医学淋巴瘤锁骨上淋巴结肿大病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤锁骨上淋巴结肿大病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在血液肿瘤科工作十余年的临床护理人员，我始终记得带教新护士时反复强调的一句话“淋巴结是人体的‘健康哨兵’，每一个异常肿大的淋巴结背后，都可能藏着需要仔细推敲的故事”在淋巴瘤的诊疗中，锁骨上淋巴结肿大是最常见的体表症状之一——它位置表浅，却可能是疾病进展的“信号灯”；它看似局部，却常提示全身性淋巴系统受累近年来，淋巴瘤发病率呈上升趋势，我国每年新发病例约10万，其中约60%的患者首诊时存在浅表淋巴结肿大，锁骨上淋巴结因处于淋巴循环的“交通要道”，成为最易被触及的“预警点”但临床中，许多患者因忽视“小肿块”而延误诊断，或因对疾病认知不足而产生严重心理负担因此，通过真实病例分析，帮助医护人员掌握锁骨上淋巴结肿大的评估要点、护理策略及健康教育方法，是提升淋巴瘤整体照护质量的关键前言今天，我将以2022年经手的一例“非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）伴锁骨上淋巴结肿大”患者的全程护理为例，与大家共同梳理从病例识别到康复指导的全流程，希望能为临床教学提供一份“可触摸”的参考病例介绍病例介绍2022年3月，我在门诊接诊了58岁的张师傅他攥着社区医院的B超单，眉头紧锁“大夫，我左边锁骨上长了个‘硬疙瘩’，摸起来不疼，但半个月了也没消，会不会是癌？”这句话，是很多淋巴瘤患者首诊时的典型主诉——无痛性淋巴结肿大，却因“不疼”而被拖延现病史张师傅2个月前无诱因发现左锁骨上区肿块，初始约花生米大小，无红肿热痛，未予重视；近1月肿块增至鸽蛋大小（约3cm×

2.5cm），伴夜间盗汗、体重下降5kg（原体重70kg）否认发热、咳嗽、腹痛等其他症状既往史高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、结核等病史；无烟酒嗜好；家族中无肿瘤病史病例介绍查体体温

36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；左锁骨上窝可触及一肿大淋巴结，质硬、固定、边界不清，表面无破溃，触痛（-）；双侧颈部、腋窝未及明显肿大淋巴结；心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未触及辅助检查血常规白细胞

6.2×10⁹/L（中性粒58%，淋巴32%），血红蛋白120g/L，血小板205×10⁹/L；血生化LDH（乳酸脱氢酶）320U/L（正常值109-245），β2微球蛋白

3.8mg/L（正常值

0.7-

1.8）；B超左锁骨上淋巴结肿大（

3.2cm×

2.8cm），皮髓质分界不清，血流信号丰富；病例介绍淋巴结活检+免疫组化镜下见异型淋巴细胞弥漫浸润，CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（80%+），符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）；PET-CT左锁骨上淋巴结高代谢（SUVmax

12.3），纵隔、腹膜后多发淋巴结受累（SUVmax8-10），诊断为Ann ArborⅢ期B组（B症状盗汗、体重下降）护理评估护理评估拿到张师傅的完整资料后，我们护理团队立即启动了系统评估——这不仅是制定护理计划的基础，更是理解患者需求的“第一步”身体状况评估局部症状左锁骨上淋巴结肿大，固定、质硬，无压痛，但因位置靠近锁骨下静脉和臂丛神经，需警惕压迫导致的上肢肿胀或麻木（目前无相关主诉）全身症状存在B症状（盗汗、体重下降10%），提示疾病活动度高；LDH和β2微球蛋白升高，与肿瘤负荷正相关，需密切监测治疗后指标变化治疗相关评估患者即将接受R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗，需评估其对化疗的耐受性心功能（心电图正常，射血分数65%）、肝肾功能（ALT25U/L，Cr78μmol/L）均正常，无化疗禁忌心理社会评估初次得知“淋巴瘤”诊断时，张师傅的第一反应是沉默——他盯着病理报告上的“恶性”二字，手指微微发抖“护士，这病是不是治不好？我老伴还等着我带孙子呢……”这种对“癌症”的恐惧，是大多数患者的共性反应进一步沟通发现心理状态焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要担忧疾病预后、治疗费用（农村医保，自费比例较高）及家庭责任（儿子刚结婚，经济压力大）；社会支持老伴全程陪同，表现出强烈的照护意愿，但对淋巴瘤知识几乎空白；儿子在外地工作，计划请假回家照顾；认知水平初中文化，能理解通俗解释，但对医学术语（如“免疫组化”“化疗方案”）需反复说明辅助检查动态追踪0102除了基线评估，我们每周监测体重（目标控制体重下降2%/还建立了动态观察表周）；0403每2周期化疗后复查每周期化疗前复查血淋巴结B超及PET-常规、肝肾功能、CT，评估疗效LDH；护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断，每一项都紧扣患者的“真实困扰”焦虑与疾病诊断、治疗预后不确定及经济压力有关依据SAS评分52分，患者反复询问“治愈率”“费用”，夜间入睡困难（老伴诉其常辗转至凌晨）营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、B症状（盗汗）导致代谢增加有关依据近2月体重下降7%（5kg），血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400，接近下限），饮食记录显示每日摄入热量约1800kcal（目标需2200-2500kcal）潜在并发症化疗相关不良反应（骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性）与R-CHOP方案治疗有关护理诊断依据多柔比星有心脏毒性（累积剂量≤450mg/m²），长春新碱可能导致周围神经病变，环磷酰胺可引起出血性膀胱炎知识缺乏（疾病与治疗相关）与首次患恶性肿瘤、信息获取不足有关依据患者及家属对“淋巴瘤分型”“化疗周期”“靶向药物（利妥昔单抗）作用”等知识不了解，曾问“靶向药是不是比化疗好？”“为什么要打4-6个周期？”睡眠型态紊乱与B症状（盗汗）、焦虑情绪有关依据患者主诉“每晚盗汗需换2次睡衣，醒后难以再入睡”，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分8分（7分提示睡眠质量差）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可实现”，而措施则要“有温度、有依据”我们为张师傅制定了分阶段目标（住院期、化疗间期、维持期），并细化了具体行动

（一）焦虑管理目标2周内SAS评分降至45分以下，能主动表达内心感受认知干预用“画图法”解释淋巴瘤病理（画一个淋巴结，标注正常细胞与异型B细胞），说明“弥漫大B细胞淋巴瘤虽为侵袭性，但5年生存率约50%-60%，规范治疗可长期缓解”；情感支持安排同病种康复患者视频连线（曾有一位60岁患者经6周期R-CHOP联合放疗后已无病生存3年），让张师傅直观看到“希望”；家庭参与与老伴共同制定“情绪日记”，鼓励每天记录1件“安心小事”（如“今天食欲好了一点”“儿子打电话说周末回来”），增强家庭支持系统护理目标与措施

（二）营养支持目标4周内体重稳定，前白蛋白≥250mg/L，每日热量摄入≥2200kcal饮食指导根据代谢率计算（BEE=

66.5+

13.7×体重+5×身高-

6.8×年龄=

66.5+

13.7×70+5×170-

6.8×58≈1700kcal，活动系数

1.3，总需约2210kcal），制定“三高饮食”（高蛋白、高维生素、高热量）早餐增加鸡蛋2个、牛奶200ml；午餐/晚餐添加鱼/瘦肉150g、杂粮饭150g；加餐选择坚果（20g）、酸奶（150ml）；对症处理针对盗汗导致的体液丢失，建议睡前饮用淡盐水（50ml），白天分次饮水（每日1500-2000ml），避免一次性大量饮水影响睡眠；监测反馈每日记录饮食种类及量，每周称重2次（晨起空腹），动态调整食谱（如张师傅反馈“肉类吃多了恶心”，则改为鱼肉泥、豆腐等易消化蛋白）护理目标与措施

（三）化疗不良反应预防目标化疗期间无Ⅲ度以上骨髓抑制，胃肠道反应≤Ⅱ级，无心脏毒性表现骨髓抑制预防化疗后第7-14天为骨髓抑制高峰，每日监测血常规（重点关注中性粒细胞、血小板）；当WBC2×10⁹/L时，启动保护性隔离（单人病房、限制探视、医护人员接触前严格手消）；指导患者避免碰撞（使用软毛牙刷、电动剃须刀），观察有无牙龈出血、皮下瘀斑胃肠道反应管理化疗前30分钟予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）+激素（地塞米松）预处理；饮食避免油腻、辛辣，建议化疗当日进清淡半流食（如粥、面条），少量多餐；护理目标与措施若出现呕吐（Ⅰ级1-2次/日），予生姜片含服或穴位按摩（内关穴）；Ⅱ级（3-5次/日）时联系医生调整止吐方案心脏毒性监测每周期化疗前复查心电图、心脏超声（重点关注射血分数）；记录多柔比星累积剂量（张师傅体表面积

1.75m²，首周期剂量50mg/m²=

87.5mg，累积至6周期为525mg，接近警戒值450mg/m²，需与医生沟通是否调整方案）

（四）健康知识教育目标1周内掌握“化疗周期意义”“靶向药注意事项”“自我监测要护理目标与措施点”分层教育用“提问-解答”模式“张师傅，您知道为什么需要打6个周期化疗吗？”（引导思考）→解释“淋巴瘤细胞有‘休眠期’，需多周期药物覆盖不同增殖阶段的细胞”；“利妥昔单抗是‘生物导弹’，专门打CD20阳性的癌细胞，所以输液时要慢（首次输注前30分钟25ml/h，无反应后调至50ml/h），我们会在旁边守着，有胸闷、皮疹马上处理”图文手册制作“化疗日小贴士”（包括用药时间、常见反应、联系电话），用红色标注“必须立即报告的症状”（如发热

38.5℃、剧烈呕吐、胸痛）睡眠改善目标2周内PSQI评分≤7分，夜间觉醒≤1次01环境调整病房保持温湿度适宜（22-24℃，50%-60%），夜间调暗灯光，减少仪器噪音；02行为干预制定“睡前仪式”——21:00后停止看手机（蓝光影响褪黑素分泌），用温水泡脚15分钟，听轻音乐（推荐《雨的印记》等舒缓曲目）；03药物辅助若盗汗严重（影响睡眠），遵医嘱予小剂量抗胆碱能药物（如阿托品

0.3mg睡前口服），并观察口干等副作用并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤患者因疾病本身（免疫功能异常）及化疗（骨髓抑制），易发生感染、出血、肿瘤溶解综合征（TLS）等并发症，其中感染是最常见的“致命威胁”感染的观察与护理重点监测体温（每4小时测量1次，发热38℃立即报告）、口腔黏膜（有无溃疡、白斑）、肺部听诊（有无湿啰音）、肛周（有无红肿、疼痛）；预防措施口腔护理每日用复方氯己定含漱液（饭后、睡前），检查舌苔及颊黏膜（张师傅曾在第2周期化疗后出现白色膜状物，经涂片确诊为念珠菌感染，予制霉菌素含服后好转）；肛周护理便后用温水清洗，软纸轻擦，避免用力；饮食卫生所有食物需高温加热（避免生食、凉菜），水果去皮（如苹果、梨）出血的观察与护理警惕信号皮肤瘀点/瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便（消化道出血）、血尿（膀胱应对措施出血）；血小板20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板，血小板50×10⁹/L时，限制活动（卧床为并观察有无输血反应（寒战、皮疹）主，避免用力排便）；肿瘤溶解综合征（TLS）的观察与护理高危期化疗后48-72小时（肿瘤细胞大量破坏，释放钾、尿酸、磷酸盐）；监测指标每6小时查电解质（钾、钙、磷）、尿酸、肌酐；预防措施水化每日补液3000m l（匀速输注，避免心衰）；碱化予5%碳酸氢钠静滴，维持尿pH

6.5-

7.0；降尿酸口服别嘌醇（300m g/日）或非布司他（40m g/日）健康教育健康教育出院前1周，我们为张师傅制定了“个体化健康教育清单”，涵盖“院外自我管理”“复诊计划”“生活方式调整”三大板块，确保护理延续性疾病与治疗知识“淋巴瘤不是‘绝症’，规范治疗可长期生存，但需定期复查（每3月一次PET-CT，1年后每6月一次）”；“利妥昔单抗需维持治疗（部分患者需2年），下次化疗时间是出院后21天，记得提前3天复查血常规、肝肾功能”自我监测要点每日记录体温（晨起、午后、睡前）、体重、饮食量；重点观察淋巴结（锁骨上、颈部、腋窝）有无增大或新出现肿块，有无发热、盗汗、体重下降（2kg/月需警惕复发）生活方式指导010203饮食继续“三高运动选择低强度心理加入“淋巴饮食”，避免腌制、活动（散步30分瘤患者互助群”烧烤食物；化疗间钟/日、太极拳），（经审核的正规期可适当进补（如避免劳累（以不感群），分享经验，红枣、枸杞炖鸡疲乏为度）；减少孤独感汤），但需少油；紧急情况处理010203“如果出现以下情况，发热

38.5℃或持续鼻出血/牙龈出血不止（压迫10分钟仍未止立即来院38℃超过2小时；血）；0405胸痛、呼吸困难；淋巴结2周内明显增大（如从鸽蛋大长到鸡蛋大）”总结总结回顾张师傅的护理全程，从门诊初诊时的焦虑不安，到6周期化疗后的PET-CT提示“完全缓解（CR）”，再到出院时他握着我的手说“护士，我现在能吃能睡，还能帮老伴买菜，这病我有信心了”——这段经历让我深刻体会到淋巴瘤的护理，不仅是“处理症状”，更是“疗愈心灵”锁骨上淋巴结肿大作为淋巴瘤的“窗口”，需要我们用“放大镜”去观察（评估要细致）、用“同理心”去感受（理解患者恐惧）、用“科学脑”去应对（措施要精准）教学中，我们不仅要传递“如何做”（如并发症观察要点），更要强调“为何做”（如心理支持对治疗依从性的影响）总结最后，我想用张师傅出院时写在反馈本上的一句话与大家共勉“病不可怕，怕的是没人陪我一起懂它、斗它”这，或许就是护理工作最温暖的意义——做患者的“知识传递者”“情绪稳定器”，更是“康复路上的同行人”谢谢。