医学淋巴瘤腹膜后淋巴结病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤腹膜后淋巴结病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的护理工作者，我常说“淋巴瘤是最‘善变’的肿瘤”——它可以累及全身任何淋巴组织，而腹膜后淋巴结因其位置隐蔽、毗邻重要器官（如肾脏、大血管），一旦受累，不仅诊断难度大，更会给患者带来剧烈疼痛、消化功能障碍等折磨记得去年参与的一例腹膜后淋巴结受累的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者护理，从初次接诊时患者蜷缩着身子说“肚子里像有团火在烧”，到后续6个周期化疗后复查时她笑着说“能平躺睡整觉了”，这段经历让我深刻体会到针对腹膜后淋巴瘤的护理，不仅需要精准评估、动态干预，更要以“整体人”的视角关注患者生理与心理的双重需求今天，我将以这例患者的全程护理为线索，结合临床实践中的思考，与各位同仁探讨腹膜后淋巴瘤患者的护理要点希望通过真实案例的拆解，为临床护理提供可参考的路径病例介绍病例介绍患者张女士，52岁，家庭主妇，2022年8月因“反复腰背部胀痛3月，加重伴纳差1周”入院初次见面时，她扶着腰慢慢挪进病房，面色萎黄，自述疼痛评分（NRS）6分，夜间常因翻身时牵拉痛醒追问病史3月前无诱因出现腰背部隐痛，未重视；近1周疼痛放射至脐周，伴恶心、食欲从“每顿2碗饭”降至“半碗粥”，体重1月内下降5kg入院后完善检查影像学全腹增强CT提示腹膜后多发肿大淋巴结（最大约6cm×5cm），包绕腹主动脉及左肾动静脉，左侧肾盂轻度积水；PET-CT显示腹膜后淋巴结FDG高代谢（SUVmax

12.3），余浅表淋巴结未受累实验室LDH450U/L（正常＜245），β2微球蛋白

3.8mg/L（正常＜

2.5），提示肿瘤负荷高；血常规示Hb98g/L（轻度贫血），淋巴细胞比例18%（正常20%-40%）病例介绍病理超声引导下腹膜后淋巴结穿刺活检，免疫组化CD20（+）、CD10（-）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）、Ki-67（80%+），符合非生发中心型DLBCL（Hans分型）结合Ann Arbor分期（Ⅳ期B组），治疗方案定为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）6周期，每3周1次护理评估护理评估面对张女士这样的腹膜后淋巴瘤患者，护理评估需“多维度、动态化”入院48小时内，我们通过“望、问、触、查”完成了首轮系统评估身体评估12疼痛主诉腰背部及脐周持续性钝痛，活动、体位改变（如翻身、弯腰）时加重，NRS评分消化系统食欲减退（每日进食约300kcal），静息时4分，活动后6分；触诊腹部柔软，但深近1周未解大便（考虑肿瘤压迫肠道+活动减压脐周及左侧腰背部有压痛，无反跳痛（排除少）；肠鸣音2次/分（减弱）急腹症）34全身症状B症状（发热、盗汗、体重下降）泌尿系统左侧肾盂积水（CT提示），每日尿中，患者近1月体重下降10%（符合B组），无量约1500ml，尿色清，无尿痛；监测血肌酐发热，夜间偶有盗汗（需排除疼痛导致的应激85μmol/L（正常），暂未影响肾功能性出汗）心理社会评估张女士是家中“主心骨”，丈夫务农，儿子在外打工她反复说“我倒下了，这个家就散了”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；对化疗的认知停留在“伤身体”“掉头发”，担心费用（新农合报销后仍需自费约8万）辅助检查补充结合病理结果（Ki-6780%），提示肿瘤增殖活跃，需警惕化疗后肿瘤溶解综合征（TLS）；LDH升高提示肿瘤负荷大，可能影响化疗耐受性护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）急性疼痛（与腹膜后淋巴结肿大压迫神经、血管有关）营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、疼痛导致食欲减退有关）焦虑（与疾病诊断、治疗费用及预后不确定性有关）潜在并发症肿瘤溶解综合征、感染、深静脉血栓（与肿瘤高代谢、化疗后骨髓抑制、长期卧床有关）知识缺乏（缺乏淋巴瘤治疗、自我监测及护理相关知识）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-控制风险-促进康复”的三级目标，并实施个性化护理

1.急性疼痛管理（目标24小时内NRS评分≤3分，72小时内建立规律镇痛方案）药物干预初始予塞来昔布200mg bid（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激），观察2小时后疼痛未缓解，加用羟考酮缓释片10mg q12h（滴定至有效剂量）；同时评估疼痛与体位的关系，指导患者取侧卧位（双腿微屈）或半卧位（背部垫软枕），减少腹膜后组织牵拉非药物干预疼痛发作时予腰背部热敷（40℃，每次20分钟），联合经皮电刺激（TENS）镇痛；鼓励患者听轻音乐（她偏好民歌）分散注意力护理目标与措施

2.营养支持（目标1周内每日摄入能量≥1200kcal，2周内体重稳定）饮食指导因患者恶心明显，予少量多餐（每日6餐），选择清淡易消化的半流质（如小米粥、蒸蛋羹），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）；餐后30分钟内避免平卧，防反流营养补充检测血清前白蛋白（150mg/L，偏低），予口服营养补充剂（整蛋白型，500kcal/日）；若口服不足，短期（3天）静脉补充葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（需警惕肿瘤患者高糖不耐受，监测血糖）促进食欲与家属沟通，让其带张女士爱吃的酸梅、陈皮（刺激唾液分泌）；化疗前30分钟予甲地孕酮160mg（改善食欲）护理目标与措施

3.焦虑干预（目标1周内GAD-7评分≤7分，建立治疗信心）认知重建用“腹膜后淋巴结位置图”+“淋巴瘤治疗流程图”通俗讲解“您的肿瘤虽然位置深，但对化疗敏感（DLBCL缓解率约60%-70%）；我们科去年有位类似患者，6个疗程后淋巴结缩小了80%”社会支持联系其儿子视频通话，儿子说“妈，您好好治病，我和爸能撑住”；邀请同病房已完成2疗程的患者分享经历（“化疗反应没那么可怕，我现在能自己做饭了”）放松训练每日晨间带领做10分钟呼吸训练（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒），联合渐进式肌肉放松（从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松）并发症预防（目标化疗期间无TLS、感染及VTE发生）TLS监测化疗前3天开始水化（每日输液量012500-3000ml），碱化尿液（碳酸氢钠1gtid）；每12小时查电解质（重点关注K+、P3-、Ca2+）、尿酸；备呋塞米（防容量过负荷）及拉布立酶（降尿酸）感染防控骨髓抑制期（化疗后7-14天）02监测体温（q4h），WBC＜

1.0×10⁹/L时住层流床，限制探视；指导口腔护理（生理盐水+氯己定含漱，qid），便后温水清洗会阴（防肠道菌群移位）VTE预防因腹膜后淋巴结压迫静脉+化03疗致高凝状态，予低分子肝素4000U qd；鼓励患者每日床边活动（坐-站-慢走，每次10分钟，tid），卧床时做踝泵运动（每小时5分钟）并发症的观察及护理并发症的观察及护理张女士在第2疗程化疗后第5天，出现了2个关键并发症，我们通过早期识别成功干预肿瘤溶解综合征（TLS）表现患者诉“手指发麻”，查电解质示K+

5.8mmol/L（正常

3.5-

5.0），P3-

1.8mmol/L（正常

0.8-

1.45），Ca2+

2.0mmol/L（正常

2.1-

2.6），尿酸520μmol/L（正常＜420）处理立即暂停补液（避免容量过负荷），予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗高钾心肌毒性），胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静滴（促进K+向细胞内转移），同时静脉输注拉布立酶

0.2mg/kg（降尿酸）；每2小时复查电解质，6小时后K+降至

5.2mmol/L，24小时后各项指标恢复正常化疗后骨髓抑制表现第3疗程后第10天，血常规示WBC

0.8×10⁹/L（Ⅲ度抑制），中性粒细胞

0.4×10⁹/L（粒缺），患者诉“喉咙痛”，查体见咽部充血，无脓点处理立即转入层流病房，予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）300μg qd（皮下注射）；经验性使用头孢哌酮舒巴坦（覆盖革兰阴性菌）；口腔护理升级为“生理盐水+制霉菌素+利多卡因”含漱（防真菌及疼痛）；3天后WBC升至

2.1×10⁹/L，咽痛缓解健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，我们根据张女士的认知水平，分阶段实施

1.治疗前（入院1-3天）疾病知识用“淋巴瘤是什么？”科普图讲解“淋巴瘤是淋巴细胞‘失控’生长，腹膜后是它们‘聚集’的位置，化疗就像‘精准炸弹’，能杀死这些异常细胞”化疗准备示范PICC维护（避免提重物、穿刺侧测血压），解释脱发是暂时的（停药后3-6月再生），指导准备柔软帽子治疗中（每次化疗期间）自我监测发放“症状记录表”，指导记录体温（≥38℃立即就诊）、大便次数（3天未排便需用开塞露）、疼痛评分（NRS≥4分联系护士）饮食调整化疗后2-3天恶心最明显，建议“酸、冷、软”饮食（如酸奶、凉苹果泥）；骨髓抑制期避免生食（水果去皮，肉类煮熟）治疗后（出院前）复查计划明确“每2疗程复查CT+PET-CT评估疗效，结束后每3月随访1次”；强调即使症状缓解也需完成足疗程（避免复发）生活方式鼓励逐步恢复活动（从散步10分钟/日到家务轻劳动），避免劳累；保持情绪稳定（可加入“淋巴瘤患者互助群”）总结总结123回顾张女士的护理全程，我最值得欣慰的是，张女士完成6疗这让我更深刻理解护理不仅深的体会是腹膜后淋巴瘤患程化疗后，复查CT提示腹膜后是技术的传递，更是温度的传者的护理，需要“精准评估+淋巴结缩小至1cm×1cm（部递未来面对类似病例，我们动态干预+人文关怀”的三角分缓解），疼痛NRS评分0分，需继续优化评估工具（如引入支撑从最初的疼痛管理到后体重回升3kg，GAD-7评分4腹膜后肿瘤专用疼痛量表）、期的并发症防控，从生理症状分（正常）出院时她拉着我细化并发症预警指标（如动态缓解到心理压力疏导，每一步的手说“一开始我以为治不监测LDH变化），同时加强多都需要护理团队与医生、患者、好了，是你们一点点教我、陪学科合作（联合营养科、心理家属的紧密协作着我，现在我有信心好好活科），真正实现“全人护理”着”总结愿每一位淋巴瘤患者，都能在专业护理的护航下，重获“无痛、有尊严”的生活谢谢。