医学淋巴瘤腹腔淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤腹腔淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤科护士，我常被患者的一句“护士，我这病到底有没有好转？”问得心头一紧淋巴瘤是血液系统常见恶性肿瘤，其中腹腔淋巴结肿大是结外受累的典型表现之一，约30%的非霍奇金淋巴瘤患者初诊时即合并腹腔淋巴结侵犯（数据来源《中国淋巴瘤诊疗指南2022》）这类患者常因腹痛、腹胀、食欲下降就诊，病情隐匿且进展快，治疗后如何评估疗效、判断淋巴结退缩情况，不仅是医生关注的重点，更是护理工作中观察病情变化、指导患者康复的关键去年我参与护理的一位弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者，以“反复右下腹痛3月，加重伴消瘦”入院，腹腔CT提示腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结（最大径约6cm）经过6周期R-CHOP方案化疗联合靶向治疗后，PET-CT显示淋巴结完全代谢缓解（SUVmax从

18.6降至

1.2）前言这个案例让我深刻体会到护理人员在疗效评估中并非旁观者——我们通过症状观察、体征记录、心理支持，能为医生提供动态的“患者视角”数据；通过并发症预防、营养干预，能直接影响治疗耐受性和疗效；更重要的是，我们能用专业和温度，帮助患者在漫长的治疗中“看见希望”病例介绍病例介绍患者张某某，男，52岁，建筑工人，2022年9月入院主诉“右下腹痛3个月，近1周加重，伴食欲差、体重下降8斤”既往体健，无肿瘤家族史，否认结核、肝炎病史入院时查体体温

36.8℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg，体重58kg（身高172cm，BMI

18.5，提示低体重）；腹部平坦，右下腹肌稍紧张，深压痛（+），无反跳痛，未及明显包块，肠鸣音4次/分辅助检查血常规示血红蛋白112g/L（正常130-175），淋巴细胞比例18%（正常20-40）；LDH（乳酸脱氢酶）450U/L（正常120-250），提示肿瘤负荷高；腹部增强CT腹膜后（腹主动脉旁）及肠系膜区多发肿大淋巴结，最大约

6.2cm×

4.8cm，边界不清，强化不均匀；超声引导下腹腔淋巴结穿刺活检CD20（+）、Ki-67（80%+），符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）；PET-CT提示上述淋巴结SUVmax（最大标准摄取值）

18.6，提示高代谢活性病例介绍治疗方案确诊后予R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗，每21天1周期，共6周期治疗期间监测血常规、肝肾功能、LDH，每2周期复查腹部CT及PET-CT评估疗效治疗过程第1周期化疗后，患者诉腹痛减轻（NRS疼痛评分从5分降至3分），食欲稍改善；第3周期后，腹部CT提示淋巴结最大径缩小至

3.1cm，LDH降至280U/L；第6周期结束时，PET-CT显示原肿大淋巴结无异常代谢（SUVmax

1.2），达到完全缓解（CR）护理评估护理评估接触张师傅的第一天，他蜷在病床上揉着肚子说“护士，这疼倒不是最难受的，就是吃不下饭，看见油星子就恶心，我闺女说我瘦得脱相了……”这句话成了我评估的起点身体状况评估010203症状评估以腹痛为核心，营养状况入院前3月体重下治疗相关反应化疗后第3天采用数字评分法（NRS）动降8斤（占原体重11%），血出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞态记录入院时静息痛3分，清前白蛋白180mg/L（正常

3.2×10⁹/L），第5天出现恶活动后5分；化疗前因肿瘤压200-400），转铁蛋白心（WHO分级Ⅰ级），无呕迫，排便后腹痛加重（考虑

1.8g/L（正常

2.0-

4.0），提吐；多柔比星引起的脱发从肠系膜淋巴结肿大影响肠道示中度营养不良；饮食记录第2周期开始显现，张师傅起蠕动）；化疗后第5天，腹痛显示每日摄入约800kcal（目初抵触戴帽子，说“像个病评分降至2分（静息）、3分标1800-2000kcal），以粥、人”（活动），提示肿瘤负荷减面条为主，几乎无肉类轻心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，女儿刚上大学，妻子在超市打工，经济压力大入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），反复问“这病得花多少钱？能治好吗？”妻子常躲在病房外抹眼泪，他却反过来安慰“没事，我扛得住”疗效相关观察护理评估中最关键的是“动态捕捉疗效信号”比如化疗后第10天，张师傅主动说“今天能吃半碗红烧肉了”——这比CT报告更早提示营养改善；他开始在走廊散步（从50米到200米），说明腹痛缓解、体力恢复；还有一次他指着肚子说“这儿摸起来没那么硬了”，后来CT证实淋巴结确实缩小这些“患者视角”的反馈，能为医生提供早期疗效线索护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛（右下腹痛）与腹腔肿大淋巴结压迫周围组织及化疗后组织水肿有关依据NRS评分≥3分，患者主诉“活动后疼得直不起腰”，查体右下腹压痛（+）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗恶心及食欲下降有关依据体重下降11%，前白蛋白降低，每日摄入不足目标量50%焦虑与疾病预后不确定、经济负担及角色功能改变有关依据GAD-7评分12分，患者反复询问治疗费用及生存期有感染的危险与化疗后骨髓抑制（白细胞降低）及营养不良有关依据化疗后白细胞

3.2×10⁹/L，血清前白蛋白降低影响免疫力知识缺乏（特定的）缺乏淋巴瘤治疗、疗效评估及自我监测的相关知识患者入院时问“淋巴结缩小到多少算有效？”“PET-CT辐射大吗？”护理目标与措施护理目标与措施

（一）目标1患者住院期间腹痛评分≤2分（静息），活动后≤3分措施

①疼痛动态评估每日早、中、晚各评估1次，记录疼痛部位、性质（钝痛/锐痛）、诱发因素（如排便、体位改变）；

②非药物干预指导患者取右侧屈膝卧位减轻肠系膜牵拉，腹部热敷（40℃，每次15分钟）缓解肌肉紧张；

③药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid，观察用药后30分钟疼痛评分变化（平均下降1-2分）

（二）目标2患者住院期间每日能量摄入达1500-1800kcal，出院前体重增加2kg措施

①饮食干预与营养科联合制定“少量多餐+高生物价蛋白”方案（如早餐蒸蛋+小米粥，加餐酸奶+饼干，午餐鱼肉粥+蔬菜泥）；

②改善食欲化疗前30分钟予阿瑞匹坦止吐，餐后含服陈皮糖刺激唾液分泌；

③监测体重每日晨起空腹称重（穿相同衣物），记录变化（第2周期后体重开始回升，出院时60kg）护理目标与措施

（三）目标3患者焦虑评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达治疗感受措施

①建立信任每次查房时先问“今天感觉怎么样？”而非直接做护理操作；

②经济支持联系医院慈善基金，协助申请“淋巴瘤靶向药援助项目”（节省约6万元）；

③家属教育单独与张师傅妻子沟通，教她“倾听比安慰更重要”，鼓励她陪丈夫看新闻、聊女儿的学习，转移注意力；

④疗效可视化将每周期CT报告的淋巴结大小变化做成表格贴在床头，第3周期时张师傅指着表格说“从6cm到3cm，这钱没白花！”

（四）目标4患者化疗期间不发生Ⅲ度及以上感染（体温＜

38.5℃，无咳嗽、腹泻等护理目标与措施症状）措施

①骨髓抑制期护理白细胞＜3×10⁹/L时，限制探视，病房每日紫外线消毒2次；

②口腔/肛周护理用复方氯己定含漱液每日4次，便后温水清洗肛周（预防肠道感染）；

③感染监测每日测体温4次，第3周期化疗后第7天白细胞

2.1×10⁹/L，及时予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF），3天后白细胞回升至

4.5×10⁹/L

（五）目标5患者出院前能复述“疗效评估的关键指标”及“异常症状识别方法”措施

①图文教育用漫画形式解释“淋巴结大小（CT）、代谢活性（PET-CT）、LDH值”的意义；

②情景模拟问“如果回家后又出现剧烈腹痛，你会怎么做？”引导回答“及时联系医生，不要自己吃止痛药”；

③发放“自我监测手册”，重点标注“体重下降＞2斤/周”“发热＞38℃”“大便带血”需立即就诊并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤腹腔淋巴结肿大患者因肿瘤压迫、化疗副作用，易发生以下并发症，护理中需重点关注肿瘤溶解综合征（TLS）多见于高肿瘤负荷患者（如本例LDH显著升高）化疗后48-72小时是高危期观察要点监测尿量（＜1500ml/日需警惕）、血钾（＞

5.0mmol/L）、血磷（＞

1.5mmol/L），观察有无恶心、肌肉震颤（高钾表现）护理措施化疗前3天开始水化（每日输液量3000ml），口服别嘌醇

0.1g tid；记录24小时尿量（本例尿量维持在2000-2500ml，未发生TLS）肠道梗阻护理措施指导患者顺时针按摩观察要点每日听诊肠鸣音（正肿大淋巴结压迫肠管可致不全性腹部（每次10分钟），鼓励早期常4-5次/分，亢进或减弱均需警肠梗阻，表现为腹痛加重、腹胀、下床活动（术后患者也适用！），惕），记录排便次数（本例入院停止排气排便必要时予乳果糖10ml bid软化时2天/次，化疗后1天/次）大便（本例未发生梗阻）化疗药物外渗多柔比星是发泡性药物，外渗可致组织坏死观察要点输液时密切观察穿刺部位（本例使用PICC导管，降低外渗风险），询问患者“注射部位有没有烧灼感？”护理措施外渗后立即停止输液，回抽2-3ml血液，予50%硫酸镁湿敷（24小时内冷敷，24小时后热敷），本例未发生外渗健康教育健康教育出院前一天，张师傅一边收拾行李一边说“护士，我现在最担心的是回家后复发，该怎么注意？”这句话提醒我，健康教育不能停留在“吃药、复查”，要帮患者建立“长期管理”的意识疾病与疗效相关知识“您的淋巴瘤类型是弥漫大B，对化疗敏感，但一定要完成足疗程（6周期）疗效评估主要看三点一是症状（不腹痛、能吃饭），二是检查（CT淋巴结缩小，PET-CT没活性），三是血液指标（LDH正常）”自我监测与随访“回家后每周称2次体重，要是1周掉2斤以上，或者又出现肚子持续疼、发烧超过38℃，必须马上来医院3个月后复查PET-CT，这是看有没有残留病灶的关键检查，别嫌麻烦”生活方式指导“饮食上别大补，每天吃够1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉（鱼、鸡更好消化），多吃新鲜蔬菜（煮软一点）别喝酒，别熬夜（晚上10点前睡）可以散步，但别扛重物（避免腹腔压力增大）”心理调适“您闺女说等您回家给您做红烧肉，这是多好的盼头！要是心里憋得慌，就给我打电话（留护士站电话），我们科有心理医生，必要时可以约咨询”总结总结看着张师傅出院时挺直的腰板，我翻出他入院时蜷着身子的照片，恍若隔世这个案例让我明白淋巴瘤腹腔淋巴结肿大的疗效评估，从来不是一张CT或PET-CT的“冰冷结果”，而是患者从“吃不下饭”到“能啃排骨”的生活质量提升，是从“不敢走动”到“每天遛弯”的体能恢复，是从“焦虑失眠”到“和女儿视频笑出声”的心理转变作为护理人员，我们在疗效评估中扮演着“翻译官”——把患者的主观感受转化为可量化的护理数据；“护航者”——通过并发症预防让治疗顺利进行；“心灵锚”——用专业和温度帮患者在不确定性中找到希望未来面对类似病例，我会更注重“早期症状捕捉”（如体重、食欲的细微变化）和“患者参与式评估”（让患者自己记录症状日记），让疗效评估更“有温度”总结最后想对所有同行说当患者问“我这病有没有好转”时，我们不仅要回答“看检查结果”，更要蹲下来，看着他的眼睛说“您今天能自己走到护士站，能吃半碗米饭，这就是最好的好转”这，就是护理的意义谢谢。