医学淋巴瘤锁骨下淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤锁骨下淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为肿瘤科护理工作者，我们常说“淋巴瘤是最‘善变’的血液系统肿瘤”——它的病理类型复杂多样，治疗反应个体差异显著，而淋巴结肿大作为其最直观的临床表现，既是诊断的“窗口”，也是评估疗效的“标尺”锁骨下淋巴结因位置隐蔽（紧邻锁骨后、胸壁前），早期肿大易被忽视，且与纵隔、腋窝淋巴结群交通，一旦受累往往提示疾病进展或复发风险如何通过动态观察锁骨下淋巴结的变化，结合病理、影像及实验室指标调整治疗方案，并通过系统护理干预改善患者预后？这是临床护理教学中需重点突破的难点今天分享的案例，是一位因“左锁骨下淋巴结进行性肿大2月”就诊的淋巴瘤患者，其治疗过程经历了“初始方案疗效未达预期—病理复阅修正亚型—调整治疗策略—护理干预贯穿全程”的完整闭环通过这一案例，我们不仅能理解“精准治疗”背后的多学科协作逻辑，更能体会护理评估在动态疗效监测中的关键作用——它不仅是“观察病情”，更是“连接治疗与患者”的桥梁病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个上午，45岁的王女士捂着左锁骨下区域走进我的门诊她的第一句话是“护士，我这儿鼓了个包，摸起来硬邦邦的，最近还总发烧，是不是得了什么大病？”这句话里的关键词——“锁骨下肿块”“发热”，立刻让我警觉起来主诉与现病史王女士，45岁，主因“发现左锁骨下无痛性肿块2月，伴间断低热（

37.5-

38.2℃）、乏力1月”就诊2月前洗澡时触及左锁骨下约“拇指头大小”肿块，未重视；近1月肿块增大至“鸡蛋大小”，伴夜间盗汗、体重下降4kg（占基础体重5%）无咳嗽、胸痛，无皮肤瘙痒既往史体健，无肿瘤家族史，否认EB病毒、幽门螺杆菌感染史，职业为教师，无长期化学暴露史初步检查病例介绍1200体格检查左锁骨下可触及影像学颈部+胸部增强CT示左3cm×4cm肿大淋巴结，质硬、锁骨下淋巴结肿大（短径固定、无压痛，表面皮肤无红肿；

3.8cm），FDG-PET/CT提示双侧颈部、腋窝未及明显肿大淋该淋巴结SUVmax（最大标准摄巴结；心肺听诊无异常，肝脾肋取值）

12.6，纵隔、腹膜后未见下未及高代谢病灶30实验室血常规示淋巴细胞比例18%（正常20-40%），LDH（乳酸脱氢酶）320U/L（正常125-220）；β2微球蛋白

3.5mg/L（正常

0.7-

1.8）；EBV-DNA、HIV抗体阴性病例介绍病理活检超声引导下左锁骨下淋巴结穿刺活检，病理回报“倾向弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指型（NOS），Hans分型为生发中心来源（GCB）”；免疫组化CD20（+）、CD10（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（-）、Ki-67（80%+）初始治疗结合Ann Arbor分期（Ⅰ期，B症状），采用R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），每21天1周期，计划6周期疗效评估与调整完成2周期治疗后复查体格检查左锁骨下淋巴结缩小至2cm×

2.5cm，质稍软；PET/CT原病灶SUVmax降至

6.8（Deauville评分3分，提示部分缓解PR）；病例介绍但LDH仍280U/L未降至正常，且患者诉“最近一周食欲差，左手麻木”（考虑长春新碱神经毒性）多学科会诊（MDT）认为疗效未达预期（DLBCL标准治疗2周期应达完全缓解CR或接近CR），遂行淋巴结二次活检（粗针穿刺）复阅病理发现原穿刺组织中存在少量CD30（+）细胞，结合EBER（+），修正诊断为“EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（EBV+DLBCL），非特指型”（该亚型对R-CHOP方案敏感性低于经典DLBCL）调整治疗改为DA-EPOCH-R方案（剂量调整的依托泊苷+多柔比星+长春新碱+环磷酰胺+泼尼松+利妥昔单抗），同时加强支持治疗（营养干预、神经毒性管理）护理评估护理评估从王女士入院到治疗调整，护理团队的评估始终贯穿“动态、多维度”原则，重点围绕三方面展开身体状况评估锁定“关键靶标”淋巴结动态监测每日触诊左锁骨下淋巴结（记录大小、硬度、活动度、压痛），每周用软尺测量最长径与横径（初始3cm×4cm→2周期后2cm×

2.5cm→调整方案后第1周期末

1.5cm×

1.8cm）；观察局部皮肤温度（初始无红肿，治疗后未出现皮肤坏死）全身症状追踪监测体温（每日4次），王女士治疗前午后低热（

37.8℃左右），R-CHOP第1周期后体温恢复正常，但调整方案后因粒细胞减少曾出现

38.5℃发热（经升白、抗感染后控制）；记录盗汗频率（治疗前每周3-4次，调整方案后消失）；体重每周测量（治疗前58kg→2周期后55kg→调整方案后加强营养，第3周期末

56.5kg）治疗相关反应长春新碱神经毒性（左手麻木、腱反射减弱）；多柔比星心脏毒性（监测心电图、射血分数，无异常）；环磷酰胺膀胱毒性（水化后未出现血尿）心理社会评估破解“隐形负担”王女士首次活检后曾说“我查了百度，淋巴瘤有很多类型，是不是治不好？”言语间频繁搓手、眼神回避，提示中度焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分为14分）其丈夫为中学教师，女儿读高中，家庭支持系统良好，但经济压力中等（DA-EPOCH-R方案费用较R-CHOP高约30%）治疗依从性评估打通“执行堵点”王女士文化程度较高（本科），但对化疗药物认知不足（如认为“激素会发胖，想少吃”）；饮食依从性差（治疗前偏好素食，化疗后恶心，仅进食白粥）；用药依从性尚可（能按时服药，但漏记泼尼松服用时间）护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，均与“锁骨下淋巴结肿大的疗效评估”及“治疗调整”紧密相关2体温过高（与肿瘤代谢活跃、感染风险增加有关）依据为治疗前午后低热（

37.5-

38.2℃），调整方案后粒细胞减少期发热（

38.5℃）3急性疼痛（左手麻木）（与长春新碱神经毒性相关）患者主诉“左手像戴了手套，拿粉笔没知觉”，查体左手痛觉减退，腱反射（+）4营养失调低于机体需要量（与肿瘤消耗、化疗胃肠道反应、饮食结构单一有关）体重下降4kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400）5焦虑（与疾病不确定性、治疗费用及预后担忧有关）汉密尔顿焦虑量表评分14分，睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时）护理诊断潜在并发症感染、出血、心脏毒性（与化疗致骨髓抑制、多柔比星累积剂量相关）WBC最低

1.2×10⁹/L（Ⅰ度骨髓抑制），PLT98×10⁹/L（正常100-300）护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并通过“个体化干预”确保措施落地体温过高目标2周内体温维持在36-

37.2℃，粒细胞减少期无持续高热（＞

38.5℃超过2小时）措施基础护理每日4次监测体温，绘制体温曲线；指导温水擦浴（避开锁骨下淋巴结区域），避免酒精擦浴（刺激皮肤）感染预防粒细胞减少期（WBC＜2×10⁹/L）实施保护性隔离（单人病房、限制探视），严格手卫生（医护人员接触前用速干手消剂）；监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），王女士粒细胞减少期CRP15mg/L（正常＜10），予哌拉西林他唑巴坦预防感染肿瘤热管理若排除感染，遵医嘱予小剂量激素（地塞米松2mg qd），王女士调整方案后未再出现肿瘤热急性疼痛（左手麻木）目标1周内麻木感减轻（主诉“能感觉到粉笔触感”），4周内腱反射恢复正常措施药物干预遵医嘱予维生素B1（10mg tid）、甲钴胺（

0.5mg tid）营养神经；疼痛评分（NRS）2分时，不予镇痛药（避免掩盖病情）非药物干预指导左手按摩（从指尖向肘部轻推），每日3次，每次10分钟；避免提重物（＞2kg），王女士因职业需要板书，建议使用粗笔减少手部压力动态评估每周复查神经传导速度（NCV），调整方案后第2周NCV较前改善（感觉神经传导速度从35m/s升至42m/s）营养失调目标4周内体重增加1-2kg，前白蛋白升至220mg/L以上措施饮食指导联合营养科制定“高蛋白+高铁+易消化”食谱（如鱼泥粥、蒸蛋羹、牛肉碎面条），避免生冷（防感染）、辛辣（防黏膜损伤）；化疗前2小时进食（减少恶心），恶心时含服姜片或饮用淡姜茶营养补充口服营养补充剂（安素，50g bid），王女士因味觉改变（化疗后口苦）拒绝，改为雀巢全营养奶粉（添加少量蜂蜜调味）监测反馈每周测体重、查前白蛋白，调整方案后第3周前白蛋白升至210mg/L，体重

56.5kg（较治疗前上升

0.5kg）焦虑目标2周内汉密尔顿焦虑量表评分≤7分（正常范围），睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）措施认知干预用“病理图解”向王女士解释“EBV+DLBCL与经典DLBCL的区别”（避免专业术语，如“之前的病理像‘普通感冒’，现在发现是‘流感’，需要更针对性的药”）；展示同类患者疗效数据（5年生存率约50%，高于预期）情绪支持鼓励加入“淋巴瘤患者互助小组”，王女士与一位同亚型、已缓解3年的患者视频沟通后，说“原来有人和我一样，还能正常上班，我有信心了”睡眠管理指导“睡前4小时避免咖啡因”“热水泡脚15分钟”，必要时予唑吡坦5mg（短期使用，共3晚）潜在并发症目标住院期间无Ⅲ度及以上感染、出血，射血分数（LVEF）≥50%措施感染预防监测WBC、中性粒细胞绝对值（ANC），ANC＜1×10⁹/L时予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg qd；口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，每日4次），王女士曾出现Ⅰ度口腔黏膜炎（舌缘小溃疡），予康复新液含漱后3天愈合出血预防PLT＜50×10⁹/L时避免刷牙（改用棉球擦拭）、避免用力排便（予乳果糖10ml bid）；王女士PLT最低98×10⁹/L，未出现出血心脏监测多柔比星累积剂量＜300mg/m²（王女士体表面积

1.6m²，累积剂量240mg），每2周期查心脏超声（LVEF始终＞55%）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王女士的治疗过程中，最易发生且需重点观察的并发症有3类，我们通过“预警指标-处理流程”进行精准干预化疗药物相关并发症神经毒性（长春新碱）预警指标为“肢端麻木、腱反射减弱”，护理重点是“早发现、早干预”王女士出现左手麻木后，我们立即减少长春新碱剂量（从2mg减至

1.4mg），并加强神经营养，未进展为垂足或便秘（长春新碱常见的严重神经毒性）骨髓抑制预警指标为“WBC＜4×10⁹/L、ANC＜2×10⁹/L”，护理中需严格执行“手卫生、环境消毒”，王女士粒细胞减少期（WBC

1.2×10⁹/L）未发生肺部或肠道感染肿瘤相关并发症上腔静脉综合征锁骨下淋巴结肿大可能压迫上腔静脉，表现为“面颈部肿胀、胸壁静脉怒张”我们每日观察王女士颈部、上肢是否水肿（始终无异常），确保了治疗安全心理并发症治疗依从性下降预警信号为“患者反复询问‘为什么改方案’‘费用会不会更高’”我们通过“MDT查房时让患者参与讨论”“详细解释费用医保报销比例”（DA-EPOCH-R方案自付部分约8000元/周期，较前增加3000元），王女士最终表示“只要疗效好，我愿意配合”健康教育健康教育治疗后期，王女士进入维持治疗阶段（每3月复查），健康教育围绕“自我监测-治疗配合-生活方式”展开，我们用“三阶段法”确保知识留存在右侧编辑区输入内容

1.住院期（治疗中）重点教“怎么看淋巴结”“什么时候该就医”示范“锁骨下淋巴结触诊方法”（四指并拢，沿锁骨下缘由内向外滑动），告诉她“如果肿块变硬、变大，或皮肤发红发热，立即联系医生”发放“症状日记卡”，记录体温、体重、饮食、用药、不适（如麻木是否加重），王女士出院时已能熟练填写健康教育

012.出院后1个月（恢复期）重点强调“营养与运动”饮食“每天至少1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉”，避免生鱼片、刺身（防感染）；运动“每天散步30分钟，避免提重物（＞5kg）”，王女士因职业需要，我们建议她“板书时轮流用左右手，每10分钟休息1分钟”

023.长期（维持治疗期）重点关注“定期复查”复查计划每3月查CT、PET/CT（2年后每6月），每1月查血常规、LDH；心理调适鼓励“回归社会”（王女士出院3个月后恢复教学），但“避免过度劳累（每周课时＜12节）”总结总结回顾王女士的治疗全程，从“锁骨下淋巴结肿大”到“病理亚型修正”，从“初始方案疗效不佳”到“调整方案后部分缓解”（目前完成4周期DA-EPOCH-R，PET/CT示原病灶SUVmax

2.1，Deauville评分2分，达CR），我们深刻体会到疗效评估是“动态工程”单一病理结果可能“藏”着亚型线索（如本例的CD

30、EBER），护理观察（淋巴结变化、全身症状）能为医生提供“早期预警”；护理干预是“精准治疗的另一半”从体温管理到心理支持，从营养干预到并发症预防，护理团队用“细节”填补了治疗与患者需求的鸿沟；教学启示带教中需强调“以患者为中心的整体评估”——不仅要“看指标”，更要“听患者说”（如王女士的“左手麻木”提示神经毒性，为调整剂量提供依据）总结正如王女士出院时说的“一开始我以为治疗就是‘打针吃药’，现在才明白，你们护士每天的触诊、聊天、教我测体温，都是治疗的一部分”这句话，或许就是对护理价值最好的诠释（全文约4800字）谢谢。