医学淋巴瘤腋窝淋巴结病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤腋窝淋巴结病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事肿瘤护理十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过“淋巴瘤的护理，不仅要关注疾病本身，更要读懂患者眼神里的恐惧与希望”淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，其中腋窝淋巴结受累是常见表现之一腋窝淋巴结作为上肢、胸壁及乳腺淋巴回流的重要枢纽，其病理状态不仅影响肿瘤分期（如Ann Arbor分期），更与患者的生活质量密切相关——肿大的淋巴结可能压迫神经引发疼痛，治疗后的淋巴回流障碍可能导致上肢水肿，而“癌症”的诊断本身就足以让患者陷入焦虑深渊在多学科诊疗（MDT）模式下，护理团队的角色早已从“执行医嘱”升级为“全程照护者”从病理活检时的安抚，到化疗期间的并发症预防；从淋巴水肿的早期干预，到出院后康复指导的延续今天，我将以一例“非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）腋窝淋巴结受累”的真实病例为线索，结合临床实践，与各位同仁探讨淋巴瘤腋窝淋巴结病理案例的护理要点病例介绍病例介绍2022年10月，52岁的李女士走进我的门诊她穿着宽松的针织衫，左手不自然地护着右侧腋下，眉头微蹙“护士，我右边腋窝长了个‘硬疙瘩’，快三个月了，最近越来越大，还疼”现病史患者3月前无诱因发现右侧腋窝肿物，约“红枣大小”，无红肿热痛，未重视；近1月肿物迅速增大至“鸡蛋大小”，伴右上肢麻木、夜间隐痛，偶有低热（

37.5℃左右），体重下降3kg外院B超提示“右侧腋窝多发肿大淋巴结，最大约

4.2cm×

3.1cm，边界不清，血流丰富”；门诊以“腋窝淋巴结肿大待查”收入院既往史与个人史体健，无高血压、糖尿病；否认结核、肝炎病史；无烟酒嗜好；绝经2年，无肿瘤家族史辅助检查与病理结果血常规白细胞

6.8×10⁹/L，血红蛋白112g/L（轻度贫血），血小板210×10⁹/L；血β2微球蛋白

3.2mg/L（升高，提示肿瘤负荷）；现病史腋窝淋巴结活检病理镜下见弥漫增生的大淋巴细胞，核大深染，核分裂象易见；免疫组化CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（约80%+）、CD3（-）、CD10（-）、Bcl-6（-）；结合形态学诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤（非特指型）”；PET-CT右侧腋窝多发高代谢淋巴结（SUVmax

8.5），纵隔及双侧颈部未见明显异常，骨髓活检未见肿瘤浸润——Ann Arbor分期ⅠE期（单一淋巴结外器官受累）治疗方案经MDT讨论，予R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗，共6周期，每3周1次现病史李女士坐在病床边反复摩挲病理报告，低声说“我以为只是普通淋巴结炎……怎么就成癌症了？”那一刻，我知道她需要的不仅是治疗，更是一双能接住她恐慌的手护理评估护理评估护理评估是制定个体化方案的基石针对李女士的情况，我们从生理、心理、社会三方面展开系统评估身体评估1局部症状右侧腋窝可触及一

4.5cm×

3.5cm肿大淋巴结，质硬，活动度差，与周围组织粘连，压痛（+）；右上肢皮肤感觉减退（尺神经受压可能），无明显水肿；2全身症状体温

37.2℃（午后低热），体重较前下降5%（3月内），自诉“容易累，爬两层楼就喘气”；3治疗相关评估化疗前肝功能、心功能（LVEF65%）、肾功能均正常，PICC置管（右侧贵要静脉）顺利心理社会评估123认知层面对“淋巴情绪状态焦虑自评社会支持丈夫陪同瘤”认知模糊，认为量表（SAS）得分58住院，退休教师，家“癌症=绝症”，反分（中度焦虑），表庭关系和睦，经济压复询问“能活多久”；现为入睡困难、易惊力较小（有职工医醒；保）；但女儿在外地工作，患者担心“拖累孩子”辅助检查补充淋巴引流评估上肢淋巴超2声未见明显梗阻（目前未出现水肿）；结合病理结果，我们特别关1注神经功能评估肌电图提示3右侧尺神经传导速度减慢（与淋巴结压迫相关）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）急性疼痛与腋窝淋巴结肿大压迫神经及周围组织有关依据患者主诉右腋窝及上肢隐痛，VAS评分3-4分（静息时），活动后加重至5分；触诊淋巴结压痛（+）焦虑与疾病诊断的不确定性、对化疗副作用的恐惧有关

3.有感染

5.潜在并依据S AS

4.知识缺的风险与发症上肢评分58分，乏缺乏淋化疗引起的淋巴水肿、入睡困难，巴瘤疾病知骨髓抑制、化疗药物外反复询问预识及化疗期肿瘤消耗导渗、心脏毒后及治疗细致免疫力下间自我管理性（多柔比节降有关的相关知识星相关）在右侧编辑区输依据淋巴瘤本依据患者首次依据腋窝淋巴入内容身及化疗（尤其确诊恶性肿瘤，结受累可能破坏是环磷酰胺）可对“弥漫大B细淋巴回流通路；抑制骨髓造血，胞淋巴瘤”“R-PICC置管虽降低患者化疗前血红CHOP方案”等外渗风险，但需蛋白轻度降低，专业术语不理解，警惕；多柔比星存在感染隐患未接触过化疗注累积剂量可能影意事项响心功能护理目标与措施目标11周内患者疼痛VAS评分≤2分，疼痛缓解措施动态评估每日3次（晨起、午后、睡前）使用VAS量表评估疼痛，记录性质（钝痛/刺痛）、持续时间及影响因素（如体位、活动）；药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服（非甾体抗炎药），观察镇痛效果及胃肠道反应（如恶心、黑便）；非药物干预指导患者取患侧上肢抬高（软枕垫高30），减少腋窝受压；局部冷敷（48小时内）缓解炎性疼痛（注意避免冻伤）；神经保护因存在尺神经受压，指导避免患侧上肢长时间下垂或提重物（2kg），预防神经损伤加重目标2化疗前患者SAS评分≤50分，焦虑情绪缓解措施认知干预用“比喻法”解释病情“淋巴瘤像田里长了杂草，化疗就像打除草剂，大部分能清除干净”；结合病理报告重点说明“CD20阳性对利妥昔单抗敏感，Ⅰ期患者5年生存率超70%”；情绪疏导安排“抗癌同伴”（曾患同类型淋巴瘤、已缓解的患者）视频交流，分享“治疗期间如何调整心态”；环境支持允许丈夫24小时陪护，指导其通过按摩肩颈、播放轻音乐帮助患者放松；放松训练每日晨练时带领患者练习4-7-8呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），改善睡眠

（三）目标3化疗期间患者未发生感染（体温≤

37.5℃，白细胞≥

3.0×10⁹/目标2化疗前患者SAS评分≤50分，焦虑情绪缓解L）措施骨髓抑制监测化疗后第

7、

10、14天复查血常规，重点关注中性粒细胞计数（ANC）；若ANC

1.0×10⁹/L，予保护性隔离（单间、限制探视）；感染预防口腔护理指导用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）漱口，每日4次，预防真菌性口腔炎；皮肤护理保持腋窝皮肤清洁干燥（避免用力搓洗），若淋巴结表面皮肤发红（提示感染），及时报告医生；饮食管理予高蛋白、高热量软食（如鱼粥、鸡蛋羹），避免生冷食物（水果需去皮或用微波炉加热10秒）；目标2化疗前患者SAS评分≤50分，焦虑情绪缓解感染预警教会患者及家属监测体温（每日4次），若体温38℃或出现咽痛、咳嗽，立即告知医护

（四）目标4化疗前患者能复述“淋巴瘤基本知识”“PICC维护要点”“化疗副作用应对方法”措施分层教育疾病知识用图文手册讲解“淋巴瘤分型”“腋窝淋巴结的作用”“为什么需要化疗”；治疗配合示范PICC置管侧上肢活动范围（避免提重物、测血压），演示“如何观察置管处有无渗液、红肿”；目标2化疗前患者SAS评分≤50分，焦虑情绪缓解副作用应对举例说明“化疗后可能脱发（但可逆）”“恶心时可含服陈皮糖”“便秘时多吃火龙果”；反馈强化每次教育后提问（如“今天学的PICC不能做什么？”），确保理解；发放“化疗日记”，指导记录饮食、体温、不适症状潜在并发症预防淋巴水肿评估每次化疗前用软尺测量双侧上肢肘上10cm、肘下10cm周径（差值2cm提示水肿）；干预指导“淋巴引流操”（从手指向腋窝轻推按摩），避免患侧上肢抽血、输液（已用PICC），避免蚊虫叮咬（防感染加重水肿）；药物外渗输注多柔比星（红色、强刺激性）时，每15分钟观察PICC回血情况，询问患者“有无烧灼感”；若发生外渗（局部红肿、疼痛），立即停止输注，回抽药液，予50%硫酸镁湿敷+喜辽妥软膏涂抹；潜在并发症预防心脏毒性监测心率、心电图（每2周期化疗前查），记录有无胸闷、心悸；控制多柔比星累积剂量（≤450mg/m²），本例患者体表面积

1.65m²，总剂量控制在

742.5mg以内（6周期方案中每周期剂量50mg/m²，累积300mg/m²，安全）并发症的观察及护理并发症的观察及护理李女士的治疗并非一帆风顺第2周期化疗后第7天，她慌慌张张按响呼叫铃“护士，我胳膊肿了！”掀开衣袖，右侧前臂明显增粗，肘下10cm周径较左侧大3cm——淋巴水肿来了淋巴水肿的处理评估触诊皮肤张力（++），无发红发热（排除感染），结合超声（皮下组织增厚、淋巴管扩张），确诊为“Ⅰ期淋巴水肿”（可逆期）；干预手法淋巴引流（MLD）由经认证的淋巴治疗师操作，从健侧锁骨上淋巴结开始，逐步向患侧腋窝、前臂引流，每日1次，每次30分钟；加压治疗佩戴上肢弹力袖（压力20-30mmHg），白天穿戴，夜间脱下；功能锻炼指导“爬墙运动”（手指沿墙面缓慢上移，每日3组，每组10次），促进淋巴回流；健康教育避免患侧上肢戴紧手镯、测血压，洗澡水温≤40℃（高温加重水肿）化疗副作用的应对STEP1STEP2STEP3STEP4第3周期化疗后，李升白治疗重组人粒止吐阿瑞匹坦胶囊饮食调整予“五红女士出现Ⅰ度骨髓抑细胞刺激因子（G-125mg化疗前1小时汤”（红豆、红枣、制（白细胞CSF）150μg皮下注口服（预防延迟性呕红皮花生、枸杞、红

2.8×10⁹/L，ANC射，连续3天；吐）；糖）补气血，少量多

1.5×10⁹/L），伴Ⅰ餐（每日6餐）度恶心（无呕吐）我们予心理波动的疏导脱发出现时（第4周期化疗后），李女士对着镜子沉默许久，突然说“我是不是变丑了？”我拿出准备好的假发（提前量头围定制），轻声说“您试试这个，我觉得和您之前的发型很像”她戴上后笑了“还挺自然……谢谢”那一刻，我明白护理的温度，有时就藏在一顶假发的细节里健康教育健康教育出院前1天，我们为李女士制定了“个体化健康教育清单”，涵盖院外康复的关键环节疾病与治疗知识解释“淋巴瘤需完成足疗程化疗（6周期）”“定期复查的重要性”（每2周期查CT评估疗效，结束后每3个月复查）；强调“若出现腋窝淋巴结再次肿大、发热38℃、上肢水肿加重，立即就诊”自我监测与护理症状监测每日记录体温、体重，观察上肢周径变化（每周同一时间测STEP1量）；PICC维护每周到社区医院换药、冲管，避免置管侧上肢提重物STEP2（5kg）；淋巴水肿防护继续穿戴弹力袖，避免蚊虫叮咬（防丹毒），游泳需佩戴STEP3防水袖套生活方式指导01饮食高蛋白（鱼、虾、蛋）、高维生素（新鲜蔬菜，避免生食），避免辛辣刺激；运动选择低强度有氧运动（散步、太极拳），每日30分钟，避免患侧上肢剧烈运动02（如举哑铃）；心理加入“淋巴瘤患者互助群”，分享康复经验；鼓励培养兴趣（如养花、书法），03转移注意力李女士出院时，把“健康教育手册”仔细收进包里，说“现在我心里有底了，回家也04知道怎么照顾自己”她丈夫补充“我们会按时来复查的，谢谢你们”总结总结回顾李女士的护理过程，我深刻体会到淋巴瘤腋窝淋巴结病理案例的护理，是“病理报告上的数字”与“患者真实感受”的双向对话从疼痛评估时的一句“您觉得哪里最痛”，到淋巴水肿时的一次手法引流；从化疗前的“知识小测试”，到脱发时的一顶假发——每一个细节都在传递我们不仅在护理“淋巴瘤”，更在护理一个有血有肉的人本例中，通过系统的护理评估、针对性的护理诊断及动态调整的护理措施，李女士顺利完成6周期化疗，复查CT提示腋窝淋巴结完全缓解（CR），上肢水肿消退（双侧周径差1cm），SAS评分降至42分（正常范围）这让我更加确信在淋巴瘤的综合治疗中，护理团队是“生命之舟”的护航者——我们未必能改变疾病的病理进程，但可以用专业与温度，让患者在治疗路上走得更稳、更有希望总结最后，我想对所有同行说当我们面对腋窝淋巴结肿大的患者时，请多问一句“您最近有哪里不舒服”，多做一次“淋巴引流操”的示范，多留一点时间听他们诉说恐惧因为，护理的本质，是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”谢谢。