医学淋巴瘤腹膜后淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤腹膜后淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为肿瘤科工作了12年的责任护士，我始终记得带教老师说过“淋巴瘤患者的治疗，是一场需要‘精准导航’的战役——病理分型是起点，疗效评估是指南针，而护理则是全程的‘后勤保障’”在淋巴瘤的诊疗中，腹膜后淋巴结肿大是常见且棘手的问题——这里位置深在、毗邻重要脏器（如肾脏、输尿管、大血管），肿大的淋巴结不仅可能压迫周围组织引发症状，更可能成为肿瘤进展的“信号塔”如何通过动态疗效评估调整治疗方案，如何通过精细化护理帮助患者度过治疗关卡，是我们每天都在思考的课题今天要分享的案例，是一位45岁女性患者王女士（化名）的诊疗护理全程从她入院时的焦虑不安，到4周期化疗后的疗效评估调整，再到如今维持治疗期的稳定状态，每一步都渗透着多学科协作的智慧，也让我更深切体会到护理不仅是症状的“消防员”，更是疗效评估的“观察者”、治疗调整的“协作者”希望通过这个案例，能为临床护理同仁提供一些可借鉴的经验病例介绍病例介绍2022年8月，王女士因“间断低热2月余，伴腰背部隐痛”首次就诊于我院她是一名中学教师，平时身体硬朗，这次发病前1个月还带学生参加了户外研学，“突然就觉得累得不行，晚上睡觉总出汗，被子都能湿透”她回忆时，手指无意识地绞着病号服衣角入院时基线资料一般情况女，45岁，身高162cm，体重52kg（近2月体重下降5kg，BMI

19.7）；主诉间断低热（

37.5-

38.5℃，午后明显）、夜间盗汗、腰背部酸胀感，无咳嗽、腹痛、血尿；既往史否认高血压、糖尿病，无肿瘤家族史，2年前因“乳腺纤维瘤”行局部切除术（良性）；查体双侧颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，腹部触诊脐周深部可触及约5cm×4cm质韧包块，活动度差，轻压痛；肾区叩击痛（+）；辅助检查入院时基线资料血常规白细胞

6.2×10⁹/L（中性粒58%），血红蛋白112g/L（轻度贫血），血小板210×10⁹/L；生化LDH（乳酸脱氢酶）385U/L（正常值120-250），β2微球蛋白

3.2mg/L（正常值

0.7-

1.8）；影像学腹部增强CT提示腹膜后（肾门水平）多发肿大淋巴结融合成团，最大截面约7cm×6cm，包绕腹主动脉及左侧输尿管，左侧肾盂轻度扩张；PET-CT示该病灶SUVmax（最大标准摄取值）

12.3（提示高代谢）；病理超声引导下腹膜后淋巴结穿刺活检，病理回报为“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非生发中心亚型，CD20（+），Ki-67（80%）”；分期Ann Arbor分期ⅢB期（横膈上下均有累及，B症状阳性）治疗经过初始治疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每3周1周期治疗前与患者及家属充分沟通“DLBCL是侵袭性淋巴瘤，但规范治疗下5年生存率可达50%-60%腹膜后淋巴结的位置特殊，我们需要每2周期评估疗效，及时调整”第2周期后评估（2022年10月）患者体温正常，盗汗消失，腰背部疼痛减轻；PET-CT示腹膜后病灶缩小至4cm×3cm，SUVmax降至

5.1（部分缓解PR）；第4周期后评估（2022年12月）复查PET-CT提示腹膜后病灶仍为4cm×3cm，SUVmax无明显下降（稳定SD）；结合病理再活检（原穿刺部位），提示肿瘤治疗经过细胞Ki-67仍高达70%，提示肿瘤对当前方案耐药；调整方案多学科会诊后，改为DA-EPOCH-R（剂量调整的依托泊苷+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松+利妥昔单抗），强化化疗强度；调整后2周期评估（2023年2月）腹膜后病灶缩小至2cm×

1.5cm，SUVmax

2.3（接近正常组织水平，完全代谢缓解CMR）；目前患者进入维持治疗期，每3月复查评估护理评估护理评估面对王女士的病情，护理工作需要从“全人视角”展开——不仅要关注肿瘤本身的变化，更要追踪治疗相关反应、心理状态及社会支持情况身体状况评估症状评估入院时重点记录发热规律（每日14:00-18:00体温上升）、盗汗程度（需更换2次睡衣）、腰背部疼痛（VAS评分4分，活动后加重）；治疗期间动态评估第1周期化疗后出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.1×10⁹/L），第2周期后疼痛VAS降至2分，第4周期调整方案后出现Ⅱ度恶心呕吐（每日呕吐3次）体征评估每周触诊腹部包块（从入院时“深压可及”到第4周期后“未触及明显包块”），监测肾区叩击痛（治疗2周后消失），观察尿量（入院时因输尿管压迫每日尿量约1200ml，调整方案后增至1800ml）辅助检查追踪重点关注LDH（从385降至150）、β2微球蛋白（从

3.2降至

1.2）、血常规（白细胞最低

2.8×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子后回升）、肝肾功能（化疗后ALT短暂升高至68U/L，予护肝治疗后恢复）心理状态评估王女士初入院时焦虑明显“我会不会瘫痪？化疗是不是要掉光头发？”她反复询问治疗副作用，夜间睡眠差（每日仅睡4小时）随着治疗推进，第4周期疗效未达预期时，她出现抑郁情绪“是不是没希望了？”甚至拒绝配合口腔护理我们通过“治疗日记”帮助她记录症状改善（如“今天没发烧”“腰没那么酸了”），联合家属给予情感支持，逐渐重建信心社会支持评估王女士丈夫是公务员，女儿读高中，家庭关系和睦但丈夫工作繁忙，日常照护多由女儿承担（周末）我们评估发现家属对“淋巴瘤分期”“疗效评估指标”了解不足，因此将家属纳入健康教育，教会他们如何观察患者情绪变化、记录体温及疼痛评分护理诊断护理诊断基于系统评估，结合NANDA护理诊断标准，王女士的核心护理问题可归纳为疼痛（腰背部）与腹膜后淋巴结肿大压迫神经、化疗药物刺激有关依据为VAS评分4分，主诉“活动后加重”，触诊包块有压痛营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、化疗导致食欲下降有关依据为体重2月下降5kg（占原体重

9.1%），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400）焦虑与疾病预后不确定、治疗副作用恐惧有关依据为SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），主诉“担心治不好”“害怕掉头发”潜在并发症骨髓抑制、感染、输尿管梗阻与化疗骨髓抑制作用、腹膜后病灶压迫有关依据为化疗药物（多柔比星、环磷酰胺）的骨髓抑制风险，治疗前左侧肾盂扩张护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣疗效评估节点——在每2周期化疗前后，通过干预促进症状缓解、提升治疗耐受性，为疗效评估提供准确的临床数据

1.疼痛管理目标2周内VAS评分≤2分，疼痛不影响日常活动措施动态评估每日晨晚间用数字评分法（VAS）评估疼痛，记录发作时间、诱因（如体位改变、排便）、缓解方式（如热敷）；药物干预遵医嘱予塞来昔布200mg bid口服，疼痛加剧时（VAS≥4分）临时使用羟考酮5mg，观察镇痛效果及副作用（如便秘）；非药物干预指导患者取侧卧位（减轻腹膜后压力），腰背部垫软枕支撑；教会腹式呼吸法（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，降低肌肉紧张度）；多学科协作联系康复科会诊，予低频脉冲电治疗（每周3次），缓解局部肌肉痉挛护理目标与措施

2.营养支持目标4周内体重增加1-2kg，前白蛋白≥200mg/L措施饮食指导化疗前1小时予生姜片含服（减轻恶心），鼓励少量多餐（每日6餐），选择高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高铁（菠菜、瘦肉）、易消化食物（粥、面条）；避免生冷、油腻；营养补充食欲差时予甲地孕酮160mg qd口服（改善食欲），联合肠内营养剂（瑞能）500kcal/日；监测24小时出入量，维持水电解质平衡；症状干预针对化疗后恶心呕吐，予阿瑞匹坦+帕洛诺司琼联合止吐，呕吐后30分钟予温水漱口，2小时后进温凉流质（如米汤）护理目标与措施

3.心理干预目标2周内SAS评分≤50分，主动参与治疗决策措施认知行为干预用“治疗路线图”（手绘示意图）向患者解释“为什么需要每2周期评估”“PET-CT的SUV值代表什么”，用通俗语言说明“部分缓解（PR）是好的开始，但稳定（SD）需要调整方案”；情绪疏导安排“淋巴瘤康复者”分享会（线上），邀请曾有类似病情的患者讲述“从耐药到缓解”的经历；鼓励王女士记录“治疗小确幸”（如“今天女儿陪我散步了”“护士教我编了新发型”）；家庭支持与家属沟通“陪伴时多倾听少说教”，指导丈夫每日留15分钟与患者“单纯聊天”（不聊病情），女儿周末为妈妈准备小礼物（手写信、鲜花）护理目标与措施

4.并发症预防目标住院期间不发生Ⅲ度以上骨髓抑制、无感染（体温＜38℃）、输尿管梗阻无进展措施骨髓抑制监测化疗后第

7、

10、14天复查血常规，白细胞＜

3.0×10⁹/L时予保护性隔离（限制探视），＜

2.0×10⁹/L时皮下注射G-CSF；血小板＜50×10⁹/L时避免碰撞，观察皮肤黏膜出血点；感染预防每日口腔护理2次（生理盐水+碳酸氢钠交替），会阴冲洗bid；监测体温q4h，发热＞

38.5℃时立即抽血培养，予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）；输尿管梗阻观察记录24小时尿量（目标＞1500ml），观察有无腰痛加剧、血尿；每周期化疗前复查肾脏超声，监测肾盂扩张程度（从治疗前

0.8cm缩小至

0.3cm）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士的治疗过程中，最关键的并发症风险集中在两个阶段初始化疗的骨髓抑制期，以及方案调整后的药物毒性期

1.第1周期化疗后Ⅰ度骨髓抑制（白细胞

3.1×10⁹/L）观察要点患者主诉“乏力”，无发热、咽痛；查体咽后壁无充血，肺部听诊无啰音；护理指导戴口罩，病房每日紫外线消毒2次；饮食加热至70℃以上（避免生食）；鼓励多饮水（1500-2000ml/日）；3日后复查白细胞升至

4.2×10⁹/L，未进展为Ⅱ度并发症的观察及护理

2.调整方案（DA-EPOCH-R）后Ⅱ度恶心呕吐（每日呕吐3次）观察要点呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质；电解质示血钾

3.2mmol/L（轻度低钾）；护理予帕洛诺司琼+地塞米松静脉止吐，同时补钾（氯化钾缓释片1g tid）；指导患者呕吐时取侧卧位（防误吸），呕吐后用生理盐水含漱；调整饮食为“干稀分食”（如早餐先吃饼干，1小时后喝汤）；2日后呕吐次数减至1次/日，血钾恢复正常腹膜后病灶压迫左侧肾盂扩张观察要点治疗前尿量1200ml/日，尿色清；治疗2周后尿量增至1800ml/日；超声示肾盂扩张从

0.8cm缩小至

0.5cm；护理指导患者避免长时间仰卧（减轻腹膜后压力），睡前2小时减少饮水；监测血肌酐（从85μmol/L升至98μmol/L，未超过正常值上限106），提示肾功能稳定健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，根据不同阶段的需求调整内容，帮助患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与管理”治疗前（确诊期）疾病知识用模型图解释“腹膜后淋巴结的位置”“淋巴瘤细胞如何生长”，说明“B症状（发热、盗汗、体重下降）是肿瘤活动的信号”；治疗准备指导“化疗前剪短发（减少脱发焦虑）”“备软毛牙刷（防牙龈出血）”，教会使用“症状日记”（记录体温、疼痛、饮食）治疗中（化疗期）用药指导强调“利妥昔单抗输注时需缓慢（首次输注前30分钟25ml/h），出现寒战、皮疹立即呼叫护士”；解释“泼尼松需晨起顿服（模拟皮质醇分泌节律，减少副作用）”；自我监测教会触摸颈部、锁骨上淋巴结（“用指腹轻滑，像摸嘴唇的软硬度”），发现新肿块或原肿块增大及时就诊；指导测体温（每日14:

00、20:00各1次）治疗后（维持期）复诊计划明确“每3月复查PET-CT（重点看腹膜后）、每1月查血常规+LDH”；强调“即使无症状也需按时复查，早期发现复发”；生活方式建议“每日散步30分钟（增强体质）”“避免熬夜（保证7小时睡眠）”“均衡饮食（每日1个鸡蛋、200ml牛奶、500g蔬菜）”；提醒“感冒及时就医（避免感染加重）”总结总结回顾王女士的诊疗护理全程，我最深的体会是淋巴瘤腹膜后淋巴结肿大的治疗，是“病理-疗效-护理”三位一体的精准管理从初始病理分型明确诊断，到动态疗效评估调整方案，再到护理全程的症状干预与心理支持，每一步都环环相扣在这个案例中，护理的价值不仅体现在“解决问题”（如控制疼痛、改善营养），更体现在“发现问题”（如第4周期疗效未达预期时，患者的情绪变化早于影像学提示）和“促进协作”（如与医生沟通调整止吐方案，与家属共同制定心理支持计划）王女士现在每3月来院复查时，总会带一束自己种的太阳花放在护士站“看到你们，我就有信心”这让我更加确信护理不仅是技术的传递，更是温度的延续未来，我们需要更深入地参与疗效评估——通过细致的症状观察、准确的指标追踪，为医生调整治疗方案提供“临床视角”的依据；同时，用更人性化的干预，帮助患者在这场“战役”中保持“战斗状态”总结正如肿瘤学界常说的“疗效评估是治疗的‘眼睛’”，而护理，愿做这双眼睛里的“聚光镜”——让每一个治疗决策更精准，让每一位患者走得更稳、更远谢谢。