化锌软膏（隔离渗液，预防浸渍）控制搔抓剪短患者指甲，夜间戴棉质手套；瘙痒发作时指导冷敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分钟），避免热敷（加重充血）；必要时遵医嘱予西替利嗪10mg qn（抗组胺）环境管理保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%（减少汗液刺激）；床单、被罩每日更换（选用纯棉材质）急性疼痛3天内NRS评分≤2分，7天内无自发性疼痛非药物镇痛指导患者听轻音乐（偏好民歌）分散注意力；破溃处避免压迫（使用气垫床，下肢抬高15）；换药时动作轻柔（我常说“张阿姨，我尽量轻，您要是疼就捏我手”）药物镇痛疼痛评分＞3分时，予布洛芬

0.4g po（餐后），观察30分钟后评估效果；夜间疼痛影响睡眠时，加用曲马多50mg po（避免长期使用，防成瘾）体温过高24小时内体温降至38℃以下，3天内恢复正常物理降温体温＜

38.5℃时，予温水擦浴（避开破溃处）、冰袋敷大血管处（腋窝、腹股沟）；体温≥

38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g po（注意与化疗药物的肝毒性叠加）感染排查取创面渗液做细菌培养（结果回报表皮葡萄球菌，对头孢呋辛敏感），遵医嘱予头孢呋辛

1.5g ivgttbid；监测C反应蛋白（3天后从58mg/L降至22mg/L）焦虑1周内VAS焦虑评分≤5分，能主动参与治疗决策认知干预用“病情拼图”法解释“您的病像一棵有根的树，皮肤破溃是‘树枝’，根源在淋巴系统的异常细胞化疗就像剪枝+锄根，我们一起盯着它”避免使用“癌症晚期”等术语，改用“进展期”“可控阶段”社会支持组织家属参与宣教（如“如何观察妈妈的皮肤变化”“怎样做清淡有营养的饭菜”），鼓励儿子每天陪妈妈散步10分钟（患者说“儿子推我轮椅时，我觉得有依靠”）；联系本科室“抗癌同伴”（一位类似病情但控制良好的患者）视频交流，增强信心

（五）营养失调2周内体重稳定，4周内Hb升至120g/L以上饮食指导制定“三高”食谱（高蛋白、高维生素、高铁），如早餐鸡蛋羹+红枣粥，午餐清蒸鱼+菠菜（焯水去草酸），加餐酸奶+猕猴桃；避免辛辣、过烫食物（刺激口腔黏膜，影响食欲）焦虑1周内VAS焦虑评分≤5分，能主动参与治疗决策营养支持监测血清前白蛋白（入院时180mg/L，正常200-400），予肠内营养剂（瑞能）500kcal/d口服；贫血明显时，遵医嘱输注红细胞2U（Hb升至125g/L）并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤皮肤浸润患者的并发症“明枪暗箭”皆有——既有皮肤局部的感染、出血，也有化疗带来的全身反应，需“眼观六路，耳听八方”皮肤感染最易发生的“明枪”观察要点每日查看创面是否出现脓性分泌物、异味，周围皮肤红肿范围是否扩大（＞10cm提示感染扩散），监测体温、白细胞及中性粒细胞变化应对措施一旦确诊感染（如培养出致病菌），加强换药频次（每日3次），必要时用银离子敷料（抗菌）；遵医嘱调整抗生素（本例患者用头孢呋辛5天后红肿消退，渗液变清）化疗副作用需警惕的“暗箭”骨髓抑制CHOP方案中环磷酰胺、多柔比星易引起白细胞减少（尤其化疗后7-10天）我们为张阿姨制定“血常规监测表”化疗后第

3、

7、

10、14天查血常规，当WBC＜

3.0×10⁹/L时，予重组人粒细胞刺激因子200μg皮下注射；＜

1.0×10⁹/L时，住层流床，限制探视心脏毒性多柔比星累积剂量＞550mg/m²时易致心肌损伤张阿姨化疗前查心脏彩超（LVEF65%，正常），化疗期间监测心电图（每周期1次）、心肌酶（每2周1次）；输液时控制滴速（＜40滴/分），避免快速给药肿瘤进展最关键的“预警信号”观察要点皮肤新出现红斑、结节，淋巴结肿大（如颈部淋巴结增大＞1cm），LDH持续升高（本例患者2周期化疗后LDH降至260U/L，提示有效）；应对措施定期复查皮肤活检（每3月1次）、PET-CT（每6月1次），与患者约定“如果皮肤痒得更厉害，或者摸到新的包块，立刻来医院”健康教育健康教育出院前1周，我们为张阿姨制定了“回家手册”，内容涵盖“皮肤护理、用药、复查、心理调适”四大板块，用她能看懂的“大白话”写成（比如“别用热水烫皮肤”而非“避免高温刺激”）皮肤护理“像照顾婴儿皮肤一样小心”清洁用37℃左右温水洗澡（不用肥皂），破溃愈合后用婴儿沐浴露（中01性pH）；保湿每日2次涂无刺激润肤乳（如维生素E乳），避免干燥脱屑诱发搔抓；02防晒外出穿长袖衣裤，戴宽檐帽（紫外线可能加重皮肤炎症）03用药指导“漏服一片药可能前功尽弃”01化疗药按时按量服用泼尼松（晨起顿服，减少胃肠道刺激），不可自行减量；02外用药破溃愈合后仍需涂他克莫司软膏（抑制局部免疫反应），涂药前洗手，薄涂轻揉；03警惕药物反应如出现牙龈出血、黑便（可能血小板减少），或胸闷、气促（可能心脏毒性），立即停药并就诊复查计划“按时打卡，把肿瘤‘按’在可控范围”每3月查皮肤活检、LDH、皮肤出现新红斑、结节或瘙β2微球蛋白；痒加重时，24小时内就诊每月查血常规、肝肾功能；每6月做全身PET-CT；心理调适“坏情绪会‘帮’肿瘤长”鼓励加入“皮肤淋巴每天记录“三个小确家属培训丈夫学会瘤患者群”（经医院幸”（如“今天皮肤“皮肤观察法”（看审核的正规群），分没痒”“儿子做了我颜色、摸温度、数新享经验；爱吃的菜”），转移结节），儿子负责提注意力；醒用药总结总结回想起张阿姨出院时的场景她穿着短袖，右下肢的破溃已结痂，皮肤红斑颜色变浅她拉着我的手说“护士，我现在敢照镜子了”这句话让我眼眶发热——护理的意义，不正是帮患者从“不敢看”到“愿意看”，从“绝望”到“希望”吗？淋巴瘤皮肤浸润的护理，是“局部与全身的平衡术”，是“医学与人文的协奏曲”通过这个病例，我们深刻体会到早期识别是关键皮肤病变可能是淋巴瘤的“先头部队”，护理人员需提高警惕，协助医生完善病理检查；个性化护理是核心每个患者的皮肤破溃程度、心理状态不同，护理措施需“量体裁衣”；多学科协作是保障从医生（制定化疗方案）、营养师（调整饮食）到心理师（疏导情绪），团队合作能最大化患者获益总结未来，我们将继续深耕淋巴瘤皮肤浸润的护理研究，用更专业的知识、更温暖的陪伴，帮助更多患者“带瘤生存，体面生活”这，就是我们作为肿瘤护理人的使命谢谢。