医学淋巴瘤腋窝淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤腋窝淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为从业十余年的肿瘤护理工作者，我始终记得带教老师说过“淋巴瘤的治疗从不是‘一刀切’，每一次疗效评估都是对疾病认知的再修正，而护理则是串联起治疗、观察与调整的‘隐形纽带’”在血液肿瘤科，腋窝淋巴结肿大是淋巴瘤患者常见的首发或进展表现——它既是疾病负荷的“指示器”，也是疗效评估的“关键点”当治疗方案需要根据疗效动态调整时，护理团队的精准评估、细致观察与个性化干预，往往能为患者争取更优的生存质量与治疗转归今天分享的这例弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，从初诊时腋窝淋巴结肿大到治疗中疗效评估后的病理调整，再到全程护理干预，每一步都折射出“动态评估-精准调整-人文照护”的临床逻辑希望通过这个案例，能为同仁们在类似病例的护理实践中提供参考病例介绍病例介绍2023年3月，我在门诊接诊了45岁的李女士她攥着超声报告，眉头紧蹙“医生，我右腋窝长了个硬块，有鸡蛋大小，按上去疼，最近还总发烧、盗汗，会不会是癌症？”李女士的主诉很典型右腋窝无痛性肿块进行性增大2月（近1周伴触痛），伴间断低热（

37.5-

38.2℃）、夜间盗汗、体重下降4kg（近1月）既往体健，无肿瘤家族史，否认EB病毒、幽门螺杆菌感染史初诊检查体格检查右腋窝可触及4cm×3cm肿大淋巴结，质硬、固定、边界不清，表面皮肤无红肿；双侧颈部、锁骨上未及肿大淋巴结；肝脾肋下未触及影像学腋窝超声提示淋巴结结构破坏，门部消失，血流信号丰富；PET-CT示右腋窝淋巴结SUVmax

12.3，纵隔、腹膜后未见高代谢病灶（Ann Arbor分期ⅠE期）病例介绍病理活检（右腋窝淋巴结）形态学符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型），免疫组化CD20+、CD3-、Ki-67约60%；FISH检测无MYC/BCL2/BCL6重排（双打击/三打击阴性）实验室LDH320U/L（正常上限245），β2微球蛋白

3.8mg/L（正常上限

2.5），血常规、肝肾功能未见明显异常初始治疗方案R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），21天为1周期，计划6周期第2周期结束后复查腋窝淋巴结缩小至2cm×

1.5cm（触诊质韧、活动度稍改善），PET-CT提示原病灶SUVmax降至

4.1（Deauville评分3分，部分缓解PR）但患者主诉“右上肢肿胀、乏力”，查体发现右上肢周径较左侧增粗2cm，皮肤无发红、皮温正常——这是淋巴回流障碍的早期表现病例介绍第4周期前疗效评估腋窝淋巴结大小未再缩小（2cm×

1.5cm），PET-CTSUVmax回升至

6.8（Deauville评分4分，疾病稳定SD）主管医生高度警惕，予二次活检病理提示肿瘤细胞Ki-67升至80%，出现CD20表达减弱（+/-）结合基因检测（新增NOTCH1突变），考虑肿瘤原发耐药，调整方案为R-ICE（利妥昔单抗+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷），并加用腋窝局部放疗（20Gy/10f）护理评估护理评估面对治疗方案调整的李女士，护理评估需从“治疗反应-并发症-心理状态”三维度展开，既要关注疾病本身的变化，也要捕捉患者的主观感受身体评估局部体征右腋窝淋巴结大小A（2cm×

1.5cm）、质地（韧）、活动度（稍可推动）；右上肢肿胀程度（周径差2cm）、皮肤弹性（正常）、有无压痛（无）；穿刺活检部位愈合良好（无渗液、红肿）全身症状体温波动（

36.5-

37.2℃，B无发热）；盗汗缓解（夜间仅需更换1次睡衣）；食欲改善（每日进食约200g主食）；体力评分ECOG1分（可自由活动，从事轻体力劳动）治疗相关反应R-CHOP方案后出现ⅠC度骨髓抑制（白细胞

3.2×10⁹/L）、Ⅱ度胃肠道反应（恶心，无呕吐）；R-ICE方案后新增Ⅲ度乏力（需卧床休息）、Ⅰ度口腔黏膜炎（颊黏膜散在溃疡）心理社会评估李女士是家庭主妇，丈夫经营小生意，女儿读高中初次确诊时她曾哭泣“我走了，孩子怎么办？”治疗初期配合度高，但第4周期疗效不佳时出现情绪波动——“是不是没救了？”“花这么多钱值得吗？”丈夫虽陪伴，但对病情认知有限，常问“淋巴结没继续大，为啥还要换方案？”治疗相关风险评估淋巴水肿风险根据国际淋巴学会分期，右上肢属Ⅰ01期（可逆性水肿，抬高可缓解）；感染风险中性粒细胞最低值

1.8×10⁹/L（R-ICE02后），口腔黏膜破损；化疗药物毒性多柔比星（心脏毒性）、异环磷酰胺03（出血性膀胱炎）、依托泊苷（骨髓抑制）护理诊断护理诊断基于评估，梳理出5项核心护理诊断在右侧编辑区输入内容

1.体液过多（右上肢淋巴水肿）与腋窝淋巴结肿大压迫、淋巴回流受阻有关依据右上肢周径较对侧增粗2cm，患者主诉“手臂发沉，穿衣服费劲”焦虑与疾病反复、治疗方案调整、经济压力有关依据患者频繁询问“生存期”“费用”，睡眠质量下降（每晚醒2-3次），家属对治疗调整存在疑惑有感染的危险与化疗后骨髓抑制、口腔黏膜损伤有关依据中性粒细胞

1.8×10⁹/L（正常≥

2.0），颊黏膜可01见2处

0.5c m溃疡在右侧编辑区输入内容

4.知识缺乏（特定的）缺乏淋巴瘤疗效评估、淋巴水肿02防护及化疗副作用应对知识依据患者问“淋巴结没长大为啥还要活检？”“手臂肿了能按摩吗？”潜在并发症出血性膀胱炎与异环磷酰胺使用有关依据R-ICE方案中异环磷酰胺剂量

1.5g/m²，需常规使用美司钠解毒护理目标与措施护理目标与措施目标12周内右上肢肿胀减轻（周径差≤1cm），患者掌握淋巴水肿自我管理方法措施物理干预指导患者每日抬高右上肢（高于心脏水平）3次，每次30分钟；使用弹性袖套（压力20-30mmHg），避免过紧；配合低频率按摩（从近端向远端轻推），由责任护士示范后患者家属参与行为指导禁止右上肢测血压、抽血、提重物（＞5kg）；避免高温（如泡热水澡、长时间日晒）；穿着宽松衣物，避免袖口过紧动态监测每日晨起测量双上肢肘上10cm、腕上10cm周径并记录，对比差值变化目标21周内患者焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），家属能参与治疗决策讨论措施护理目标与措施认知干预用“治疗地图”形式向患者及家属解释“淋巴瘤像一棵‘动态生长的树’，初期治疗可能抑制‘枝叶’，但如果‘根’（耐药细胞）没清除，就需要换‘除草剂’（调整方案）二次活检就是为了看清‘根’的变化”情感支持安排同病种康复患者分享经历（“我当时也换了方案，现在5年了，还能跳广场舞”）；鼓励患者记录“情绪日记”，护士每日下班前花5分钟倾听她的担忧经济支持协助申请慈善赠药（利妥昔单抗部分报销），联系医院社工评估家庭经济状况，提供社区援助信息目标3住院期间不发生Ⅲ度及以上感染（体温＜38℃，口腔黏膜愈合）措施护理目标与措施骨髓抑制护理监测血常规（隔日1次），中性粒细胞＜

1.0×10⁹/L时执行保护性隔离（单间、限制探视）；指导进食高温消毒的软食（如蒸蛋、粥），避免生鱼片、凉拌菜口腔护理用

0.9%氯化钠+地塞米松+庆大霉素含漱液（每日4次），溃疡处涂抹重组人表皮生长因子凝胶；避免辛辣、过烫食物，用软毛牙刷刷牙环境管理病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液擦拭，保持湿度50%-60%（防黏膜干燥）目标4患者及家属3天内掌握疗效评估意义、淋巴水肿防护及化疗副作用识别方法措施护理目标与措施分层教育对患者（初中文化）用“三问法”“您知道为什么要做PET-CT吗？”“手臂肿了不能做什么？”“如果小便发红该怎么办？”；对家属（高中文化）发放《淋巴瘤治疗手册》，重点标注“疗效评估时间点”“异环磷酰胺注意事项”情景模拟用玩偶演示淋巴水肿按摩手法，让家属实操；用图片对比说明不同Deauville评分的含义（“3分像‘阴转多云’，4分像‘多云转晴失败’”）目标5住院期间不发生出血性膀胱炎（尿常规无红细胞，患者无尿痛、血尿）措施水化利尿异环磷酰胺输注前、中、后各静脉补液500ml（总量≥3000ml/d），鼓励患者每小时饮水100ml（每日≥2000ml）护理目标与措施美司钠解毒按异环磷酰胺剂量的60%分3次静推（用药后0h、4h、8h），告知患者“美司钠是保护膀胱的‘小卫士’，必须按时用”症状观察每2小时询问患者“小便时疼不疼？”“尿液颜色像茶水还是清水？”，留取晨尿常规检测并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤治疗中，并发症往往是“明枪易躲，暗箭难防”——既要警惕已知的化疗副作用，也要捕捉疾病进展或治疗调整带来的新问题淋巴水肿进展李女士在第5次放疗后（总剂量16Gy）主诉“手臂更肿了”，查体周径差增至

2.5cm这是放疗导致局部组织纤维化、淋巴管网进一步破坏的常见反应我们立即调整措施暂停弹性袖套（避免加重压迫），改为气压治疗（低压力循环泵，每日2次，每次30分钟）；指导患者做“淋巴引流操”（包括肩部绕环、手腕背伸等简单动作）；请康复科会诊，制定个性化运动计划（避免剧烈上肢运动，增加散步、瑜伽等全身活动）1周后肿胀未再加重，患者信心恢复化疗后骨髓抑制加重R-ICE第2周期后，李女士白细胞降至

0.8×10⁹/L（Ⅲ度），中性粒细胞

0.3×10⁹/L（Ⅳ度），伴寒战、体温

38.9℃我们启动“紧急感染防控流程”30分钟内完成血培养+药敏、胸片检查；遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射；经验性使用头孢哌酮舒巴坦抗感染；病房内放置空气净化器，限制家属探视（仅留1名固定陪护）；患者佩戴医用外科口罩，进食前用氯己定漱口液含漱48小时后体温降至

37.5℃，7天后白细胞回升至

2.1×10⁹/L，顺利度过感染关心理应激“二次高峰”治疗进入第6个月时，李女士因经济压力（累计自付费用8万元）出现拒绝治疗倾向“别治了，钱留给孩子读书”我们联合主管医生、社工召开“家庭会议”医生用数据说明“当前方案有效率60%，完成8周期有希望达到完全缓解”；社工展示“大病医疗救助”申请进度（预计报销30%）；女儿哭着说“妈妈，我不要钱，我要你活着”会议后，李女士含泪点头“我再试试”此后，我们每周与家属沟通费用进展，让患者“心里有底”健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需供给”——患者在不同治疗阶段关注的重点不同，护理人员需“见缝插针”地传递关键信息院外自我监测症状监测教会患者触诊淋巴结（用指腹轻压，从锁骨上→腋窝→腹股沟顺序），记录“有无新肿块、原有肿块大小变化”；监测体温（每日晨起、午后各1次），≥

37.5℃时及时就诊淋巴水肿防护发放“手臂防护卡”（正面禁止行为——测血压、提重物、戴紧手镯；背面推荐行为——抬高手臂、做引流操、穿宽松衣）治疗配合要点用药指导强调“利妥昔单抗需缓慢滴注（首次30分钟内10滴/分），出现寒战、皮疹立即按铃”；口服泼尼松需“早餐后顿服，不可自行增减量”复诊计划明确“每2周期复查血常规、肝肾功能；每4周期复查PET-CT；治疗结束后2年内每3个月随访1次”生活方式指导饮食推荐“三高一低”（高蛋白、高维生素、高铁、低脂肪），如鱼肉、鸡蛋、菠菜、猕猴桃；避免腌制食品（亚硝酸盐增加复发风险）运动鼓励每日步行30分钟（以微汗为度），避免右上肢剧烈运动（如打羽毛球）；指导“腹式呼吸”缓解焦虑（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，每日3次）总结总结010203回顾李女士的治疗护理历程，这个案例中，二次活检揭示的医学是“有时去治愈，常常去我最深的体会是淋巴瘤的病理变化（Ki-67升高、CD20帮助，总是去安慰”的艺术“动态疗效评估”不仅是医生减弱）是治疗调整的关键，而当我们将“疗效评估”从“指的“病理课”，更是护理团队护理的价值在于通过精准评标数字”延伸到“患者感受”，的“观察课”——从淋巴结大估提前发现淋巴水肿、通过心将“病理调整”与“护理干预”小的细微变化到患者一句“今理干预稳定治疗信心、通过并紧密串联，或许就能在淋巴瘤天手臂没那么沉了”，从血常发症预防保障方案实施正如治疗的“不确定”中，为患者规的数值波动到家属一个欲言李女士出院时说的“我一开点亮更多“确定”的希望又止的眼神，都是我们调整护始怕换方案，是你们一次次解理策略的“信号灯”释、一次次帮忙，让我敢接着治”总结（注文中患者信息已做匿名处理，具体治疗方案需结合临床实际）谢谢。