医学淋巴瘤腋窝淋巴结肿大治疗病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤腋窝淋巴结肿大治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言在血液肿瘤科工作十余年，我常被淋巴瘤患者的故事触动这类起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，临床表现复杂多样，而淋巴结肿大往往是最直观的“信号”——尤其是腋窝淋巴结肿大，因其位置隐蔽，早期易被忽视，却可能是淋巴瘤的“突破口”记得去年接诊的一位患者，因“右侧腋窝肿块2月余”入院，最终确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）从她入院时攥着彩超报告的手微微发抖，到出院时能笑着说“我能配合治疗”，这段护理历程让我深刻意识到淋巴瘤患者的治疗不仅是病理科、血液科的“战场”，更是护理团队用专业与温度构建的“生命线”今天，我将以这个真实案例为切入点，结合临床实践，从病例介绍到护理全流程，为大家呈现淋巴瘤腋窝淋巴结肿大患者的护理要点希望通过这堂教学课，能让各位同行更清晰地理解如何通过系统评估、精准干预和人文关怀，帮助患者跨越治疗中的每一道坎病例介绍病例介绍患者王女士，45岁，家庭主妇，2023年5月因“发现右侧腋窝肿块2月余，伴乏力、盗汗1周”入院主诉2个月前洗澡时偶然触及右侧腋窝有一“花生米大小”肿块，无疼痛，未予重视；近1周肿块明显增大（“鸡蛋大小”），并出现夜间盗汗（需更换睡衣）、间断低热（

37.5~

38.0℃）及全身乏力，遂就诊于我院入院查体T

37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；右侧腋窝可触及4枚肿大淋巴结，最大约

3.5cm×

2.8cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；左侧腋窝及颈部、腹股沟未触及明显肿大淋巴结；心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及病例介绍辅助检查血常规示白细胞

6.2×10⁹/L，血红蛋白112g/L（轻度贫血），血小板210×10⁹/L；血生化LDH（乳酸脱氢酶）320U/L（升高，提示肿瘤负荷高）；EB病毒抗体、结核菌素试验阴性；腋窝淋巴结超声右侧腋窝多发低回声结节，部分融合，血流信号丰富；PET-CT提示右侧腋窝多发高代谢淋巴结（SUVmax

8.2），余部位未见明显异常高代谢灶；淋巴结活检病理弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型），免疫组化CD20（+）、CD10（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（-），Ki-67（约70%+）；骨髓穿刺未见淋巴瘤细胞浸润诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（ⅠE期，IPI评分1分，低危组）治疗方案R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每21天1周期，共6周期病例介绍王女士入院时情绪紧张，反复询问“这病能治好吗？化疗是不是特别痛苦？”其丈夫全程陪同，但对疾病知识了解有限，主要依赖医护解释护理评估护理评估面对王女士这样的患者，我们的护理团队立即启动了系统的护理评估流程，涵盖生理、心理、社会支持三大维度，为后续护理诊断和干预提供依据生理评估010203局部症状重点评估腋窝淋全身症状（B症状）患者治疗相关评估患者即将接受R-CHOP方案化疗，需评巴结肿大的动态变化触诊存在发热（

37.8℃）、盗汗估其对化疗药物的耐受性发现右侧腋窝淋巴结质硬、（夜间需更换2次睡衣）、多柔比星可能导致心脏毒性固定，与周围组织粘连，提乏力（自述“爬2层楼就喘（需关注心电图、射血分示肿瘤侵袭性较强；无压痛气”），符合淋巴瘤B症状数），长春新碱可能引起周但体积增长快，需警惕压迫（发热、盗汗、6个月内体围神经病变（如手足麻木），周围神经或血管（如臂丛神重下降＞10%），提示肿瘤环磷酰胺可能导致出血性膀经）导致的潜在疼痛风险处于活动期，需密切监测体胱炎（需水化、碱化尿液）温及营养状态心理评估王女士初诊恶性肿瘤，表现出明显的焦虑睡眠浅（每晚醒3~4次）、食欲下降（每日进食量约平时1/2）、反复追问治疗细节（如“掉头发吗？”“化疗后能正常做家务吗？”）其焦虑源主要来自对疾病预后的未知、对化疗副作用的恐惧，以及对家庭（女儿即将高考）的担忧社会支持评估家庭支持系统较完善丈夫职业为出租车司机，时间相对自由，能全程陪伴；女儿知情后主动提出“妈妈治病最重要，我会自己复习”，给予情感支持但经济压力存在——患者无医保，化疗费用（单周期约2万元）需自费，可能影响治疗依从性小结王女士的核心问题是“淋巴瘤腋窝淋巴结肿大伴随B症状”，护理需围绕控制症状、缓解焦虑、预防并发症展开，同时关注家庭支持与经济压力护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断0体温过高（与肿瘤性发热及可能的感染有关）依据为患者体温

37.8℃，伴盗汗，LDH升高提示肿瘤代谢活跃50疼痛（潜在与淋巴结肿大压迫神经或化疗药物刺激有关）依据为淋巴结40质硬、固定，可能侵犯周围组织；多柔比星、长春新碱等药物可能引发静脉炎或神经痛30营养失调（低于机体需要量）依据为食欲下降、进食量减少，血红蛋白112g/L（轻度贫血），乏力明显201焦虑（与疾病诊断、治疗副作用及家庭责任担忧有关）依据为睡眠障碍、反复询问病情、情绪紧张护理诊断知识缺乏（缺乏淋巴瘤及化疗相关知识）依据为患者及家属对疾病进程、治疗方案、副作用管理了解不足这些诊断环环相扣——焦虑可能加重食欲下降，营养不足会影响化疗耐受性，而体温异常和潜在疼痛又会进一步加剧心理负担因此，护理干预需“多线作战”，兼顾生理与心理护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期控制症状、中期提升耐受性、长期促进康复”的分层目标，并细化为具体护理措施体温过高目标3日内体温降至

37.3℃以下，盗汗次数减少（夜间更01换睡衣≤1次）02措施每4小时监测体温，记录热型（王女士为午后低热，符合肿03瘤性发热特点）；物理降温为主（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精04擦浴（可能刺激皮肤）；遵医嘱使用非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），观察用药后051小时体温变化；06盗汗时及时更换干燥衣物，保持皮肤清洁，避免受凉；解释发热原因（肿瘤细胞代谢旺盛致内源性致热原释放），07减轻患者对“感染”的过度担忧潜在疼痛目标住院期间无明显疼痛（NRS评分≤3分），若出现疼痛能及时干预措施每日评估疼痛部位、性质、程度（采用数字评分法NRS）；化疗时选择PICC置管（避免多柔比星外渗导致静脉炎），输注前后用生理盐水冲管；若出现手足麻木（长春新碱神经毒性），指导患者避免接触冷物（如冰水杯），穿软底鞋防跌倒；淋巴结肿大处避免按压，指导患者取舒适体位（如右侧卧位减少腋窝受压）；提前告知“可能出现的轻微疼痛”，避免因未知加重心理负担营养失调目标1周内进食量恢复至平时2/3，2周内血红蛋白升至120g/L以上措施与营养科协作制定饮食方案高热量（每日2500kcal）、高蛋白（

1.5g/kg体重）、易消化（如鱼肉、蛋羹、豆腐），避免辛辣刺激；鼓励少量多餐（每日5~6餐），餐后漱口改善食欲；监测体重（王女士入院时52kg，目标每周增加

0.5kg）、血清白蛋白（入院时35g/L，目标≥38g/L）；若食欲持续不佳，遵医嘱使用甲地孕酮（促进食欲），并补充铁剂（因轻度贫血）焦虑目标3日内焦虑情绪缓解（SAS评分从58分降至50分以下），能主动参与治疗决策措施建立信任关系每日晨间护理时花5分钟倾听患者主诉（如“昨晚睡好了吗？”“今天想吃点什么？”）；疾病教育用图文手册讲解淋巴瘤分型（DLBCL可治愈）、治疗方案（R-CHOP有效率约60%~70%）及成功案例（同病房类似患者已完成4周期化疗，淋巴结明显缩小）；情绪疏导指导正念呼吸（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒），每日2次；鼓励家属参与陪护（丈夫学习按摩缓解患者肩颈紧张）；焦虑家庭支持与女儿沟通，建议其每周视频1次报平安（“妈妈最担心你学习”），减轻患者心理负担知识缺乏目标1周内患者及家属能复述化疗注意事项、副作用识别方法措施分阶段教育入院第1天讲“淋巴瘤基本知识”，第2天讲“化疗流程及常见副作用”，第3天讲“PICC维护要点”；重点内容用“提问-反馈”强化如问“化疗后如果发烧超过

38.5℃该怎么办？”，待回答后补充“立即联系医生，不要自行吃退烧药”；发放“化疗日记”指导记录体温、饮食、大便、不适症状，便于医护动态评估；联合主管医生进行“医护共同查房”由医生解释病理报告，护士补充护理配合要点，避免信息矛盾知识缺乏这些措施实施后，王女士的状态肉眼可见地好转3天后体温降至

37.2℃，开始主动询问“下周期化疗什么时候做？”；1周时能吃下半碗鸡汤面，夜间盗汗减少至1次；SAS评分降至45分（正常≤50分），她笑着说“原来化疗没我想的那么可怕，我准备好战斗了！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤治疗中，并发症是“隐形的敌人”，早发现、早处理能显著改善预后结合王女士的治疗方案，我们重点关注以下并发症感染风险点化疗后骨髓抑制（白细胞减少）、免疫功能下降（利妥昔单抗可能抑制B细胞）观察监测血常规（尤其中性粒细胞计数，＜

1.0×10⁹/L为粒细胞减少），每日询问“有没有喉咙痛、咳嗽、尿频？”，观察口腔黏膜（有无溃疡、白斑）、肛周（有无红肿）护理病室每日紫外线消毒2次，限制探视（避免感冒人员接触）；指导手卫生（七步洗手法，接触食物前必洗），餐具专用并煮沸消毒；粒细胞减少时遵医嘱使用升白针（重组人粒细胞集落刺激因子），必要时入住层流床；王女士第2周期化疗后白细胞降至

1.2×10⁹/L，我们立即启动保护性隔离，她开玩笑说“我成‘大熊猫’了，大家都戴口罩看我”心脏毒性（多柔比星相关）风险点多柔比星累积剂量＞450mg/m²时易发生心肌损伤观察每次化疗前查心电图、心脏彩超（射血分数EF值），询问“有没有胸闷、心悸、气促？”护理控制输液速度（多柔比星需缓慢静滴，＞30分钟）；记录24小时尿量（＜400ml提示心功能异常）；王女士前3周期化疗后EF值均＞55%（正常≥50%），未出现明显心脏不适周围神经病变（长春新碱相关）风险点长春新碱易损伤周围神经，表现为手足麻木、刺痛、便秘（自主神经受累）观察每周评估四肢感觉（用棉签轻触手背/脚背，问“两边感觉一样吗？”），询问大便频率（＞3天未排便需警惕）护理指导患者用温水洗手洗脚（避免冷水刺激），穿宽松棉袜；便秘时予缓泻剂（如乳果糖），鼓励多吃燕麦、火龙果；王女士第4周期出现轻度手足麻木（NCI-CTCAE1级），经维生素B

1、B12营养神经治疗后缓解PICC相关并发症（导管感染、堵塞）风险点PICC置管后需长期维护观察每日查看穿刺点（有无红肿、渗液），触摸导管走行区（有无条索状硬结），测量双臂臂围（差＞2cm提示血栓）护理每周2次换药（使用透明敷贴，便于观察），输液后用10ml生理盐水脉冲式冲管；指导避免置管侧手臂提重物（＞5kg）、测血压；王女士住院期间PICC维护良好，未发生堵管或感染健康教育健康教育出院前是健康教育的关键期，我们需要帮患者把“医院护理”延伸到“家庭护理”，避免“出院即脱管”针对王女士的情况，我们从以下几方面展开疾病知识讲解淋巴瘤的特点“虽然是恶性肿瘤，但DLBCL对01化疗敏感，规范治疗有治愈可能”；强调定期复查的重要性“每2周期化疗后做CT评估02疗效，6周期结束后做PET-CT确认完全缓解”；提醒“B症状”复发信号“如果再次出现持续发热、03大量盗汗或体重下降＞5%，要及时就诊”治疗配合PICC维护“每周到附近医院换药，避免沾水，若敷贴松了、导管出血，立即联系我们”；化疗副作用管理“下次化疗前3天开始多喝水（每日2000ml），预防环磷酰胺引起的膀胱炎；如果呕吐，吃点苏打饼干，严重时来医院打止吐针”自我监测教会触诊淋巴结“每月自查腋窝、颈部、腹股沟，用指腹1轻摸，发现新肿块或原肿块变监测体温“每天早晚测体温，大，及时记录并就诊”；超过

37.5℃连续2天，要查血常规”；观察大便“长春新23碱可能引起便秘，每天吃根香蕉，实在拉不出来就用开塞露”生活方式饮食“多吃瘦肉、鸡蛋、牛奶，少吃腌菜、烧烤；化疗期间别吃生冷（如刺身），水果用开水烫一下再吃”；运动“每天散步30分钟，避免剧烈运动（如跳广场舞），累了就歇会儿”；心理“和女儿多聊聊，别总想着‘拖累家人’，你积极治疗就是对她最好的支持”出院时，王女士把健康教育手册翻得卷了边，说“我都记在手机备忘录里了，有不懂的就打电话问你们”她丈夫补充“我们买了个体温枪，每天给她测两次”看到他们眼里有了希望，我知道健康教育真正“入脑入心”了总结总结回顾王女士的护理历程，从入院时的焦虑迷茫到出院时的从容自信，我们深刻体会到淋巴瘤腋窝淋巴结肿大患者的护理，是“病理-生理-心理”的全方位照护首先，精准评估是基础通过系统收集局部症状、全身反应、心理状态等信息，才能“有的放矢”制定护理方案；其次，多学科协作是关键与医生、营养师、心理师的联动，让护理措施更科学、更全面；最后，人文关怀是核心一句“我理解你的害怕”、一次握住患者的手、一场家属的心理辅导，都能成为患者对抗疾病的“能量棒”当然，这例患者也给我们带来思考如何让经济压力大的患者更顺畅地完成治疗？后续我们计划联合医院慈善基金，为无医保患者申请部分费用减免正如王女士出院时说的“你们不仅治我的病，更治我的心”这或许就是护理工作最珍贵的意义——在病理报告的数字之外，在化疗药物的副作用之外，让患者感受到“被看见、被重视、被支持”总结最后，我想用一段话与各位同行共勉淋巴瘤患者的治疗之路或许漫长，但护理人员的每一次评估、每一句解释、每一次陪伴，都是他们脚下的灯愿我们继续以专业为舟、以温度为帆，护送更多患者抵达康复的彼岸谢谢。