医学淋巴瘤锁骨上淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤锁骨上淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为肿瘤科工作近十年的护士，我始终记得带教老师说过一句话“淋巴瘤的治疗，是一场需要‘动态观察’的战役”这句话在我经手的无数病例中反复得到验证——尤其是那些以锁骨上淋巴结肿大为首发或进展表现的患者锁骨上淋巴结位于颈胸交界的“黄金三角区”，是头颈部、纵隔及腹腔淋巴引流的重要枢纽，其肿大往往提示淋巴瘤的播散或复发，治疗方案的调整更需谨慎近年来，随着病理诊断技术（如二代测序、流式细胞术）和靶向治疗的进步，淋巴瘤的精准治疗已成为趋势，但临床中仍有不少患者因初始病理与治疗后病理异质性、疗效评估不及时等问题，导致治疗延误如何通过系统的护理评估，辅助医生动态调整治疗方案？如何在这个过程中为患者提供“有温度”的照护？这是我们每个肿瘤护理人需要思考的课题前言今天，我将以2022年我科收治的一例弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者为例，结合其锁骨上淋巴结肿大的治疗、疗效评估及病理调整全过程，与大家分享护理实践中的经验与思考病例介绍病例介绍2022年5月，我在夜班时接诊了58岁的王女士她捂着左侧颈部走进病房，第一句话是“护士，我这疙瘩长了三个月，越来越硬，最近连喘气都费劲了”主诉与现病史王女士主诉“发现左侧锁骨上肿物3月，增大伴胸闷1周”3月前她洗澡时摸到左侧锁骨上有个“黄豆大”肿块，无疼痛，未在意；2月前肿块增至“核桃大”，当地医院B超提示“淋巴结肿大，性质待查”，未行活检；1周前肿块迅速增大至“鸡蛋大”，伴夜间盗汗、体重下降5kg（3月内），平卧时感胸闷，遂来我院辅助检查与初始诊断影像学颈部+胸部增强CT显示左侧锁骨上淋巴结肿大（

4.5cm×

3.2cm），边界不清，融合成团，邻近血管受压；纵隔见多发小淋巴结（短径

0.8-

1.2cm）病理活检外院粗针穿刺提示“倾向B细胞淋巴瘤，需免疫组化确认”；我院重新活检（超声引导下切割针）结合免疫组化CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（80%+），确诊弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型）分期Ann Arbor分期Ⅱ期（锁骨上+纵隔淋巴结受累），IPI评分2分（年龄＞60岁、LDH升高

1.5倍）初始治疗与疗效评估困境初始治疗方案为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每21天1周期前2周期治疗后，王女士左侧锁骨上淋巴结缩小至

2.0cm×

1.5cm，胸闷缓解，自觉“轻松多了”；但第3周期前复查PET-CT提示锁骨上淋巴结SUVmax（最大标准摄取值）仍为

8.5（治疗前

18.2），纵隔淋巴结SUVmax

6.0（治疗前未显示高代谢），提示“部分缓解（PR）但存在残留活性病灶”主管医生怀疑“肿瘤异质性”或“治疗耐药”，建议行锁骨上淋巴结再次活检此时王女士却犹豫了“刚做完两次化疗，还要再挨针？万一结果没变，不是白遭罪吗？”作为责任护士，我需要在这个节点做好评估与沟通，帮助她理解病理调整的必要性护理评估护理评估面对王女士的犹豫，我知道“单纯说服”远不够，必须通过系统评估，明确她的需求与顾虑，才能针对性干预身体状况评估局部评估触诊左侧锁骨上淋巴结，A质地仍偏硬（治疗前“石样硬”），活动度差，表面皮肤无红肿破溃；按压时王女士自述“有点酸，但能忍”，无放射痛全身症状夜间盗汗频率从“每晚1-B2次”减少至“3-4天1次”，体重近2周稳定（53kg）；食欲改善（从“每顿小半碗”到“一碗米饭”），但仍诉“吃完胃胀”治疗副作用多柔比星引起Ⅰ度脱发C（头发稀疏），长春新碱导致轻度周围神经毒性（双手指尖麻木），无骨髓抑制（血常规WBC

5.2×10⁹/L，Hb110g/L，PLT180×10⁹/L）心理与社会评估患者层面王女士是家属层面儿子在外经济层面医保覆盖退休教师，性格要强，地工作，老伴陪同，大部分费用，但再次反复说“我能扛，但不想做没用的检查”文化程度不高，反复活检（约3000元）和访谈中她坦言“第问“再活检是不是可能的基因检测（约一次活检时疼得直哭，说明治不好了？”—8000元）仍让老两口现在想起来还心—对疾病进展的担忧犹豫“这钱够买三慌”——对有创操更甚个月药了”作的恐惧是核心顾虑生活质量评估采用EORTC QLQ-C30量表评估，王女士得分躯体功能70分（治疗前50分）、角色功能60分（治疗前30分）、情绪功能55分（治疗前40分），但症状维度中“经济困难”得分80分（治疗前未体现），提示经济压力已成为主要困扰评估小结王女士身体状况允许再次活检，但心理上存在“有创操作恐惧”“疾病进展担忧”“经济压力”三重障碍，需通过护理干预缓解焦虑，帮助其理解病理调整对后续治疗的关键作用护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下核心问题焦虑与疾病不确定性、再次活检的恐惧及经济压力有关依据患者反复询问“活检必要性”“治疗是否失败”，睡眠质量下降（夜间醒2-3次），老伴代诉“她最近总翻手机查淋巴瘤复发率”知识缺乏缺乏淋巴瘤疗效评估与病理调整的相关知识依据患者对PET-CT的SUV值意义、再次活检的目的理解模糊，认为“肿块缩小=治愈”，未认识到残留活性病灶的风险急性疼痛（潜在）与再次活检操作及可能的穿刺后反应有关依据患者既往活检时有明显疼痛体验，对操作存在条

4.营养失调低于机体需要量与化疗后胃肠功能紊件反射性恐惧乱有关（虽较前改善，但仍有胃胀）在右侧编辑区输入内容依据患者自述“吃一点就饱”，血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400mg/L，提示轻度营养不良）护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“心理-认知-症状”三维干预目标，并联合医生、家属共同实施目标1患者焦虑程度降低（SAS评分从55分降至45分以下）措施共情沟通我拉着王女士的手说“您害怕再挨针，我特别能理解——去年有位大爷和您一样，第一次活检后见着针就发抖但后来他做了，结果发现是分型变了，换了靶向药，现在都正常上班了”用真实案例降低她的孤独感家属参与单独与老伴沟通“阿姨现在最需要您的支持，您可以多和她回忆以前旅游的事，转移注意力”指导老伴每天陪她散步20分钟，听她爱听的戏曲护理目标与措施可视化教育用PPT演示PET-CT图像，对比治疗前后的淋巴结代谢变化“您看，这个亮斑（SUVmax

8.5）就像‘没灭的火星’，不处理可能复燃活检就是看看火星里还有没有‘活的癌细胞’，这样医生才能精准‘浇水’”目标2患者理解再次活检的必要性，主动配合操作措施分阶段讲解操作前1天，用“三步法”解释

①为什么做？（残留病灶可能是原克隆耐药或新克隆出现，需病理确认）；

②怎么做？（超声引导，比第一次更精准，局部麻醉）；

③做完后注意什么？（按压30分钟，24小时不沾水）邀请医生参与主管医生查房时特意停留10分钟，用通俗语言说“王老师，您的肿块缩小了，但PET提示里面还有‘活跃’的癌细胞就像除草，表面的草拔了，根还在，得看看根是哪种草，才能用对除草剂”医生的权威解释让王女士点头“原来如此，我做”护理目标与措施目标3患者活检后疼痛控制在NRS0-2分措施预镇痛干预操作前30分钟口服对乙酰氨基酚

0.5g（排除禁忌），并指导深呼吸放松（用“吸气数4秒，呼气数6秒”的方法）操作中陪伴全程握住她的右手，轻声说“您看屏幕上的超声图像，这个黑团就是淋巴结，医生正用细针戳它——就像扎针灸，有点胀，但马上就好”转移其注意力操作后安抚活检后立即用冰袋冷敷（避开穿刺点），观察30分钟无渗血后，给她递上温热的蜂蜜水“您真勇敢，比上次那位大叔配合多了！”目标4患者2周内营养摄入达标（每日热量1800-2000kcal）措施护理目标与措施饮食指导联合营养科制定“少量多餐”方案早餐（燕麦粥+水煮蛋）、加餐（无糖酸奶+苏打饼干）、午餐（软米饭+清蒸鱼+清炒菠菜）、加餐（蒸南瓜）、晚餐（小米粥+肉末豆腐），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）药物辅助遵医嘱予莫沙必利5mg tid，改善胃胀；补充复合维生素B，促进食欲家属监督教老伴用手机记录饮食日记，每天拍照发群，我及时反馈“今天的清蒸鱼做得真好，阿姨吃了小半碗，继续保持！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤治疗中，锁骨上淋巴结肿大患者常面临局部压迫、治疗相关并发症及病理调整后的新风险，需重点关注以下几点淋巴结压迫相关并发症王女士治疗前因淋巴结肿大压迫左侧颈内静脉，出现颜面部轻度水肿护理中需每日观察

①颜面部/上肢肿胀程度（用软尺测量双上肢周径）；

②是否出现呼吸困难（平卧位是否需垫高枕头）；

③是否有声音嘶哑（警惕喉返神经受压）本例患者治疗后肿胀缓解，但再次活检后需观察穿刺点是否因压迫导致血肿（本例未发生）化疗药物相关并发症心脏毒性（多柔比星）每周期周围神经毒性（长春新碱）观骨髓抑制虽前3周期未出现，前查心电图、心肌酶，记录心率察双手指尖麻木是否加重（王女但需告知患者“如果出现乏力、（王女士基础心率70次/分，化士治疗后为“轻度”，未影响持发热，立即联系我们”，并每周疗后未超过85次/分）；指导避物），指导用温水洗手，避免接复查血常规免剧烈活动（如爬楼梯）触冷物（如冰箱）病理调整后的潜在风险王女士再次活检结果提示原DLBCL克隆中出现BCL-2基因突变（初诊时阴性），提示对R-CHOP方案耐药医生调整方案为R-DA-EPOCH（利妥昔单抗+剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）新方案增加了依托泊苷，需重点观察

①脱发加重（提前告知“可能掉更多，但停药后会再生”）；

②骨髓抑制（第1周期后WBC降至

3.2×10⁹/L，予重组人粒细胞刺激因子升白）；

③消化道反应（恶心呕吐，予帕洛诺司琼预防）健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，针对王女士的特点，我们采用“分层+重复”模式治疗前建立信任，消除恐惧疾病知识用“淋巴瘤像坏种子”比喻，解释“为什么锁骨上淋巴结重要”（是种子传播的“中转站”）；用“病理是坏种子的身份证”说明再次活检的意义操作配合演示活检体位（头偏向对侧，暴露锁骨上窝），练习深呼吸，减少术中移动治疗中指导自我监测，预防并发症症状监测发放“症状日记卡”，指导记录

①体温（每日2次）；

②淋巴结大小（用手机拍照对比）；

③饮食量（用“碗”为单位）；

④末梢感觉（“麻木是否影响拿筷子”）用药指导用“药物小卡片”标注每种药的作用、副作用及服用时间（如泼尼松“晨起空腹吃”，莫沙必利“饭前15分钟吃”）治疗后强调随访，促进康复010101复诊计划制作“随访生活方式指导“三不”王女士出院时说“以前我总觉得护理就是打日历”，标注PET-CT原则不熬夜（22:30前针发药，现在才知道，（每2周期）、血常规入睡）、不挑食（每日5你们是帮我‘心里过关’（每周）、肝肾功能种蔬菜）、不过度劳累的人”这句话让我更（每周期）的时间，提（家务以“不累”为深刻理解健康教育的醒“即使没症状也要按限）；鼓励参加医院核心，是让患者从“被时来”“淋巴瘤患者俱乐部”，动接受”变为“主动参与康复者交流与”总结总结回顾王女士的治疗全程，从初始诊断到病理调整，从疗效评估到方案优化，护理的作用始终贯穿其中我们不仅是治疗的执行者，更是患者心理的“稳定器”、医患沟通的“桥梁”、并发症的“预警员”这个案例给我们的启示是动态评估是关键锁骨上淋巴结肿大的淋巴瘤患者，需结合影像学（PET-CT）、病理学（再次活检）和症状变化，进行多维度疗效评估，护理评估需同步跟进人文关怀不可缺面对有创操作、经济压力等问题，共情沟通比单纯说教更有效；家属的支持，是患者坚持治疗的重要动力多学科协作是保障从医生到护士，从营养科到心理科，团队合作才能为患者提供“全人护理”总结最后，我想引用王女士复诊时的话“现在我知道，治疗不是医生一个人的事，也不是我一个人的仗——我们是一伙的”这，就是护理的意义谢谢。