医学淋巴瘤骨髓活检病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤骨髓活检病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业12年的肿瘤专科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“淋巴瘤患者的每一次骨髓活检，都是打开疾病真相的‘钥匙’，而我们护理人员，是握钥匙的‘引路人’”淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类骨髓受累是淋巴瘤病程进展的重要标志，约30%-50%的NHL患者初诊时即存在骨髓侵犯，而骨髓活检（BMB）因能直观观察骨髓结构、细胞分布及浸润模式，成为评估淋巴瘤分期、指导治疗及判断预后的核心检查在临床工作中，我常遇到患者对骨髓活检既恐惧又迷茫——“抽骨髓疼不疼？”“结果多久能出来？”“万一查出来转移了怎么办？”这些疑问背后，是患者对疾病的未知焦虑，也提示我们护理工作不仅要保障检查安全，更要通过系统的评估、精准的干预和温暖的照护，帮助患者跨越“检查-诊断-治疗”的关键节点前言今天，我将以2023年经治的一例弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者为例，结合骨髓活检的全流程护理，与大家分享经验希望通过这一案例，为护理同仁提供可借鉴的临床思路，也让更多人理解在淋巴瘤的诊疗链条中，护理的温度与专业，同样是照亮患者前路的光病例介绍病例介绍2023年4月，52岁的张师傅因“反复乏力3月，伴夜间盗汗1周”入住我科初见他时，这位曾经的货车司机瘦了近10公斤，衬衫领口松垮地挂在锁骨上，眼神里带着疲惫的焦虑主诉与现病史张师傅3月前无诱因出现乏力，爬2层楼梯就需休息，未在意；1周前夜间睡眠时频繁盗汗，需更换2-3次睡衣，伴双侧颈部“小疙瘩”（淋巴结）增大，无发热、骨痛外院血常规提示“白细胞

3.2×10⁹/L，血红蛋白98g/L（正常130-175g/L），血小板102×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）”，胸部CT示“双侧颈部、纵隔多发肿大淋巴结，最大约3cm×2cm”，遂转诊至我院既往史高血压5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、肝炎等病史；吸烟20年（10支/日），已戒3月；饮酒少量（偶饮啤酒）病例介绍骨髓活检指征为明确淋巴瘤分期（是否存在骨髓侵犯），完善治疗方案，主管医生建议行骨髓活检张师傅起初犹豫“抽骨髓是不是很危险？会不会瘫痪？”经医护解释“活检部位为髂后上棘，操作安全，并发症罕见”后，签署知情同意书骨髓活检过程与病理结果2023年4月15日在局麻下完成髂后上棘骨髓活检，术中患者诉“局部酸胀感，可耐受”，操作耗时约10分钟，术后穿刺点加压包扎4月18日病理报告回报骨髓增生活跃（40%），可见灶性分布的异型淋巴细胞（约占25%），免疫组化CD20（+）、CD79a（+）、Ki-67（约60%+），符合弥漫大B细胞淋巴瘤骨髓浸润（Ann Arbor分期Ⅳ期）护理评估护理评估明确张师傅需行骨髓活检后，我们立即启动系统评估，涵盖健康史、身体状况、心理社会状态三方面，为后续护理干预提供依据健康史评估通过详细询问，梳理出关键信息

①症状进展乏力从“轻度”到“影响日常活动”仅3月，提示疾病进展较快；

②治疗依从性高血压用药规律，但对淋巴瘤认知为“零”；

③过敏史无药物、食物过敏；

④家族史母亲因“胃癌”去世，无血液系统疾病家族史身体状况评估01生命体征T

36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP02132/85mmHg（血压平稳）；淋巴结检查双侧颈部可触及3枚肿大淋巴结（最大2cm×

1.5cm），质韧、活03动度差，无压痛；锁骨上、腋窝未及明显肿大淋巴结；肝脾触诊脾脏肋下2cm（轻度肿大），04肝脏未及；贫血与出血倾向睑结膜苍白（血红蛋白98g/L），皮肤无瘀05点、瘀斑，牙龈无出血；疼痛评估主诉“颈部淋巴结偶尔发胀，无其他部位疼痛”，数字评分法（NRS）评分为1分（0-10分，0为无痛，10为剧痛）心理社会评估访谈中，张师傅反复问“这病是不是治不好了？”“活检结果要是不好，我老婆孩子怎么办？”其妻子在旁抹泪，坦言“家里主要靠他开车赚钱，现在病了，压力特别大”评估显示

①患者焦虑评分（GAD-7）12分（≥10分提示中重度焦虑）；

②家庭支持系统完整，但经济压力较大（农村医保，自费比例约40%）；

③文化程度初中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）焦虑与疾病诊断不明确、担心预后及经济负担有关依据GAD-7评分12分，反复询问“治不好怎么办”，睡眠质量差（夜间因盗汗、焦虑醒2-3次）在右侧编辑区输入内容

2.有感染的风险与骨髓造血功能抑制（白细胞

3.2×10⁹/L）、淋巴瘤本身免疫功能低下有关依据白细胞低于正常（正常

3.5-

9.5×10⁹/L），且淋巴瘤患者T细胞功能异常，感染风险升高知识缺乏（特定的）与缺乏淋巴瘤及骨髓活检相关知识有关依据患者对“骨髓活检目的、过程、风险”不了解，术前曾因“怕瘫痪”拒绝检查

4.潜在并发症出血、感染（与骨髓活检操作相关）在右侧编辑区输入内容依据骨髓活检为有创操作，虽风险低，但需警惕穿刺点出血（尤其血小板102×10⁹/L，接近正常低限）、局部感染护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程目标与措施，强调个体化与人文关怀目标1患者焦虑程度降低（GAD-7评分≤7分），能配合检查及治疗措施认知干预用“画流程图”方式向张师傅解释“淋巴瘤诊断流程”淋巴结活检→骨髓活检→分期→治疗，明确“骨髓活检是为了更精准地制定方案，不是‘病情恶化’的标志”；情绪支持安排同病种康复患者分享经历（如一位55岁DLBCL患者术后规范化疗2年，现正常生活）；每日晨间护理时留出10分钟“倾诉时间”，倾听他对家庭、疾病的担忧；护理目标与措施家属参与单独与张师傅妻子沟通，指导其“多陪伴、少说教”，如睡前为丈夫按摩肩颈、准备温牛奶助眠；目标2住院期间无感染发生（体温≤

37.3℃，无咳嗽、咽痛等症状）措施环境管理安排单人间，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅家属1人，需戴口罩、手消毒）；手卫生强化床头贴“七步洗手法”图示，护士操作前示范，患者餐前、便后用速干手消毒剂；监测与预防每日测体温4次，观察口腔（有无溃疡）、肛周（有无红肿）；指导避免生冷食物（如刺身、未洗净水果），餐具每日煮沸消毒；护理目标与措施目标3患者及家属掌握骨髓活检相关知识（复述准确率≥80%）措施术前宣教用模型演示“髂后上棘位置”，解释“活检针仅取

0.5cm×

0.2cm骨髓组织，不会损伤神经”；告知“操作时会打麻药，可能酸胀但不痛”；强调“术后需平卧2小时，24小时内穿刺点勿沾水”；图文辅助发放《骨髓活检小知识》手册（含操作流程图、常见问题QA），重点标注“出血迹象”（如敷料渗血、皮下瘀斑）、“感染迹象”（红肿、发热、疼痛加剧）；目标4无活检相关并发症（穿刺点无渗血、无红肿）措施护理目标与措施术前准备检查血小板（102×10⁹/L）、凝血功能（PT12秒，正常11-14秒），无明显出血风险；指导患者术前排空膀胱，避免术中因体位不适躁动；术后观察每30分钟查看穿刺点敷料（首次观察见少量渗血，属正常，予加压后未再出血）；2小时后协助翻身（健侧卧位），避免压迫穿刺点；术后24小时拆除敷料，观察局部有无红肿（无异常）；并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤骨髓活检虽为成熟技术，但仍需警惕并发症结合张师傅案例，我们总结了以下重点出血观察要点术后30分钟内为出血高发期，需密切查看敷料是否渗血、周围皮肤有无瘀斑；若患者诉“穿刺点胀痛加剧”，需警惕皮下血肿（张师傅术后1小时诉“局部有点胀”，检查见穿刺点周围皮肤略青，无活动性出血，予冰袋冷敷15分钟后缓解）；护理轻度渗血（敷料少量染红）予加压包扎；若渗血不止（如每10分钟渗血面积扩大2cm），立即通知医生，必要时缝合或使用止血药物；感染观察要点术后3-5天为感染窗口期，需监测体温（张师傅术后第2天T

37.1℃，无其他症状，考虑吸收热），查看穿刺点有无红肿（触之皮温升高）、脓性分泌物；护理保持局部干燥，若敷料渗液污染，及时更换（严格无菌操作）；若确认感染（如分泌物培养阳性），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），并加强营养支持（指导多摄入蛋白质，如鸡蛋、鱼肉）；疼痛观察要点多数患者为轻度酸胀（NRS≤3分），若疼痛突然加剧（NRS≥5分），需排除血肿压迫或感染；护理指导患者取侧卧位（健侧在下），减少穿刺点受压；疼痛明显时（如NRS4分），遵医嘱予非甾体类抗炎药（如布洛芬），并评估是否需调整镇痛方案；健康教育健康教育张师傅确诊DLBCLⅣ期后，转入血液科行R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）出院前，我们针对其需求制定了分层健康教育疾病知识教育用“打比方”解释淋巴瘤“淋巴瘤像‘坏种子’在淋巴系统里生长，化疗就是‘除草剂’，能杀死大部分坏种子，配合靶向药（利妥昔单抗）精准打击，效果更好”；强调“骨髓侵犯”的意义“这次活检发现骨髓有少量坏细胞，说明需要更积极的治疗，但通过规范化疗，很多患者能达到完全缓解”；化疗期注意事项药物副作用应对多柔比星可能引起脱发（提前准备帽03子），长春新碱可能致手脚麻木（避免接触冷物），出现时及时联系医生；感染预防避免去人群密集处（如超市、菜市场），外02出戴口罩；勤漱口（用生理盐水，每日4次），保持肛周清洁（便后温水清洗）；骨髓抑制管理告知“化疗01后7-14天白细胞可能更低，需每周查血常规，若白细胞＜

1.0×10⁹/L，立即返院”；心理与社会支持推荐加入“淋巴瘤患者互助群”，鼓励分享治疗心得；与社区护士对接，协助办理“慢性病医保”，减轻经济压力；随访计划明确“每2周期化疗后复查骨髓活检（评估疗效），完全缓解后每3月复查CT、血常规”；留下科室联系电话（24小时值班电话），告知“若出现高热（T＞

38.5℃）、鼻出血不止、意识模糊，立即急诊”；总结总结回顾张师傅的案例，我最深的体会是骨髓活检不仅是一项检查，更是连接患者与精准治疗的桥梁从术前缓解焦虑到术后预防并发症，从知识宣教到心理支持，护理贯穿全程，其核心是“以患者为中心”的整体照护淋巴瘤患者常因“癌症”二字陷入恐慌，但我们要让他们看到现代医学的进步（如靶向治疗、免疫治疗）已显著提高了生存率，而护理的温度，能帮他们在恐惧中找到力量正如张师傅出院时说的“刚开始怕得吃不下饭，现在知道每一步都有人陪着，心里踏实多了”这，或许就是护理的意义——不仅守护身体的健康，更守护心灵的希望愿每一位淋巴瘤患者，都能在医护的陪伴下，穿过骨髓活检的“窗口”，看见生命的新可能谢谢。