医学淋巴瘤颈部淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学淋巴瘤颈部淋巴结肿大治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名从事肿瘤护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过“淋巴瘤患者的护理，不仅要关注疾病本身，更要读懂病理报告背后的‘故事’——那是治疗方案的‘指南针’，也是评估疗效的‘标尺’”尤其是颈部淋巴结肿大作为淋巴瘤最常见的首发症状之一，其大小、质地、活动度的动态变化，往往直接反映治疗效果；而病理类型的调整（如从经典型霍奇金淋巴瘤调整为弥漫大B细胞淋巴瘤），更可能颠覆整个治疗策略近年来，随着病理诊断技术的进步（如二代测序、多色流式细胞术），淋巴瘤的分型越来越精准，“同病不同治”的理念深入人心但在临床实践中，仍有部分患者因初始病理取材局限、免疫组化标记不全等原因，导致分型偏差，进而影响疗效评估如何通过护理观察捕捉这些“治疗信号”，并配合医疗团队完成病理调整，是我们肿瘤护理工作者必须掌握的核心能力前言今天，我将以一例“颈部淋巴结肿大淋巴瘤患者治疗中病理调整”的真实案例为线索，从护理视角拆解疗效评估与病理调整的全流程，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者张某，男，48岁，2023年3月因“发现右颈部无痛性肿块2月余，伴夜间盗汗1周”入院患者2月前无意中触及右颈部肿块，约“鸽蛋大小”，无红肿热痛，未予重视；近1周出现夜间盗汗（需更换睡衣），体重下降约3kg（原体重70kg）既往体健，无肿瘤家族史，否认EB病毒、幽门螺杆菌感染史初始检查与诊断体格检查右颈部可触及3枚肿大淋巴结，最大者约5cm×4cm，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；余浅表淋巴结未及肿大；心肺腹无异常影像学检查颈部增强CT提示右颈部多发肿大淋巴结（最大截面

5.2cm×

3.8cm），融合成团，周围脂肪间隙模糊；PET-CT示右颈部淋巴结FDG高代谢（SUVmax

12.3），余部位未见明确高代谢灶实验室检查血常规（WBC

6.8×10⁹/L，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L）；乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常值120-240）；β2微球蛋白

3.5mg/L（正常值

0.7-

1.8）；EB病毒DNA阴性初始病理外院淋巴结活检（2023年3月10日）提示“倾向经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）”，免疫组化CD30（+）、CD15（部分+）、CD20（-）、PAX-5（弱+）、LCA（-）初始检查与诊断治疗与疗效评估患者于2023年3月15日开始ABVD方案化疗（多柔比星+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪），第1周期化疗后1周，颈部淋巴结无明显缩小；第2周期化疗结束后（4月20日），复查颈部超声提示淋巴结大小

5.1cm×

3.7cm（较前无变化），LDH仍310U/L，疗效评估为“疾病稳定（SD）”病理调整过程因治疗无反应，医疗团队怀疑初始病理可能存在偏差，遂于4月25日再次行颈部淋巴结活检（选取原活检部位邻近区域），并送外院病理会诊新病理报告提示“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）”，免疫组化补充CD20（强+）、CD79a（+）、BCL-2（+）、MYC（约40%+）、Ki-67（约80%+），原CD15（+）为组织细胞交叉反应修正诊断后，治疗方案调整为R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）护理评估护理评估从患者入院到病理调整的全程，护理团队通过“动态观察-多维度评估-跨团队协作”模式，完成了以下关键评估身体状况评估（贯穿治疗全程）颈部淋巴结特征入院时触诊右颈部淋巴结质硬、固定、融合；化疗后每周触诊（配合超声），第2周期后仍无缩小，与患者主诉“脖子发紧感未缓解”一致全身症状监测体温（无发热）、盗汗频率（入院时每晚1次，化疗后无改善）、体重（入院时67kg，第2周期后66kg）；LDH持续升高提示肿瘤负荷未降低治疗相关反应ABVD方案化疗后，患者出现Ⅰ度骨髓抑制（WBC

4.2×10⁹/L）、轻度恶心（无呕吐）、脱发（化疗2周后开始），无博来霉素相关肺毒性（肺功能正常）心理社会评估患者为家庭经济支柱，入院初期表现为“表面平静，反复追问治疗周期与费用”；疗效不佳后出现失眠（需口服右佐匹克隆）、沉默寡言，妻子反映其“半夜偷偷查淋巴瘤资料”护理访谈中，患者坦言“治了两个月没效果，是不是没希望了？”提示存在中重度焦虑（汉密尔顿焦虑量表评分18分）病理调整期特殊评估再次活检前，评估患者对二次创伤的接受度（患者表示“只要能明确诊断，多挨一针也愿意”）；活检后观察穿刺点渗血（少量，压迫后缓解）、疼痛（VAS评分2分）；病理会诊等待期，患者情绪波动明显（易激惹，反复询问“结果什么时候出来？”）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，整理核心问题如下|护理诊断|诊断依据|关联因素||---------|---------|---------||焦虑与治疗效果不佳、疾病不确定性有关|汉密尔顿焦虑量表18分，失眠、沉默寡言，反复追问病情|淋巴瘤疗效评估延迟、病理诊断未明确||营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗导致食欲减退有关|体重2月下降4kg（BMI

21.8→

21.0），进食量较前减少30%|肿瘤高代谢状态、化疗药物（达卡巴嗪）引起胃肠道反应||知识缺乏（病理调整相关）与首次接触二次活检、免疫组化意义不了解有关|患者问“为什么还要做活检？之前的结果不准吗？”|缺乏淋巴瘤病理分型对治疗的指导作用相关知识||护理诊断|诊断依据|关联因素||潜在并发症化疗药物不良反应（骨髓抑制、肺损伤）与ABVD方案化疗有关|第1周期后WBC

4.2×10⁹/L（Ⅰ度），博来霉素累积剂量80mg（需警惕肺纤维化）|化疗药物的细胞毒性作用|护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，护理团队制定了“分阶段、个体化”的干预计划，重点围绕“缓解焦虑-改善营养-促进病理调整配合-预防并发症”展开目标1患者焦虑程度降低（汉密尔顿评分≤12分）措施认知干预用“病理是治疗的‘地图’”类比，解释初始病理可能因取材或标记不全导致偏差，二次活检是为了“更精准地瞄准肿瘤”，降低患者对“诊断错误”的误解（每日1次，10-15分钟/次）情绪支持联合心理护士开展“正念呼吸训练”（每日2次，5分钟/次），鼓励患者记录“情绪日记”，针对性回应其“治疗费用”“家庭责任”担忧（如联系医保专员协助报销咨询）社会支持组织家属参与“家属课堂”，指导其“倾听为主，避免过度安慰”，患者妻子反馈“现在他愿意和我聊病情了，不像之前总说‘别问了’”目标22周内体重稳定（≥66kg），进食量恢复至病前80%目标1患者焦虑程度降低（汉密尔顿评分≤12分）措施饮食指导根据化疗周期调整饮食——化疗前3天予高蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）、高铁（红肉、菠菜）软食；化疗期（恶心明显时）予清淡半流质（小米粥、蒸蛋羹），少量多餐（每日6餐）；化疗后3天补充锌剂（葡萄糖酸锌）、维生素B12（促进食欲）症状管理恶心时予生姜片含服（患者反馈“比闻橘子皮管用”），餐后30分钟顺时针按摩腹部（10分钟/次）；请营养科会诊，制定个体化肠内营养方案（添加短肽型营养剂，每日2次）监测反馈每日晨起空腹称重（固定时间、同一秤），绘制体重变化曲线图，患者看到“第5天体重

66.2kg”时说“看来吃进去的东西没白费”目标3患者理解病理调整的必要性，主动配合二次活检及会诊目标1患者焦虑程度降低（汉密尔顿评分≤12分）措施可视化教育用病理切片示意图解释“首次活检可能只取到肿瘤边缘，二次活检取核心区域更准确”，展示免疫组化标记（如CD20）对靶向治疗的意义（“就像给肿瘤贴标签，利妥昔单抗只打有CD20标签的细胞”）活检前准备指导患者活检时“保持颈部制动”，示范深呼吸缓解紧张；签署知情同意书前，明确告知“创伤小（18G穿刺针）、风险低（出血/感染概率＜1%）”结果等待期支持提供“病理报告解读手册”（含常见分型、治疗方案对应表），每2天反馈会诊进度（如“标本已送上海肿瘤医院，3天后出结果”），减少信息缺失导致的焦虑目标4住院期间无Ⅲ度及以上化疗不良反应措施目标1患者焦虑程度降低（汉密尔顿评分≤12分）骨髓抑制预防ABVD第2周期后复查血常规（WBC

3.8×10⁹/L，Ⅱ度），予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）150μg皮下注射，指导“戴口罩、避免去人多场所”，监测体温（每日4次），未发生感染肺损伤监测每次化疗前查胸部CT（基线无异常）、肺功能（DLCO85%预计值）；记录咳嗽、活动后气促症状（患者无相关主诉）；控制博来霉素累积剂量（第2周期后总量80mg，未超300mg安全阈值）并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤颈部淋巴结肿大患者在治疗及病理调整期，需重点关注以下并发症上腔静脉压迫综合征（SVCS）123观察要点监测面部/上肢水肿、护理措施抬高床头30，避免颈风险因素颈部淋巴结肿大压迫上颈静脉怒张、呼吸困难（平卧位加部过伸或受压（如不穿高领衣）；腔静脉（本例患者淋巴结融合成团，重）；询问患者“平躺时是否觉得一旦出现水肿，记录24小时出入贴近颈内静脉）憋气？”（本例患者无此主诉）量，限制钠盐摄入（＜5g/日）病理活检相关并发症风险因素二次活检可能导致出血、感染、神经损伤（本例穿刺部位邻近副神经）观察要点活检后24小时内观察穿刺点渗血（本例少量，压迫10分钟后停止）、颈部活动是否受限（患者耸肩正常，无副神经损伤表现）；3天内监测体温（无发热）、穿刺点红肿（无）护理措施活检后加压包扎4小时，指导“24小时内避免颈部剧烈活动”；若渗血较多，立即联系医生（本例未发生）靶向治疗（利妥昔单抗）相关反应风险因素R-CHOP方案中利妥昔单抗可能引起输注反应（寒战、发热）、过敏反应（皮疹、喉头水肿）观察要点首次输注时全程心电监护，前30分钟低速（50mg/h），每15分钟评估生命体征；询问患者“有没有觉得胸闷、发痒？”（本例输注第20分钟出现轻度寒战，予地塞米松5mg静推，减慢速度后缓解）护理措施备肾上腺素、糖皮质激素于床旁；输注后24小时内监测体温（本例最高

37.8℃，物理降温后恢复）健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，重点从“疾病认知-自我监测-生活管理”三方面展开，帮助患者成为“疗效评估的参与者”治疗期教育（病理调整后）123用药指导强调利妥昔单抗需“严格按疗疗效自我监测教会患者“三指触诊法”程输注”（每21天1次，共6周期），不可（用食指、中指、无名指指腹轻压颈部），紧急情况识别告知“发热＞

38.5℃（可自行调整；告知化疗药物（环磷酰胺）需记录淋巴结大小变化（如“从鸡蛋大小变能感染）、颈部突然肿胀伴呼吸困难（可“多饮水（每日2000ml）”以预防出血成核桃大小”）；提醒“若夜间盗汗消失、能SVCS加重）”需立即就诊性膀胱炎体重上升是好转信号”缓解期教育（完成6周期R-CHOP后）复诊计划强调“前2年每3个月复查（CT+LDH+β2微球蛋白），2-5年每6个月复查”，解释“即使淋巴结摸不到，也可能有微小残留病灶”生活方式建议“戒烟（降低第二肿瘤风险）、适度运动（每周150分钟快走）、避免劳累（保证每日7-8小时睡眠）”；饮食上“减少红肉（每日＜50g），增加新鲜蔬果（每日500g）”心理调适推荐加入“淋巴瘤患者互助小组”，分享“治疗成功案例”；提醒家属“多关注患者情绪变化，避免过度保护（如禁止所有社交）”总结总结回顾本例患者的护理全程，我最深的体会是淋巴瘤颈部淋巴结肿大的疗效评估，绝不仅是影像科或病理科的“独角戏”，而是需要护理、医疗、检验多团队协作的“连续剧”从初始治疗无反应时的“警惕病理偏差”，到二次活检的“心理支持”，再到病理调整后治疗方案的“精准护理”，每一步都需要护理人员“眼观细微、心有全局”记得患者完成第3周期R-CHOP后，我再次为他触诊颈部淋巴结——原本硬如石块的肿块，已经变软、缩小至2cm×

1.5cm，他笑着说“护士，这次摸起来像个小枣了！”那一刻，我深刻理解了病理调整的意义它不仅修正了诊断，更重新点燃了患者的希望总结作为肿瘤护理工作者，我们既要掌握“淋巴结触诊”的硬技能，更要具备“读懂患者焦虑”的软能力只有将专业评估与人文关怀结合，才能真正成为患者治疗路上的“同行者”愿这个案例能为更多护理同仁提供参考，让我们一起用更精准、更温暖的护理，助力淋巴瘤患者走向更好的预后谢谢。