医学淋巴瘤锁骨下淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤锁骨下淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育从“院内护理”到“院外延续”08总结前言前言作为从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得第一次参与淋巴瘤患者全程护理时的震撼——那些被“淋巴结肿大”四个字背后隐藏的复杂病理机制、患者身心的双重煎熬，以及医护团队为“疗效评估”所做的每一次细致考量，都让我深刻意识到淋巴瘤的护理绝不仅仅是执行医嘱，更是一场与疾病、与患者心理、与治疗风险的“多维博弈”锁骨下淋巴结作为淋巴系统的“前哨站”，其肿大在淋巴瘤诊断中具有特殊意义——它既是疾病进展的“信号灯”，也是疗效评估的“观察窗”在临床工作中，我见过太多患者因锁骨下淋巴结进行性增大而焦虑失眠，也见证过规范治疗后淋巴结缩小带来的“生命曙光”今天，我将以一例“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伴锁骨下淋巴结肿大”患者的全程护理为例，结合治疗疗效评估的关键节点，与各位同仁探讨护理在其中的核心作用病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了45岁的张女士她因“左侧锁骨下包块进行性增大2月，伴夜间盗汗1周”入院初次见面时，她攥着外院超声报告的手微微发抖“医生说可能是淋巴瘤，我查了百度，说这个病……”话未说完，眼眶已泛红详细追问病史张女士既往体健，无肿瘤家族史，近2月体重下降约5kg（原体重62kg），否认发热（体温最高

37.2℃），但自述“总觉得乏力，爬两层楼就喘”查体左侧锁骨下可触及一枚3cm×4cm肿大淋巴结，质硬、固定、无压痛，表面皮肤无红肿；右侧颈部可触及2枚1cm×1cm淋巴结，活动度尚可辅助检查是关键颈部+胸部增强CT提示左侧锁骨下淋巴结融合成团（最大截面

4.2cm×

3.5cm），纵隔内见多发肿大淋巴结（短径

1.2cm）；骨髓穿刺未见肿瘤细胞浸润；淋巴结活检病理回报弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型），CD20（+），Ki-67（80%+）；PET-CT显示锁骨下、纵隔淋巴结SUVmax

18.6，提示高代谢活性病例介绍治疗方案很快确定R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每21天1周期，共6周期治疗前评估ECOG评分1分（能自由活动，但不能从事重体力劳动），LDH（乳酸脱氢酶）420U/L（正常参考值125-220U/L），国际预后指数（IPI）评分2分（中危组）“护士，这个药副作用大吗？淋巴结能消下去吗？”治疗前一天，张女士坐在床头反复询问，丈夫在旁握着她的手，指节因用力而泛白那一刻，我意识到疗效评估不仅是影像学和实验室数据的变化，更是患者对“希望”的具象化期待护理评估护理评估面对张女士，我们的护理评估从“三维”展开——身体、心理、治疗相关，每个维度都像剥洋葱般层层深入身体评估锁定“关键观察点”0102淋巴结动态监测每日触诊左侧锁骨全身症状追踪监测体温（重点关注下淋巴结（记录大小、质地、活动午后及夜间）、记录24小时盗汗程度度），每周复查超声（治疗前基线值（用“轻度睡衣微湿；中度床单

4.2cm×

3.5cm）；同时关注颈部、浸湿；重度需更换被褥”量化）、腋窝等区域淋巴结变化每周测量体重（治疗前62kg，目标控制体重下降≤5%）03器官功能评估化疗前检查心功能（超声心动图LVEF65%，正常）、肝功能（ALT28U/L）、肾功能（Cr78μmol/L），为后续药物毒性评估提供基线心理社会评估听见“未说出口的恐惧”张女士是家庭主妇，儿子在读高中，丈夫经营小超市访谈中她反复提到“我倒下了，孩子谁管？超市谁顾？”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分52分（轻度抑郁）丈夫虽表面坚强，但提到“万一治不好”时声音发颤——这对夫妻的心理负担，远超过疾病本身治疗相关评估预判“潜在风险点”R-CHOP方案中，多柔比星的心脏毒性、环磷酰胺的出血性膀胱炎风险、长春新碱的周围神经病变，都是护理重点张女士治疗前未接触过化疗，对“脱发”“恶心”等副作用的认知停留在“道听途说”，用药依从性可能受影响护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断（按优先级排序）焦虑/恐惧与疾病诊断、治疗不确定性及家庭角色担忧有关（依据SAS评分58分，反复询问治疗效果及副作用）；营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、治疗可能引起的食欲下降有关（依据2月体重下降8%，LDH升高提示高代谢状态）；潜在并发症化疗药物相关毒性（心脏毒性、出血性膀胱炎、周围神经病变）与多柔比星、环磷酰胺、长春新碱的药理作用有关（依据药物说明书及既往同类病例经验）；知识缺乏（疾病治疗、自我监测）与首次接触淋巴瘤及化疗有关（依据对化疗副作用认知不足，未掌握淋巴结自我触诊方法）；睡眠形态紊乱与夜间盗汗、焦虑情绪有关（依据患者主诉“每晚醒3-4次，换2次睡衣”）护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确让张女士“安全完成治疗、身心状态逐步改善、能主动参与疗效评估”具体措施紧扣诊断，分阶段推进缓解焦虑从“信息空白”到“掌控感”目标1周内SAS评分降至50分以下，能主动表达内心担忧措施一对一“治疗预演”用模型演示淋巴结位置，结合张女士的CT片讲解“为什么锁骨下淋巴结是关键”；用表格对比R-CHOP方案每周期的时间安排、可能出现的副作用及应对方法（如“第3-5天可能恶心，我们会提前用止吐药”）家属同步教育单独与张女士丈夫沟通，教他“倾听三步骤”（不打断、重复患者感受、共同讨论解决），并安排他参与护理计划制定（如“夜间盗汗时，您可以帮她准备干毛巾和温水”）患者互助小组邀请2位同病期、已完成2周期化疗的患者分享经验，其中一位特意展示了“治疗后锁骨下淋巴结超声对比图”——当张女士看到别人的淋巴结从4cm缩小到1cm时，眼睛亮了“原来真的能消！”改善营养从“吃不下”到“吃得对”目标2周期治疗后体重稳定（≥59kg），血清前白蛋白≥200mg/L（治疗前185mg/L）措施饮食日记法指导张女士记录每日进食种类、量及进食后的感受（如“早餐喝小米粥，胃舒服；午餐吃红烧肉，恶心1小时”），据此调整食谱（避免油腻，增加鱼肉、蛋羹等优质蛋白）分餐+加餐化疗期间（第1-5天）改为“5餐/日”，每餐间隔2小时，两餐间补充营养剂（如全营养配方粉）；非化疗期鼓励“早餐加坚果、下午吃酸奶”味觉调节针对化疗可能引起的“金属味”，推荐用塑料餐具，避免接触铁制容器；口含姜片缓解恶心，餐后用淡盐水漱口预防并发症从“被动应对”到“主动监测”目标全程无Ⅲ级及以上药物毒性反应（CTCAE

5.0标准）措施心脏毒性防护多柔比星输注时持续心电监护，记录心率、ST段变化；每2周期复查超声心动图（LVEF目标值≥55%）；指导张女士“数脉搏”（晨起静息状态，若脉搏＞100次/分或＜50次/分，立即报告）出血性膀胱炎预防环磷酰胺输注前后各水化1000ml（总量2000ml），鼓励每小时排尿1次；同时使用美司钠（剂量为环磷酰胺的20%，分3次输注），观察尿液颜色（目标澄清，无血尿）周围神经病变管理长春新碱输注后，每日评估四肢感觉（用棉签轻触手脚，询问“是否像戴了手套/袜子”）；指导避免接触冷物（如不用冷水洗手），睡前温水泡脚（40℃左右）知识强化从“被动接受”到“主动参与”目标2周内掌握“淋巴结自我触诊法”及“化疗副作用预警信号”措施视频教学+模拟练习制作“锁骨下淋巴结触诊”短视频（演示“四指并拢，沿锁骨上缘向内侧滑动，感受是否有肿块”），张女士在模型上练习后，由责任护士把关（触诊位置、力度是否正确）预警卡制作和张女士共同设计“我的健康预警卡”，正面写“需要立即联系医护的情况”（如“体温＞38℃、淋巴结突然增大伴疼痛、手脚麻木影响持物”），背面贴化疗日程表（用不同颜色标注“高危期”）改善睡眠从“反复惊醒”到“连续睡眠”目标1周内夜间觉醒次数≤2次，能连续睡眠3小时以上措施环境调整病房保持22-24℃、湿度50-60%，夜间使用地灯（避免强光）；张女士自备“真丝睡衣”（吸汗性好，减少更换频率）放松训练睡前30分钟指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，重复5次），播放白噪音（雨声）帮助入睡药物辅助若盗汗严重（每周＞3次），遵医嘱短期使用小剂量抗胆碱能药物（如阿托品

0.3mg睡前口服），观察效果及口干等副作用并发症的观察及护理并发症的观察及护理治疗过程中，张女士经历了两次“有惊无险”的并发症，考验着我们的观察能力次Ⅱ级骨髓抑制（化疗后第7天）血常规提示WBC

2.1×10⁹/L（中性粒细胞

1.2×10⁹/L），Hb105g/L，PLT98×10⁹/L我们立即启动防护病室每日紫外线消毒2次，限制探视（仅丈夫陪护）；指导“五部洗手法”（接触口鼻前、餐后必洗手），食物需高温蒸煮（水果用开水烫后去皮）；遵医嘱皮下注射G-CSF（重组人粒细胞刺激因子）150μg qd，3天后复查WBC升至

4.5×10⁹/L次Ⅱ级骨髓抑制（化疗后第7天）第二次Ⅰ级周围神经病变（第3周期后）张女士主诉“右手食指指尖麻木，拿筷子有点费劲”我们暂停长春新碱（与医生沟通后，后续周期减量20%）；指导“手指操”（每天3次，包括对指、握力训练）；补充维生素B1（10mg tid）、B12（500μg qd），2周后症状缓解这些“小插曲”让我们更坚信并发症不可怕，可怕的是“观察盲区”护理的价值，就在于把“可能的风险”变成“可控制的变量”健康教育从“院内护理”到“院外延续”健康教育从“院内护理”到“院外延续”6周期化疗结束时，张女士的评估结果令人欣慰锁骨下淋巴结超声显示

2.1cm×

1.5cm（缩小50%以上），PET-CT提示SUVmax降至

2.3（接近正常组织），IPI评分降至0分（低危组）但更让我感动的是，她能熟练地说“护士，我自己摸了锁骨下，比上个月软了，应该是在好转吧？”出院前，我们的健康教育聚焦“三个延续”疗效监测延续指导每3个月复查颈部+胸部CT（对比淋巴结大小）、每6个月复查PET-CT；教会她用手机拍照记录淋巴结位置（固定角度、光线），方便就诊时对比自我管理延续发放“淋巴瘤患者生活指南”（包括“避免感染的10个小习惯”“运动处方每周3次30分钟快走”“饮食红绿灯红灯=腌制食品，绿灯=深色蔬菜”）心理支持延续加入医院“淋巴瘤患者互助群”，每月有医护线上答疑；推荐阅读《癌症真相》（用通俗语言讲解肿瘤知识），帮助她建立“长期战”心态总结总结回顾张女士的护理全程，我最深的体会是淋巴瘤锁骨下淋巴结肿大的疗效评估，绝不是单纯的“缩小多少、代谢多低”，而是“患者能否从恐惧中走出来，主动参与治疗；家属能否从无助中站起来，成为支持系统；医护团队能否从‘治病’升级为‘治人’”作为护理工作者，我们既是疗效评估的“观察者”——用触诊、用记录、用共情去捕捉每一个细微变化；也是疗效提升的“促进者”——通过精准护理让治疗更安全、让患者更配合；更是疗效信心的“传递者”——用专业和温度，把“可能”变成“可能实现”未来，当我们再面对类似病例时，不妨多问一句“患者看到的淋巴结，和我们看到的淋巴结，有什么不同？”或许，这就是打开疗效评估“心门”的钥匙谢谢。