医学淋巴瘤颈部淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤颈部淋巴结肿大治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为肿瘤内科的临床护理工作者，我常说“淋巴瘤患者的每一个淋巴结，都是一场与疾病对话的‘窗口’”尤其是颈部淋巴结，因位置表浅、触诊直观，往往是患者最早发现异常的部位，也是评估治疗效果最直接的“监测点”淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类颈部淋巴结肿大作为其最常见的首发症状（约60%~70%患者以此就诊），不仅是诊断的“突破口”，更是治疗后疗效评估的核心指标——通过触诊、超声、CT甚至PET-CT动态观察淋巴结大小、结构变化，结合病理活检的分子标记物（如Ki-67增殖指数、CD20表达），能直观反映肿瘤活性及治疗反应前言但临床中，我们常遇到这样的困境患者因“颈部肿块”就诊时，可能伴随发热、盗汗、体重下降（淋巴瘤B症状），却因对疾病认知不足而延误就医；治疗中，化疗或靶向药物虽能缩小淋巴结，却可能引发骨髓抑制、感染等并发症；更关键的是，疗效评估绝非仅看“淋巴结缩小”，而是需结合病理缓解深度、全身状态及长期生存质量综合判断今天，我将以一例“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）颈部淋巴结肿大”患者的全程护理为例，从“治疗-评估-护理”的全链条视角，分享我们如何通过细致观察、精准干预，帮助患者实现“淋巴结病理缓解”与“身心康复”的双重目标病例介绍病例介绍2023年3月，我在病房接诊了45岁的张女士她主诉“发现右颈部肿块2月，伴夜间盗汗1周”，自述2个月前梳头时摸到右颈侧有一“枣核大小”的硬块，无压痛，未重视；近1周夜间睡眠时频繁出汗，需更换睡衣，且自觉肿块“长大到鸡蛋大小”，遂来院就诊现病史无发热、咳嗽，无腹痛、腹泻；近2月体重下降约3kg（原体重62kg）既往史体健，无高血压、糖尿病，无肿瘤家族史；否认结核接触史查体T

36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；右颈部可触及一4cm×3cm肿大淋巴结，质硬、固定、无压痛，边界不清；双侧锁骨上、腋窝未及明显肿大淋巴结；心肺腹查体无异常辅助检查病例介绍颈部超声右颈Ⅱ区淋巴结肿大（

4.2cm×

2.8cm），皮髓质分界消失，血流信号丰富增强CT右颈部淋巴结肿大，短径＞2cm，纵隔及腹膜后未见明显肿大淋巴结；脾脏轻度增大淋巴结活检病理（右颈淋巴结）弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB亚型），CD20（+），Ki-67（约80%），BCL-2（+），BCL-6（+），MYC（-）实验室检查LDH320U/L（正常＜245），β2微球蛋白

3.8mg/L（正常＜

2.7）；血常规、肝肾功能正常；EB病毒DNA阴性PET-CT右颈部淋巴结SUVmax

12.3，余部位未见异常高代谢灶（AnnArbor分期Ⅰ期B组）病例介绍治疗经过确诊后予R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗，每21天1周期，共6周期化疗前2周期后复查颈部超声，淋巴结缩小至

2.0cm×

1.5cm；第4周期后PET-CT提示右颈部淋巴结SUVmax降至

2.1（Deauville评分2分，完全代谢缓解）；6周期结束后再次病理活检（细针穿刺）显示“无肿瘤细胞残留”，达到完全缓解（CR）护理评估护理评估从张女士入院到完成6周期化疗，我们的护理评估始终围绕“淋巴结动态变化-全身反应-心理状态”三条主线展开，贯穿治疗前、中、后各阶段治疗前评估（第1周期化疗前）生理评估颈部淋巴结触诊（大小、硬度、活动度）、B症状（盗汗频率、体重下降速度）、基础生命体征（关注化疗前是否存在感染迹象）；实验室指标（LDH、β2微球蛋白反映肿瘤负荷）；肝肾功能（评估化疗耐受性）张女士此时最突出的问题是“颈部肿块进行性增大”和“夜间盗汗影响睡眠”心理评估首次确诊恶性肿瘤，张女士表现出明显焦虑——反复询问“能治好吗？”“化疗痛苦吗？”，夜间因担心病情难以入睡其丈夫陪同就诊，但对淋巴瘤知识了解有限，家庭支持以“陪伴”为主，缺乏专业照护能力社会支持张女士是家庭主要经济来源（个体经营者），担忧治疗期间收入中断，多次提及“疗程要多久？能不能尽快复工？”治疗中评估（第2~5周期化疗期间）疗效相关评估每周期化疗前触诊淋巴结大小（用标记笔在颈部标记范围，对比变化）；每2周期复查超声/CT，记录淋巴结短径（淋巴瘤疗效评估标准[Lugano2014]以短径变化为主）；第4周期后加做PET-CT，评估代谢活性张女士第2周期后淋巴结短径从

2.8cm缩至

1.5cm（部分缓解PR），第4周期后代谢缓解（CR）治疗反应评估重点监测化疗副作用——多柔比星的心脏毒性（每周期查心电图、心肌酶）、环磷酰胺的出血性膀胱炎（水化、碱化尿液）、长春新碱的周围神经毒性（询问手脚麻木感）、利妥昔单抗的输注反应（前30分钟低速输注，监测血压、呼吸）张女士第1周期输注利妥昔单抗时出现轻度寒战（

38.2℃），经暂停输注、地塞米松处理后缓解；第3周期出现轻度手足麻木（NCI-CTCAE1级），未影响生活营养与体力评估化疗后食欲下降（第1周期后进食量减少30%），体重稳定（61kg）；ECOG评分始终为0分（完全活动能力）治疗后评估（第6周期化疗结束后）疗效确认完成6周期化疗后，再次行淋巴结细针穿刺活检（病理阴性），结合PET-CT（SUVmax＜

2.5），确认完全缓解（CR）长期风险评估关注远期并发症——多柔比星累积剂量（300mg/m²，未达心脏毒性阈值550mg/m²）；利妥昔单抗相关免疫抑制（监测免疫球蛋白水平）；二次肿瘤风险（需长期随访）护理诊断护理诊断急性疼痛（颈部淋巴结肿大压迫引起）与肿瘤侵犯周围组织、基于系统评估，我们为张女士制定了以下护理诊断（按优先级0102淋巴结快速增大有关（依据患者主诉“颈部发紧感”，触诊排序）淋巴结固定、质硬）营养失调低于机体需要量与化疗后食欲下降、肿瘤消耗增焦虑与疾病诊断、治疗不确定性及家庭经济压力有关（依据03加有关（依据治疗前2月体重下降3kg，第1周期化疗后进食04反复询问预后，夜间失眠，频繁提及“收入问题”）量减少）有感染的风险与化疗导致骨髓抑制（潜在）、利妥昔单抗抑知识缺乏（疾病与治疗相关）与患者及家属对淋巴瘤认知不05制B细胞免疫有关（依据淋巴瘤本身为免疫缺陷状态，化疗06足有关（依据询问“淋巴瘤是不是白血病？”“化疗后淋巴可能引起白细胞减少）结消失是不是就好了？”）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过多维度干预实现

1.急性疼痛24小时内缓解颈部压迫感，1周内疼痛评分≤3分（NRS量表）措施评估疼痛性质用数字评分法（NRS）每日2次评估（晨起、睡前），张女士初始评分为4分（“发紧、胀”）体位干预指导取半卧位（减少颈部静脉回流，减轻肿胀感），避免穿高领衣物压迫淋巴结药物辅助化疗前3天予小剂量糖皮质激素（泼尼松10mg bid），减轻淋巴结周围炎症反应；疼痛明显时予对乙酰氨基酚（

0.5g poprn），避免使用阿片类药物（防止掩盖病情）护理目标与措施心理疏导解释“淋巴结肿大与肿瘤活性相关，化疗后会逐渐缩小”，减轻因疼痛产生的恐惧

2.营养失调2周内进食量恢复至病前80%，体重稳定或上升措施饮食指导化疗前与营养科合作制定“高蛋白质、易消化”食谱（如鱼肉粥、蒸蛋、豆腐），避免油腻、辛辣食物；化疗后2~3天（胃肠道反应高峰期）鼓励少量多餐（每日6~8餐），可选择酸奶、水果泥等开胃食物营养补充张女士第1周期化疗后食欲差，予口服营养补充剂（全营养粉，50g bid），监测血清前白蛋白（治疗前180mg/L，2周后升至210mg/L）环境干预病房内保持无异味，就餐时播放轻松音乐，鼓励家属陪伴进餐（张女士丈夫学习做清淡菜肴，患者反馈“家里的饭更合胃口”）护理目标与措施

3.焦虑1周内焦虑自评量表（SAS）评分从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施认知干预用“图文手册+视频”讲解淋巴瘤分型（张女士为DLBCL，GCB亚型预后较好）、治疗方案（R-CHOP为标准方案，CR率约60%~70%）、疗效评估方法（淋巴结大小+PET-CT），重点强调“她的分期早（Ⅰ期）、无MYC重排（不良预后因素少），治愈希望大”情绪支持安排“抗癌同伴”（曾患DLBCL并治愈的患者）视频交流，张女士与对方聊到“原来化疗反应可以慢慢适应”“停药后能恢复正常生活”时，明显放松（流泪说“有希望了”）护理目标与措施家庭参与与张女士丈夫沟通，指导其“多倾听、少说教”，共同制定“治疗期间家庭分工表”（如丈夫负责家务、联系客户，减少患者压力）

4.有感染的风险整个治疗周期内白细胞≥

3.0×10⁹/L，无发热（T＜38℃）措施骨髓抑制监测每周期化疗后第7~10天查血常规（粒细胞最低点），张女士第3周期化疗后白细胞

2.8×10⁹/L（中性粒细胞

1.5×10⁹/L，1级骨髓抑制），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射1次，3天后白细胞升至

4.2×10⁹/L感染预防护理目标与措施-手卫生指导患者及家属用六步洗手法，病房每日紫外线消毒2次；-饮食卫生避免生食（如刺身、沙拉），水果去皮后食用；-环境隔离化疗后白细胞低下期（中性粒细胞＜

1.0×10⁹/L）减少探视，戴口罩

5.知识缺乏化疗前掌握“药物副作用识别”“复诊时间”“自我监测要点”措施分阶段教育-化疗前讲解利妥昔单抗可能出现的输注反应（寒战、皮疹）及应对（立即呼叫护士）；多柔比星可能引起“尿液变红（24小时内）”，无需紧张；护理目标与措施-化疗中指导“手脚麻木加重（如拿不稳筷子）”需及时报告（可能为长春新碱神经毒性）；-化疗后强调“即使淋巴结消失，也需定期复查（每3月1次超声，每6月1次PET-CT）”，“若出现新的肿块、发热＞38℃、体重下降＞5%，立即就诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤颈部淋巴结肿大患者在治疗中可能出现两类并发症与肿瘤相关（如淋巴结坏死、压迫气管/食管）和与治疗相关（如化疗毒性、免疫抑制）结合张女士的情况，我们重点关注以下并发症淋巴结局部并发症坏死或压迫观察要点淋巴结是否突然增大、皮肤红肿（坏死前兆）；患者是否出现呼吸困难、吞咽困难（压迫气管/食管）张女士治疗前淋巴结虽大，但未侵犯周围组织，未出现压迫症状；化疗后淋巴结逐渐缩小，未发生坏死（可能与肿瘤对治疗敏感有关）护理措施每日触诊淋巴结边界，观察皮肤温度（坏死时局部皮温升高）；指导患者“避免用力按压颈部”，防止坏死灶破裂；若出现压迫症状，立即通知医生（可能需紧急放疗或激素治疗）化疗药物相关并发症心脏毒性、周围神经病变多柔比星心脏毒性每周期化疗前查心电图（关注ST-T改变）、左室射血分数（LVEF，张女士始终＞55%）；控制累积剂量（张女士体表面积

1.6m²，每周期多柔比星50mg，6周期共300mg，远低于550mg的安全阈值）长春新碱周围神经病变询问患者“是否有手脚麻木、刺痛，夜间是否加重”，张女士第3周期出现轻度麻木（手套袜套样感觉），指导“避免接触过冷/过热物品”“睡前温水泡脚”，未予药物干预（1级毒性可自行恢复）免疫抑制相关并发症感染观察要点监测体温（每日4次），注意口腔、肛周（易感染部位）是否有溃疡、疼痛；张女士化疗后未出现发热，但第2周期后出现口腔黏膜轻微充血（予复方氯己定含漱液，3天后缓解）护理措施指导“用软毛牙刷刷牙”“大便后温水清洗肛周”；免疫球蛋白低下时（张女士治疗后IgG

6.2g/L，正常8~16g/L），建议接种灭活疫苗（如流感疫苗），避免活疫苗（如麻疹疫苗）健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，且需“个性化”——张女士作为中年女性、家庭支柱，更关注“何时能回归正常生活”“如何预防复发”我们通过“口头讲解+书面手册+微信随访”三种方式，分阶段实施治疗期（化疗中）核心内容药物副作用的自我识别（如“尿液变红是多柔比星代谢产物，24小时内消失”）、饮食调整（“化疗后3天吃清淡，之后逐步增加蛋白质”）、活动指导（“避免剧烈运动，但每天散步30分钟有助于恢复体力”）工具辅助发放《化疗期间注意事项》卡片（标注紧急联系电话），建立微信随访群（责任护士、主管医生、患者及家属），及时解答疑问（如张女士曾问“化疗后掉头发怎么办？”，我们指导“戴假发或帽子，停药后3~6个月会再生”）缓解期（化疗结束后）核心内容复诊计划前2年每3月查颈部超声+LDH，每6月查PET-CT；2年后每6月复查，5年后每年复查（强调“即使无症状也需坚持”）；生活方式戒烟酒，避免熬夜（张女士既往有“熬夜看店”习惯，指导“调整营业时间，保证7小时睡眠”）；心理调适鼓励回归社会（如逐步恢复经营，先从“半天工作”开始），参加淋巴瘤患者互助小组（线下活动增强归属感）长期随访（5年内）核心内容二次肿瘤风险（如肺癌、乳腺癌，与化疗药物相关），指导“每年做胸部CT、乳腺超声”；免疫功能监测（每1年查免疫球蛋白，必要时予丙种球蛋白支持）总结总结回顾张女士的治疗护理全程，我最深的体会是淋巴瘤颈部淋巴结肿大的疗效评估，绝不仅是“淋巴结缩小”的数字游戏，而是“病理-代谢-功能-心理”的综合考量从触诊时的“硬韧感”到化疗后的“软缩”，从PET-CT的“高代谢灶”到“无活性”，每一步变化都需要护士用“细致的观察、专业的判断、温暖的支持”去守护作为临床护理工作者，我们既是“疗效的监测者”（如动态评估淋巴结变化），也是“治疗的协同者”（如预防并发症、缓解副作用），更是“患者的心灵守护者”（如化解焦虑、重建希望）张女士完成治疗时，摸着自己已无肿块的颈部说“一开始以为天塌了，现在才明白，治疗不仅是消灭肿瘤，更是让我有勇气重新生活”这句话，或许就是对我们护理工作最珍贵的回报总结未来，面对更多淋巴瘤患者，我们需要更深入地学习病理知识（如分子分型与疗效的关系）、掌握新型评估工具（如循环肿瘤DNA监测），同时保持“以人为本”的初心——因为每一个淋巴结背后，都是一个渴望康复的生命，和一个需要温暖的家庭谢谢。