医学淋巴瘤骨髓浸润病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤骨髓浸润病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科护理工作者，我常被患者眼中的迷茫与期待所触动淋巴瘤，这个源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，而骨髓浸润作为其进展期的重要标志，不仅提示疾病已进入系统性播散阶段，更直接影响着治疗方案的选择与患者的生存质量记得去年参与的一例淋巴瘤骨髓浸润患者的全程护理中，从最初的诊断困惑到后续的多学科协作，从患者的焦虑无措到逐步建立治疗信心，每一个环节都让我深刻体会到病理分析是“精准治疗”的基石，而护理则是连接病理、治疗与患者感受的“生命桥梁”今天，我想以这例真实病例为切入点，结合临床实践，从护理视角展开淋巴瘤骨髓浸润的病理案例分析希望通过这份课件，让护理同仁们更直观地理解淋巴瘤骨髓浸润的病理特征与临床意义，掌握针对性的护理评估与干预策略，也让我们更贴近患者的真实需求——毕竟，医学的温度，就藏在每一次细致的评估、每一句耐心的解释、每一步周全的护理中病例介绍病例介绍2022年10月，我们科收治了一位45岁的男性患者张先生他是一名中学教师，平时身体硬朗，却在3个月前无诱因出现乏力、低热（

37.5℃~

38.2℃），伴双侧颈部淋巴结肿大（约2cm×3cm）外院曾按“淋巴结炎”给予抗生素治疗2周，症状未缓解，反渐出现活动后气促、左下肢骨痛（以股骨下段为著）入院时，他扶着家属的胳膊，面色苍白，眉头紧蹙“护士，我这腿越来越疼，夜里都睡不着，是不是骨头出问题了？”入院后完善检查血常规提示血红蛋白82g/L（正常130~175g/L），血小板85×10⁹/L（正常125~350×10⁹/L），白细胞

3.2×10⁹/L（正常

3.5~

9.5×10⁹/L），提示全血细胞减少；颈部淋巴结活检病理回报“弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非生发中心亚型”；骨髓穿刺涂片可见异常淋巴细胞浸润（占骨髓有核细胞35%），免疫组化CD20（+）、CD10（-）、Bcl-6（+）、MUM-1（+），符合淋巴瘤骨髓浸润（LBI）诊断；PET-CT显示全身多发淋巴结代谢增高（SUVmax

8.5），股骨、髂骨多发骨质破坏病例介绍结合病理与影像，主管医生明确诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（Ⅳ期B组，骨髓浸润），IPI评分4分（高危组）治疗方案确定为R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案化疗，联合唑来膦酸抑制骨破坏护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估需要“既见疾病，更见其人”我们从生理、心理、社会三个维度展开，为后续护理诊断提供依据

1.生理评估症状与体征发热（午后明显，最高

38.5℃）、乏力（日常生活需家人协助）、左下肢骨痛（VAS评分6分，夜间加重）、双侧颈部可触及肿大淋巴结（质硬、活动度差）、口腔黏膜可见散在溃疡（直径约

0.5cm），无鼻出血或皮肤瘀斑实验室与检查全血细胞减少（尤其血小板、血红蛋白）提示骨髓造血功能受抑；乳酸脱氢酶（LDH）680U/L（正常120~250U/L）升高，提示肿瘤负荷大；β2微球蛋白

4.2mg/L（正常

0.8~

2.4mg/L）升高，与疾病进展相关；骨密度检测示股骨下段T值-

2.8（骨质疏松）护理评估

2.心理评估张先生是家中顶梁柱，妻子是全职妈妈，儿子正读高中确诊后，他反复询问“这病能治好吗？我还能回去上课吗？”夜间常辗转反侧，妻子说他有时偷偷抹眼泪我们通过医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，得分为12分（≥8分提示焦虑），主要表现为对预后的担忧、对治疗副作用的恐惧

3.社会支持家属配合度高，妻子主动要求学习护理知识；经济方面，虽有医保覆盖大部分治疗费用，但靶向药（利妥昔单抗）需自费，每月约

1.2万元，给家庭带来一定压力护理诊断护理诊断12体温过高与肿瘤细胞代谢活跃（肿瘤热）及基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断骨髓抑制导致免疫力下降（潜在感染）有关3急性疼痛（骨痛）与淋巴瘤细胞浸润骨膜、4活动无耐力与贫血（血红蛋白降低）、肿瘤骨质破坏及肿瘤微环境释放致痛因子有关消耗及化疗后乏力相关5有感染的危险与骨髓抑制（白细胞减少）、6焦虑与疾病预后不确定、经济压力及角色功口腔黏膜破损及免疫功能低下有关能（教师）丧失相关潜在并发症出血（血小板减少）、高尿酸血7症（化疗后肿瘤细胞溶解）、深静脉血栓（活动减少、肿瘤高凝状态）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限我们围绕“缓解症状、预防并发症、改善心理状态”三大方向，制定了个体化护理计划

1.体温过高（目标3日内体温控制在

37.5℃以下）措施

①每4小时监测体温，记录热型（张先生午后发热明显，符合肿瘤热特点）；

②物理降温优先（温水擦浴、冰袋置于大血管处，避开骨痛部位），避免酒精擦浴刺激皮肤；

③体温＞

38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重血小板减少）；

④检查感染灶（咽拭子、血培养），排除感染性发热（本例血培养阴性，考虑肿瘤热为主）；

⑤鼓励多饮水（每日2000~2500ml），补充电解质（口服补液盐）护理目标与措施

2.急性疼痛（目标1周内VAS评分≤3分，夜间可安睡）措施

①疼痛评估（每日3次，结合数字评分法与行为观察）；

②非药物镇痛指导患者取舒适体位（左侧卧位减轻股骨压力），播放轻音乐分散注意力，骨痛部位予软枕支撑；

③药物镇痛遵医嘱予唑来膦酸（每月1次）抑制破骨细胞活性，联合口服羟考酮缓释片（起始剂量10mg bid），根据疼痛调整剂量（后增至15mg bid）；

④观察药物副作用（羟考酮可能引起便秘，予乳果糖预防）

3.活动无耐力（目标2周内可独立完成洗漱、进餐，步行50米无明显气促）措施

①制定活动计划从床上坐起（每日3次，每次10分钟）→床边站立（每日2次，每次5分钟）→室内慢走（每日2次，每次10分钟），循序渐进；

②贫血干预hemoglobin＜80g/L时遵医嘱输注红细胞（本例输注2U后，护理目标与措施气促缓解）；

③营养支持高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），补充铁剂（多糖铁复合物）与维生素B12（肌注）；

④记录活动后心率、呼吸变化（目标活动后心率≤100次/分，呼吸≤20次/分）

4.有感染的危险（目标住院期间无发热＞39℃，无口腔、肺部等明确感染）措施

①保护性隔离单人病房，每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；

②口腔护理

0.9%氯化钠+碳酸氢钠（1:1）漱口（每日4次），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶；

③肛周护理便后温水清洗，1:5000高锰酸钾坐浴（每日2次）；

④监测白细胞（尤其中性粒细胞绝对值，＜

0.5×10⁹/L时予粒细胞集落刺激因子）；

⑤指导患者避免生冷食物（水果需去皮或用碘伏浸泡后食用）护理目标与措施

5.焦虑（目标2周内HADS评分≤7分，能主动表达治疗需求）措施

①建立信任每日晨间护理时主动问候，倾听患者对疾病的认知（他常说“我是不是活不久了？”）；

②信息支持用通俗语言解释淋巴瘤（“您的病是淋巴细胞‘失控’了，但现在有靶向药和化疗，很多患者能长期控制”），展示类似病例的治疗效果（隐去隐私信息）；

③家庭参与组织家属座谈会，指导妻子用“正向鼓励”（如“今天您精神比昨天好”）替代“别哭，会好的”；

④放松训练教患者正念呼吸（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，每日2次，每次10分钟），缓解夜间焦虑潜在并发症预防0102出血监测血小板（＜50×10⁹/L高尿酸血症化疗前3天开始口服别嘌醇（

0.1g tid），碱化尿液时减少活动，＜20×10⁹/L时绝对（碳酸氢钠片1g tid），监测尿酸卧床）；避免用力擤鼻、挖耳；使（目标＜360μmol/L）；鼓励多饮用软毛牙刷；静脉穿刺后按压10分水（每日3000ml），必要时静脉钟以上补液03深静脉血栓指导踝泵运动（每日3次，每次10分钟）；使用抗血栓压力带；评估D-二聚体（升高时予低分子肝素抗凝）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张先生的治疗过程中，我们重点关注了两类并发症化疗后骨髓抑制（最常见）第1周期化疗后第7天，张先生白细胞降至

0.8×10⁹/L（中性粒细胞

0.3×10⁹/L），伴咽痛、咳嗽我们立即

①升级隔离（层流床使用）；

②经验性予头孢哌酮舒巴坦抗感染；

③皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（300μg qd）；

④复查咽拭子（提示白色念珠菌感染），加用氟康唑抗真菌3天后白细胞升至

2.1×10⁹/L，症状缓解骨相关事件（SREs）治疗初期，张先生曾因翻身不当出现左股骨隐痛加重，查X线未见骨折，但骨密度进一步下降（T值-

3.2）我们调整护理

①协助翻身时保持患肢直线平移；

②指导使用助行器（避免负重）；

③加强钙与维生素D补充（碳酸钙D3片

0.6g qd）；

④与医生沟通后，唑来膦酸剂量增至每2周1次（共4次），后续骨痛未再加重健康教育健康教育出院前，我们针对张先生的需求，制定了“三级教育”（住院期-出院1周-出院1月）住院期（重点治疗配合与自我监测）用药指导利妥昔单抗需缓慢滴注（首次30分钟内0110滴/分），观察有无过敏反应（皮疹、胸闷）；羟考酮需按时服用，不可自行增减；别嘌醇需持续至化疗结束后2周02自我监测每日测体温（≥38℃及时就诊）、观察皮肤有无瘀点瘀斑、记录大便颜色（黑便提示消化道出血）03生活方式避免去人群密集处，戴医用外科口罩；饮食忌辛辣、坚硬（防口腔出血），多吃蒸煮类软食出院1周（重点骨髓抑制期护理）通过电话随访，提醒

①化疗后10~14天是骨髓抑制低谷期，避免外出；

②若出现咽痛、腹泻（＞3次/日），立即返院；

③血小板＜50×10⁹/L时，避免刷牙（改用口腔护理棉）

3.出院1月（重点长期管理与心理支持）门诊复查时，指导

①每2月复查骨髓穿刺（监测淋巴瘤细胞残留）；

②骨痛加重时及时查骨扫描（排除新发骨破坏）；

③鼓励回归部分社会角色（如在家备课、线上辅导学生），逐步重建“教师”身份认同总结总结回顾张先生的护理过程，我最深的体会是淋巴瘤骨髓浸润的护理，不仅要“治身”，更要“疗心”从病理报告上的“35%淋巴瘤细胞浸润”到患者床头的“今日体温正常”，从家属的“偷偷抹泪”到“主动学习护理技能”，每一步都离不开多学科协作（病理科明确分型、血液科制定方案、护理团队落实干预），更离不开对患者个体需求的精准把握作为护理工作者，我们既是“观察者”——通过体温单、疼痛评分表捕捉病情变化；也是“支持者”——用一句“我理解您的担心”化解焦虑；更是“教育者”——教会患者与家属成为“自我护理的第一责任人”未来，随着CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等新型疗法的普及，淋巴瘤骨髓浸润患者的生存预期将进一步提高，而护理的角色也将从“对症处理”向“全程管理”延伸总结最后，我想以张先生出院时的一段话作为结尾“护士，刚开始我觉得这病像座大山，现在我知道，山脚下有你们帮我挖台阶”这或许就是护理的意义——不是要搬走大山，而是陪患者一步步，走到能看见光的地方（全文约4800字）谢谢。