医学淋巴瘤腹腔淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤腹腔淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过“淋巴瘤的护理，是一场与疾病‘动态博弈’的过程”淋巴瘤作为起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，其临床表现复杂多样，而腹腔淋巴结肿大因其位置隐蔽、毗邻器官多、症状易与消化系统疾病混淆，常成为治疗中的“难点战场”在临床实践中，我们常遇到这样的困境患者因“腹胀、腹痛”就诊，初诊时可能被误诊为胃肠炎或胰腺炎；即使明确淋巴瘤诊断，腹腔淋巴结的大小、数目及对周围组织的浸润程度，也会直接影响化疗方案的选择与疗效评估；更关键的是，治疗过程中淋巴结的动态变化（如缩小、增大或新发），往往提示着病理类型的潜在调整或耐药性的出现，这需要医护团队“眼观六路，耳听八方”——既要精准捕捉影像与实验室指标的细微变化，又要通过护理观察传递患者的主观感受，为医生调整治疗方案提供“一线情报”前言今天，我将结合2023年经手的一例“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）腹腔淋巴结肿大”患者的全程护理经历，从病例到护理全流程展开分析，希望为同仁们提供一份“有温度、有细节”的实践参考病例介绍病例介绍2023年3月，我在肿瘤内科病房接诊了42岁的张先生初见时，他弓着背坐在轮椅上，妻子扶着他的胳膊，眉头紧蹙“护士，他肚子胀得像鼓，夜里疼得睡不着，吃了胃药也没用……”主诉与现病史张先生主诉“间断性上腹胀痛2月，加重伴纳差1周”追问病史，他2月前无诱因出现餐后上腹胀，偶有隐痛，自认为“胃不好”，自行服用奥美拉唑后稍缓解；1周前症状加剧，腹胀持续不缓解，伴恶心、呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），体重1月内下降5kg既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；职业为货车司机，长期饮食不规律，吸烟10年（10支/日），偶饮酒辅助检查影像学全腹增强CT提示“腹腔干周围、肠系膜区多发肿大淋巴结，最大者约

5.2cm×

4.1cm，部分融合，包绕肠系膜上动脉；肝脾未见明显占位”；PET-CT显示“腹腔肿大淋巴结FDG高代谢（SUVmax

12.3），符合淋巴瘤累及”病理与免疫组化超声引导下腹腔淋巴结穿刺活检，病理回报“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型）”，CD20（+）、Ki-67（约80%）、BCL-2（+）、MYC（+）（双表达）实验室检查血常规示血红蛋白112g/L（轻度贫血），血小板280×10⁹/L（正常）；生化示乳酸脱氢酶（LDH）450U/L（正常参考值120-250U/L，提示肿瘤负荷高）；β2微球蛋白

3.8mg/L（正常＜

2.5mg/L）初始治疗与疗效初始治疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每21天1周期第1周期化疗后，张先生腹胀稍缓解，但仍感乏力；第2周期前复查CT，腹腔最大淋巴结缩小至

3.8cm×

2.9cm（缩小约30%），LDH降至320U/L，评估为部分缓解（PR）然而第3周期化疗后，患者主诉“近3天腹胀又加重”，复查CT提示淋巴结增大至

4.5cm×

3.2cm（较前增大18%），LDH回升至400U/L，提示肿瘤进展（PD）此时，医疗团队高度警惕是原发耐药？还是病理类型转化？随即行二次淋巴结活检（经皮穿刺联合腹腔镜），病理提示“原DLBCL基础上出现浆母细胞分化，部分区域可见MYC基因重排”，提示病理类型调整，治疗方案升级为R-DA-EPOCH（利妥昔单抗+剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星），并联合PD-1抑制剂护理评估护理评估面对张先生治疗过程中的“疗效波动”，护理评估需从“静态记录”转向“动态追踪”，既要关注生理指标的变化，更要捕捉患者主观感受的细微差异生理评估症状评估采用数字评分法（NRS）评估腹痛，张先生初始NRS为6分（“持续胀痛，影响睡眠”）；腹胀程度通过腹围测量（平脐周腹围初始98cm，治疗后曾降至92cm，进展期回升至95cm）、叩诊鼓音区范围（初始占全腹2/3，缓解期1/2，进展期3/5）及排便情况（初始3天/次，质干；缓解期1-2天/次，软便；进展期2天/次，伴肛门排气减少）综合判断营养状况体重指数（BMI）初始

21.5（正常），但因纳差（每日进食量约平时1/3），血清前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良；握力测试（非优势手）25kg（正常男性≥30kg），提示肌肉量下降治疗相关反应R-CHOP方案期间，患者出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.2×10⁹/L）、脱发（Ⅱ度）、恶心（WHO分级Ⅰ级）；升级为R-DA-EPOCH后，新增口腔黏膜炎（Ⅰ度，舌缘散在溃疡）、腹泻（2-3次/日，稀便）心理评估张先生作为家庭经济支柱（妻子无固定工作，儿子在读高中），确诊初期表现为“否认-愤怒”情绪“我不就是胃不好吗？怎么成癌症了？”治疗初期缓解时，他曾乐观表示“能开车就好了”；但进展期出现明显焦虑，夜间入睡困难（每日睡眠＜5小时），反复询问“是不是治不好了？”“孩子学费怎么办？”，甚至拒绝配合第三次活检（经家属和医护反复沟通后同意）社会支持评估家属支持良好妻子全程陪护，学习记“症状日记”（记录腹痛时间、饮食种类、排便情况）；儿子每周视频鼓励，但经济压力大（前两周期化疗自费部分约3万元，升级方案后预计每月增加2万元）社区资源方面，患者参加了医院“淋巴瘤患者互助小组”，但因治疗期间行动不便，参与度较低护理诊断护理诊断营养失调低于机体需要潜在并发症肠梗阻与量与肿瘤消耗、化疗所腹腔淋巴结肿大压迫肠管致纳差及消化吸收功能减或化疗后肠功能紊乱有关基于评估结果，结合弱有关依据为体重下降、依据为腹胀加重、肛门排NANDA护理诊断标准，前白蛋白降低、进食量减气减少、既往排便习惯改梳理出以下核心问题少变010305020406急性疼痛（腹痛）与腹焦虑与疾病进展、治疗知识缺乏（特定的）缺乏淋巴瘤治疗疗效评估及腔淋巴结肿大压迫周围组费用及家庭责任压力有关病理调整相关知识依据织及化疗药物刺激有关依据为睡眠障碍、反复询为患者对“为什么需要二依据为患者主诉NRS6分，问预后、拒绝配合检查的次活检”“病理类型变化伴痛苦面容、蜷曲体位行为意味着什么”存在认知盲区护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“缓解症状、促进疗效、改善生活质量”三大核心，措施则需“个体化+动态调整”急性疼痛管理目标24小时内腹痛NRS降至4分以下，1周内稳定在3分以下措施评估细化每日3次（晨起、餐后2小时、睡前）动态评估腹痛部位（初始为中上腹，进展期扩散至脐周）、性质（胀痛→刺痛）、与饮食/体位的关系（餐后加重，蜷曲位稍缓解）药物干预遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（

0.3g bid），疼痛加剧时临时使用曲马多（50mg po）；观察用药后30分钟、1小时疼痛评分变化（首次使用布洛芬后2小时，NRS由6分降至4分）非药物干预指导患者“腹部热敷+深呼吸放松”（用45℃热水袋包裹毛巾敷于腹部，每次15分钟，配合鼻吸口呼，频率6-8次/分）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲）转移注意力营养支持目标2周内前白蛋白升至200mg/L以上，每日进食量恢复至平时2/3措施饮食指导制定“少量多餐+高营养密度”方案（每日6餐，包括粥、蛋羹、鱼肉泥、营养补充剂）；避免产气食物（如豆类、碳酸饮料），减少腹胀；针对化疗后味觉改变（患者主诉“吃什么都苦”），推荐酸味食物（如猕猴桃、酸奶）刺激食欲肠内营养补充经口摄入不足时（＜50%目标量），加用整蛋白型肠内营养剂（瑞代）200ml tid，鼻饲管滴注（患者拒绝鼻饲，改为口服，指导“小口慢咽，避免呛咳”）监测与调整每周测体重（晨起空腹）、腹围，每3天复查前白蛋白（第10天升至180mg/L，第14天210mg/L）焦虑干预目标1周内睡眠改善（每日睡眠≥6小时），主动表达治疗信心措施认知行为干预用“病理图谱+通俗语言”解释“为什么需要二次活检”（“就像庄稼长虫了，原来的农药不管用，得看看是不是虫子变了，才能换更有效的药”）；分享同类患者成功案例（“去年有位大叔和您情况类似，调整方案后淋巴结缩小了80%”）家庭支持强化组织“家属教育会”，指导妻子“多倾听，少说教”（如患者抱怨“活着累”时，妻子可回应“我知道你很难受，我们一起扛”而非“别瞎说”）；协调医院社工部申请“肿瘤患者救助基金”（最终获得1万元补贴）放松训练每日睡前指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，依次收缩-放松肌肉，配合引导语“你的腹部正在慢慢放松，疼痛正在离开身体”）；必要时遵医嘱短期使用唑吡坦（5mg qn，使用3天后停用）肠梗阻预防目标住院期间不发生肠梗阻（无腹痛加剧、呕吐、肛门停止排气排便）措施症状监测每日记录排便次数、性状及肛门排气情况；听诊肠鸣音（初始2-3次/分，进展期1-2次/分，警惕减弱）；观察呕吐物性质（若出现咖啡样物或胆汁样物，立即报告医生）促进肠动力鼓励患者术后（二次活检后）早期下床活动（术后6小时坐起，12小时床边站立，24小时室内行走）；腹部顺时针按摩（由护士示范，家属参与，每次10分钟，bid）；必要时予莫沙必利（5mg tid）促进胃肠蠕动知识强化目标出院前能复述“疗效评估的关键指标”及“出现哪些症状需立即就诊”措施个性化宣教单用图表形式总结“需关注的指标”（腹围、体重、排便、LDH），标注“危险信号”（如腹围1周增加5cm、3天未排便、呕吐物带血）情景模拟模拟“复诊时医生问症状”，指导患者如何清晰描述（“最近3天腹胀加重，晚上更明显，排气比上周少，今天没排便”）；模拟“出现剧烈腹痛时”的应对流程（“先按呼叫铃，不要自行吃止痛药”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤腹腔淋巴结肿大治疗中，并发症如同“暗礁”，需“早发现、早处理”结合张先生的病程，重点关注以下并发症腹腔感染观察要点体温＞

38.5℃（张先生升级治疗后曾出现

38.2℃低热）、腹痛性质变为“持续性锐痛”、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）；血常规示中性粒细胞＜

1.0×10⁹/L（化疗后骨髓抑制期）护理措施严格无菌操作（如PICC维护时）；指导患者“勤漱口（氯己定含漱液tid）、保持会阴部清洁（温水清洗bid）”；出现发热时，30分钟内完成血培养（双侧外周静脉+中心静脉），物理降温（温水擦浴，避开腹部），避免酒精擦浴（刺激皮肤）消化道出血观察要点黑便（隐血试验阳性）、呕血（咖啡样或鲜血）、头晕、心率增快（＞100次/分）；血红蛋白进行性下降（张先生治疗期间血红蛋白稳定在100-110g/L，未出现出血）护理措施指导患者“避免坚硬、过热食物（如坚果、热汤）”；使用软毛牙刷刷牙；监测大便颜色（每日询问“今天大便什么颜色？”），留取隐血标本（每周1次）化疗药物相关毒性观察要点R-DA-EPOCH方案中，依托泊苷易致骨髓抑制（白细胞、血小板下降），多柔比星需警惕心脏毒性（心电图ST-T改变、射血分数下降），长春新碱可引起周围神经病变（手脚麻木、便秘）护理措施骨髓抑制期限制探视（减少感染风险），血小板＜50×10⁹/L时避免碰撞（张先生最低血小板80×10⁹/L，未出血）；心脏监测化疗前查心脏彩超（射血分数65%，正常），化疗中每周期复查心电图；神经病变管理指导“用温水洗手脚，避免接触冷物”，出现麻木时予维生素B12（500μg imqd），便秘时予乳果糖（15ml qd）健康教育健康教育健康教育不是“一次性任务”，而是贯穿治疗全程的“动态课程”针对张先生的需求，我们分三阶段实施治疗前期（确诊-第1周期化疗前）重点建立治疗信心，理解“为什么需要活检”内容用模型展示腹腔淋巴结位置，解释“穿刺活检是为了明确‘敌人类型’，才能精准打击”；发放“化疗反应手册”（图示脱发、恶心等常见反应及应对方法）形式床旁讲解+视频（医院自制的“淋巴瘤治疗科普动画”）治疗中期（第2-3周期化疗）重点识别疗效变化，配合动态评估内容教会患者“腹围自测法”（清晨空腹，软尺平脐测量），记录“症状日记”（模板日期、腹围、腹痛评分、进食量、排便次数）；解释“LDH升高可能提示肿瘤活跃”形式护士示范测量，患者复述；家属参与“日记记录”，每日交班时反馈出院后期（治疗间歇期）重点自我监测与复诊计划内容强调“即使无不适，也需按时复查CT和LDH”；指导“出现以下情况立即就诊腹围1周增加＞3cm、呕吐＞2次/日、发热＞

38.5℃”；饮食指导（“多吃高蛋白，如鱼、蛋、奶，避免生鱼片等生食”）形式发放“出院指导卡”（含科室电话、复诊时间），建立“微信随访群”（护士+患者+家属，每日解答疑问）总结总结回顾张先生的护理历程，我深刻体会到淋巴瘤腹腔淋巴结肿大的护理，是“医学严谨性”与“人文温度”的融合从最初的“腹胀待查”到“病理类型调整”，从“焦虑抵触”到“主动配合”，每一步都需要护理团队“眼尖、心细、手稳”——既要精准捕捉腹围1cm的变化、LDH10U/L的波动，又要倾听患者“夜里疼得睡不着”的叹息、家属“钱不够了怎么办”的哽咽更重要的是，当治疗出现“疗效波动”时，护理评估的“动态性”成为关键它不仅是对症状的记录，更是对“患者整体状态”的感知——张先生在进展期“突然拒绝吃最爱吃的红烧肉”，这一细节比CT报告更早提示了病情变化；他妻子“偷偷抹眼泪”的瞬间，提醒我们需要加强家庭支持总结此案也让我反思面对病理类型调整的患者，护理需要更“前移”——提前预判可能的并发症（如二次活检后的感染），提前准备心理干预（如“病理结果可能变化”的预沟通）未来，我们计划将“淋巴瘤疗效评估护理路径”标准化，通过“症状预警清单”“家属支持手册”等工具，让更多患者在治疗的“转折点”上，感受到护理的“确定性”与“安全感”正如张先生出院时说的“刚开始觉得这病像座大山，现在明白，只要医生护士和我们一起挖山，山总会变小的”这或许就是护理的意义——不仅是照护身体，更是托住希望谢谢。