医学淋巴瘤骨髓象病理案例分析教学课件

医学淋巴瘤骨髓象病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科护士，我始终记得带教老师说过一句话“淋巴瘤的诊断是一场‘细胞的对话’，而骨髓象就是这场对话中最关键的‘旁白’”淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类其临床表现复杂，常以无痛性淋巴结肿大为首发症状，但随着疾病进展，约30%~50%的患者会出现骨髓侵犯，此时骨髓象检查便成为判断疾病分期、指导治疗及评估预后的核心依据在临床工作中，我接触过许多淋巴瘤患者，他们的骨髓象往往“藏着”疾病的秘密——有的是散在分布的淋巴瘤细胞“偷偷”浸润，有的则是大片簇状增生的“嚣张”占位对护理人员而言，理解骨髓象的病理特征不仅能帮助我们更精准地评估病情，还能指导我们制定针对性的护理策略，比如通过骨髓象中淋巴细胞比例、形态异常及骨髓增生程度，预判患者可能出现的贫血、感染或出血风险，从而提前干预前言今天，我将以2023年收治的一位弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的完整诊疗过程为例，结合其骨髓象病理特征，与大家共同探讨淋巴瘤患者的护理要点病例介绍病例介绍2023年5月，我们科室收治了58岁的张阿姨她是一位退休教师，性格开朗，但近3个月来逐渐出现“不对劲”最初是左侧颈部摸到一个“小疙瘩”，不痛不痒，她没在意；2个月后，疙瘩“长到鸡蛋大小”，同时开始反复低热（

37.5~

38.2℃），夜间盗汗明显，体重下降了8公斤；1周前，她发现刷牙时牙龈出血，且爬两层楼就气喘吁吁，这才在家人陪同下就诊门诊查血常规提示白细胞

4.2×10⁹/L（正常4~10×10⁹/L），血红蛋白82g/L（正常120~150g/L），血小板85×10⁹/L（正常100~300×10⁹/L），提示中度贫血、血小板减少；颈部淋巴结活检病理回报弥漫大B细胞淋巴瘤（CD20+，Ki-67约70%）；为明确骨髓是否受累，行骨髓穿刺及活检骨髓象关键数据病例介绍骨髓涂片增生明显活跃（正常为活跃），粒红比

1.5:1（正常2~4:1）；淋巴细胞占比35%（正常20%~25%），其中可见大量异型淋巴细胞（胞体大，核仁明显，染色质疏松），部分细胞呈“星空现象”（病理特征性表现）；骨髓活检造血组织被大量异型淋巴细胞浸润（约60%），可见“结节状”浸润灶，网状纤维增生（提示骨髓微环境破坏）；流式细胞术异常B淋巴细胞群（CD19+、CD20+、CD5-、CD10-），符合DLBCL表型结合上述结果，张阿姨被确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期（骨髓受累）”，转入我科接受R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗护理评估护理评估拿到张阿姨的病例资料后，我们立即进行了系统的护理评估，这是制定护理计划的“第一步”健康史评估0102现病史明确症状进展既往史否认高血压、糖（淋巴结肿大→发热→贫尿病，2018年因胆结石行血/出血）、治疗史（未接胆囊切除术；受过放化疗）；0304个人史无烟酒嗜好，长家族史母亲因“胃癌”期从事教学工作，近半年去世，无血液系统疾病家因退休后“闲不住”，常族史；帮子女照顾孙辈，自感“劳累但充实”身体状况评估生命体征T

37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；阳性体征左侧颈部可触及3cm×4cm肿大淋巴结（质硬、固定、无压痛），双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结；口腔黏膜可见2处

0.5cm×

0.5cm溃疡，牙龈轻度渗血；双下肢无水肿，四肢肌力正常，但患者主诉“走路稍快就腿软”；实验室指标除血常规异常外，乳酸脱氢酶（LDH）520U/L（正常120~250U/L，提示肿瘤负荷高），β2微球蛋白

4.8mg/L（正常

0.7~

1.8mg/L，提示预后不良）心理社会状况评估患者认知对“淋巴瘤”仅知“是癌症”，但不了解分期及治疗方案，反复询问“能治好吗？”“化疗是不是很痛苦？”；情绪状态因疾病进展快、体重下降明显，表现出焦虑（入睡困难，夜间多次惊醒），但不愿在子女面前流露负面情绪；社会支持子女均在本地工作，轮流陪床，经济条件良好，但缺乏疾病相关知识；文化背景高中学历，理解能力较强，对医学术语需通俗解释评估小结张阿姨为进展期DLBCL患者，骨髓受累提示肿瘤负荷高、预后风险大；当前主要问题包括贫血、血小板减少、感染风险（发热+骨髓抑制）、疼痛（潜在淋巴结压迫或化疗后）及心理压力护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理01诊断标准，梳理出以下核心问题（按优先级排序）体温过高与肿瘤细胞代谢活跃、继发02感染有关（依据T

37.8℃，LDH升高提示肿瘤负荷高）；活动无耐力与贫血（Hb82g/L）、03肿瘤消耗及化疗后乏力有关（依据主诉“爬楼气喘”“腿软”）；有出血的危险与血小板减少（PLT0485×10⁹/L）及化疗后骨髓抑制加重有关（依据牙龈渗血、口腔溃疡）；焦虑与疾病诊断、治疗未知及身体形05象改变（潜在脱发）有关（依据入睡困难、反复询问预后）；护理诊断有感染的危险与骨髓造血功能抑制（淋巴细胞异常增生抑制正常造血）、化疗导致免疫力下降有关（依据中性粒细胞绝对值

1.8×10⁹/L，接近临界值）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，贯穿化疗前、中、后全程

1.体温过高——目标3日内体温降至

37.5℃以下，7日内维持正常措施监测每4小时测体温，记录热型（张阿姨为午后低热，符合肿瘤热特点）；物理降温体温＜

38.5℃时，予温水擦浴（避开颈部淋巴结肿大部位）、冰袋置于腹股沟（避免枕后、耳廓冻伤）；体温≥

38.5℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用非甾体类药物，减少出血风险）；鉴别感染抽取血培养（高热时）、查C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT），排除细菌感染（张阿姨CRP15mg/L，PCT

0.1ng/mL，提示无明显细菌感染，以肿瘤热为主）；护理目标与措施环境管理保持病房温度22~24℃，湿度50%~60%，每日通风2次（避开探视高峰）

2.活动无耐力——目标1周内可独立完成床边活动（如如厕、洗漱），2周内可在室内短距离行走措施评估活动耐力使用Borg量表（主观疲劳感知）评分，张阿姨初始评分为6分（“有点累”）；分级活动指导急性期（化疗前3天）以卧床休息为主，协助翻身、洗漱；化疗后第4天起，指导“3分钟坐-3分钟站-5分钟走”渐进式训练，家属陪同防止跌倒；护理目标与措施营养支持与营养师协作制定高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、菠菜、红枣），必要时补充铁剂（多糖铁复合物）及维生素B12；氧疗活动后血氧饱和度＜92%时，予低流量吸氧（2L/min），缓解气促

3.有出血的危险——目标住院期间无皮肤黏膜大量出血，PLT维持＞50×10⁹/L措施观察出血迹象每日检查口腔（黏膜、牙龈）、皮肤（瘀点瘀斑）、二便（潜血），记录出血点数量及范围；预防出血指导软毛牙刷刷牙，避免用力擤鼻、抠鼻（予生理盐水滴鼻保持湿润）；注射后延长按压时间（5~10分钟），避免肌注（减少创伤）；护理目标与措施血小板支持PLT＜50×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板（张阿姨化疗后第7天PLT降至32×10⁹/L，输注1单位单采血小板后升至65×10⁹/L）；药物护理避免使用抗凝药物（如阿司匹林），观察化疗药物（如环磷酰胺）是否诱发出血性膀胱炎（嘱多饮水，每日＞2000mL）

4.焦虑——目标1周内焦虑自评量表（SAS）评分从60分（中度焦虑）降至50分以下措施认知干预用“图谱+通俗语言”讲解淋巴瘤分期（Ⅳ期但可治）、化疗方案（R-CHOP有效率约60%）及骨髓象意义（“骨髓里的坏细胞多，但通过化疗能清掉”）；护理目标与措施情绪支持鼓励张阿姨表达感受（她曾哭着说“怕拖累孩子”），肯定其“坚强”（如坚持配合检查），引导关注积极信号（如淋巴结活检后病理科反馈“细胞对药物敏感”）；家庭参与组织家属宣教，指导子女“多倾听、少说教”，共同制定“每日小目标”（如“今天吃半碗粥”“和孙子视频10分钟”）；放松训练教张阿姨正念呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、听轻音乐（她偏好民歌），改善睡眠（配合唑吡坦短期使用）

5.有感染的危险——目标住院期间无发热＞

38.5℃，无肺炎、败血症等感染事件措施保护性隔离安置单人病房，限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、手消毒；护理目标与措施口腔/肛周护理每日用氯己定含漱液（4次/日），便后温水清洗肛周（必01要时予1:5000高锰酸钾坐浴）；粒细胞支持中性粒细胞＜

1.0×10⁹/L时，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞02刺激因子（G-CSF）；环境消毒病房每日紫外线照射30分钟（张阿姨回避），床头柜、床栏用03含氯消毒液擦拭（2次/日）并发症的观察及护理并发症的观察及护理淋巴瘤患者，尤其是骨髓受累者，化疗后易出现以下并发症，需重点监测肿瘤溶解综合征（TLS）观察化疗后48~72小时是高发期，需监测血肌酐（Cr）、尿酸（UA）、血钾（K+）、血磷（P）及尿量；张阿姨化疗后第2天UA升至680μmol/L（正常150~420μmol/L），Cr110μmol/L（正常44~133μmol/L），提示早期TLS；护理立即遵医嘱予别嘌醇（抑制尿酸生成）、碳酸氢钠（碱化尿液），鼓励多饮水（每日＞3000mL），必要时静脉补液（维持尿量＞150mL/h）；同时告知患者“尿液可能变浑浊，是排尿酸的正常现象”，缓解其紧张化疗药物毒性反应心脏毒性（多柔比星）监测心电图（ECG）、射血分数（EF），张阿姨化疗前EF65%（正常＞50%），化疗后第3天查ECG示窦性心动过速（105次/分），无ST-T改变，予美托洛尔控制心率；周围神经病变（长春新碱）观察四肢麻木、刺痛感，指导张阿姨用温水泡脚（避免烫伤），穿软底鞋，避免提重物；胃肠道反应（环磷酰胺、泼尼松）予昂丹司琼预防呕吐，指导少量多餐（每日6~8餐），避免油腻食物（张阿姨偏好小米粥、蒸蛋）骨髓抑制（最常见）观察化疗后7~14天为骨髓抑制期，需动态监测血常规（张阿姨化疗后第10天WBC

1.2×10⁹/L，NEUT

0.5×10⁹/L，达Ⅳ度骨髓抑制）；护理严格无菌操作（如静脉穿刺前碘伏消毒3遍），避免去人群密集处（即使出院后），若出现咽痛、咳嗽立即就医健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨及家属制定了“个性化健康手册”，重点强调以下内容疾病知识解释淋巴瘤骨髓受累的意义（“提示肿瘤扩散，但通过规范治疗仍有机会控制”）；说明化疗周期（共6~8周期，每21天1次）及随访要求（每2周期复查骨髓象、PET-CT评估疗效）自我监测症状记录体温（每日早晚各1次）、出血（皮肤瘀点、黑便）、感染（咽痛、咳嗽）；指标定期查血常规（化疗后每周2次），若PLT＜50×10⁹/L、WBC＜

2.0×10⁹/L需立即就诊生活方式饮食高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果01蔬），避免生冷（如刺身、未洗净水果）；活动避免剧烈运动（如爬02山、跑步），可选择散步、太极拳（每日30分钟）；卫生勤洗手（七步洗手法），戴口罩（去超市、医03院时），避免接触宠物（如猫砂）心理调适

03.家属支持提醒子女

02.“多陪伴，少说教”，避免在患者面前讨论病情“严重性”建议培养兴趣（如张

01.阿姨重拾书法），转移对疾病的过度关注；鼓励加入“淋巴瘤患者互助群”（分享治疗经验）；总结总结回顾张阿姨的治疗护理过程，我深刻体会到淋巴瘤骨髓象不仅是病理科医生的“诊断钥匙”，更是护理人员的“病情晴雨表”通过骨髓象中淋巴瘤细胞的浸润程度、形态特征及与正常造血细胞的比例，我们能更早预判贫血、感染、出血风险，从而制定“防患于未然”的护理计划在这个案例中，我们的护理重点从“被动处理症状”转向“主动风险预警”——比如通过骨髓活检提示的“网状纤维增生”，提前关注患者的活动耐力；通过流式细胞术的“CD20+”结果，预知利妥昔单抗可能引发的过敏反应（提前备好肾上腺素）更重要的是，我们始终将“人”放在护理的中心张阿姨从入院时的焦虑失眠，到出院时能笑着说“等化疗结束，要带孙子去公园”，这份转变让我明白，护理不仅是技术的体现，更是情感的传递总结作为血液科护理工作者，我们既要“读懂”骨髓象里的细胞语言，更要“听懂”患者内心的声音每一份骨髓报告背后，都是一个渴望康复的生命；每一次护理干预，都是对生命的温柔托举这或许就是我们职业的意义——在病理的冷峻中，注入人性的温暖谢谢。