医学湿疹激素治疗疗效病理案例分析教学课件

医学湿疹激素治疗疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为皮肤科临床护理工作者，我每天面对最多的主诉之一就是“皮肤反复瘙痒、起疹子”在这些患者中，湿疹占比超过40%湿疹是一种由多种内外因素引起的慢性、炎症性、瘙痒性皮肤病，其病程长、易复发的特点，常让患者陷入“发作-治疗-缓解-再发作”的循环而激素治疗（主要指外用糖皮质激素）作为湿疹治疗的一线方案，自20世纪50年代应用至今，始终是争议与疗效并存——患者常因“激素恐惧”抗拒用药，却又因瘙痒难耐自行滥用；部分基层医生因掌握不好激素强度与疗程，导致疗效不佳或副作用频发在多年临床带教中，我深刻体会到要让医学生、护理同仁真正理解“激素治疗湿疹”的核心，不能仅停留在理论讲解，必须结合真实病例，从病理机制、用药选择到护理干预全程拆解今天，我将以去年跟进的一位典型湿疹患者为例，通过“病例-评估-干预-总结”的完整路径，和大家共同探讨“如何通过科学护理最大化激素疗效，同时规避风险”病例介绍病例介绍2022年8月，我在皮肤科门诊接诊了32岁的患者王女士她捂着双臂走进诊室时，眉头紧蹙，主诉“这疹子反反复复快3年了，最近2周实在痒得睡不着，涂了家里剩的皮炎平（复方醋酸地塞米松乳膏），反而更红了”现病史王女士3年前无明显诱因出现双上肢红斑、丘疹，伴剧烈瘙痒，当地医院诊断“湿疹”，予地奈德乳膏（弱效激素）外用，症状缓解后自行停药此后每遇换季、压力大或食辛辣食物即复发，发作时自行购买“激素药膏”（具体不详）涂抹，起初有效，近半年需加大用量、延长用药时间才能止痒本次发作前因工作加班熬夜，双上肢皮疹扩散至前臂、手背，局部皮肤增厚、脱屑，搔抓后有渗液，夜间瘙痒评分（VAS）达8分（0-10分），严重影响睡眠病例介绍既往史无高血压、糖尿病等基础病，青霉素过敏史（皮试阳性），无家族遗传性皮肤病史查体双上肢伸侧、前臂可见片状红斑，边界不清，局部皮肤苔藓样变（皮肤增厚、皮纹加深），散在抓痕、血痂，部分区域有少量黄色渗液；双侧手背可见密集粟粒大小丘疹，无脓疱；皮肤触诊温度稍高，皮温双侧对称；浅表淋巴结未触及肿大辅助检查血常规示嗜酸性粒细胞计数

0.52×10⁹/L（正常

0.02-

0.52），总IgE210IU/mL（正常＜100）；皮肤镜检查可见表皮增生、海绵形成，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润（符合亚急性湿疹病理改变）；真菌镜检阴性（排除体癣）病例介绍治疗方案接诊医生综合评估后，制定“阶梯式激素治疗+基础护理”方案

①急性期

0.1%糠酸莫米松乳膏（中效激素）外用，每日2次，薄涂于红斑、苔藓样变区域，避开渗液处；渗液部位予3%硼酸溶液冷湿敷，每日3次，每次15分钟；

②缓解期（5-7天后）过渡为

0.05%地奈德乳膏（弱效激素），每日1次，逐渐减量至隔日1次；

③全程配合医用保湿霜（神经酰胺类）每日3次涂抹；

④口服氯雷他定10mg qd抗组胺护理评估护理评估接到王女士的护理任务后，我首先进行了系统评估，这是制定个性化护理方案的基础健康史评估通过详细询问，王女士的“湿疹诱因链”逐渐清晰工作压力大（精神因素）→睡眠不足（免疫紊乱）→自行滥用激素（用药不规范）→皮肤屏障破坏（经表皮失水量增加）→外界刺激（如空调房干燥、接触洗洁精）→瘙痒-搔抓恶性循环（加重炎症）她坦言“之前听朋友说激素会‘烂皮肤’，所以每次刚不痒就停药，结果很快复发；后来痒得厉害，就去药店买‘见效快’的药膏，涂多了皮肤反而更薄、更容易红”这种“恐惧-滥用”的矛盾心理，是很多湿疹患者的共性问题身体状况评估除了皮疹形态，我重点关注了三个维度

①皮肤屏障功能使用TEWL（经表皮失水量）检测仪测量双上肢皮损区，结果为32g/h m²（正常＜10），提示屏障严重受损；

②瘙痒程度采用VAS评分（8分）、睡眠干扰评分（夜间觉醒3次以上）、抓痕评分（II度，有血痂）综合评估，确认瘙痒已影响生活质量；

③激素使用史王女士近半年交替使用过皮炎平（含强效激素地塞米松）、某“网红止痒膏”（成分不明，可能含激素），存在“不规律使用强效激素”的高风险行为心理社会评估王女士是项目主管，因皮疹影响穿短袖、握手，产生社交回避；夜间瘙痒导致白天注意力下降，已被领导提醒“工作效率降低”；丈夫虽理解，但婆婆认为“是吃错东西，不该用激素”，家庭支持系统存在认知偏差她反复问“激素到底能不能用？会不会依赖？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），提示需重点进行心理干预护理诊断护理诊断12基于评估结果，我梳理出4项主要护理诊断，皮肤完整性受损与湿疹导致的红斑、丘疹、均以“患者为中心”，聚焦“解决当前问题”渗液及搔抓有关（依据双上肢可见抓痕、与“预防复发”血痂，部分渗液；TEWL升高）34舒适度改变（瘙痒）与皮肤炎症反应及组胺焦虑与疾病反复发作、治疗效果不确定及社释放有关（依据VAS评分8分，夜间睡眠障交影响有关（依据SAS评分52分，自述碍）“担心治不好”“影响工作”）5知识缺乏（特定的）缺乏湿疹规范治疗及激素合理使用的知识（依据自行滥用激素、随意停药，对激素副作用认知偏差）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期控制症状-中期修复屏障-长期预防复发”的分层目标，并通过“一对一指导+随访反馈”确保措施落实皮肤完整性受损7天内渗液停止，抓痕减少50%措施激素用药指导

①示范“薄涂法”取绿豆大小药膏，用指腹轻拍至吸收（避免摩擦加重炎症）；

②区分“皮损区”与“正常皮肤”仅涂抹红斑、苔藓样变区域，正常皮肤用保湿霜；

③记录用药时间标注“早8点、晚8点”，避免漏用或过量；

④观察局部反应若用药后24小时内出现灼热、刺痛加剧（可能是“激素不耐受”），立即停药并联系医生渗液处理硼酸湿敷时，用6层纱布浸透溶液（不滴水为度），敷于渗液处，保持纱布湿润（每3分钟淋溶液1次），避免干纱布粘连皮肤；湿敷后待皮肤稍干，立即涂抹保湿霜（锁住水分）防搔抓干预指导王女士戴棉质手套入睡，剪短指甲（甲缘与指腹平齐）；瘙痒发作时用“冷敷替代法”（湿毛巾包裹冰袋，轻压皮疹5分钟），避免直接搔抓皮肤完整性受损7天内渗液停止，抓痕减少50%

（二）舒适度改变（瘙痒）3天内VAS评分降至5分以下，夜间觉醒次数≤1次措施抗组胺药用药护理氯雷他定建议晨起空腹服用（减少嗜睡影响工作），告知“起效需1-2小时，瘙痒发作时不能依赖‘临时服用’，需规律用药”；若出现口干、便秘（常见副作用），指导多饮水、增加膳食纤维环境调控病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%（用温湿度计监测）；王女士家中建议更换棉质床上用品，避免羊毛、化纤材质；空调滤网每周清洁（减少尘螨）认知行为干预教王女士“渐进式肌肉放松法”平躺，从脚趾到头部依次收紧-放松肌肉，每次10分钟，睡前练习可降低瘙痒敏感度皮肤完整性受损7天内渗液停止，抓痕减少50%

（三）焦虑1周内SAS评分降至45分以下，能正确表达对治疗的信心措施信息透明化用“湿疹病程图”向王女士展示“发作-治疗-缓解”的规律，解释“激素是控制炎症的‘灭火器’，规范使用不会‘依赖’”；对比她的旧皮疹（增厚、脱屑）与用药后2天的变化（红斑变淡、渗液减少），用“可视化效果”增强信任家庭支持系统干预邀请王女士丈夫参与护理宣教，解释“湿疹不是‘吃出来的病’，但辛辣食物可能诱发”，指导丈夫协助监督用药、营造轻松家庭氛围；与婆婆沟通时，重点强调“规范激素治疗的安全性”（如中效激素连续使用不超过2周，弱效不超过4周，不会导致“烂皮肤”）皮肤完整性受损7天内渗液停止，抓痕减少50%

（四）知识缺乏出院前能复述“激素使用5原则”及“日常护理要点”措施“激素使用5原则”清单

①选对强度急性期中效（如糠酸莫米松），缓解期弱效（如地奈德）；

②控制疗程中效不超过2周，弱效不超过4周（特殊部位如面部、褶皱处更短）；

③薄涂足量覆盖皮疹即可，过量不增加疗效，增加副作用；

④逐步减量从每日2次→每日1次→隔日1次→停药，避免“断崖式停药”；

⑤联合保湿激素与保湿霜间隔15分钟使用（先激素后保湿，锁住药效）日常护理手册用图文结合的方式标注“需避免的刺激”（如热水烫洗、搓澡巾摩擦、酒精消毒）、“推荐的行为”（温水洗澡＜10分钟、浴后3分钟内涂保湿霜）、“预警信号”（皮疹扩大、出现脓疱、皮肤萎缩）并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素治疗湿疹的并发症主要分为“局部副作用”（最常见）和“全身副作用”（罕见，但需警惕）在王女士的护理中，我们重点监测以下4类问题局部皮肤萎缩/毛细血管扩张观察要点用药3-5天后，检查皮疹边缘是否出现“发亮、菲薄”的皮肤，或可见红色网状血管（毛细血管扩张）护理措施一旦发现，立即调整激素强度（如从中效换为弱效），缩短用药时间（从每日2次改为每日1次），并增加保湿霜用量（修复屏障）；向患者解释“早期轻度萎缩可逆，及时调整可恢复”，避免过度恐慌激素性痤疮/毛囊炎观察要点用药区域出现红色丘疹、脓疱（尤其口周、鼻周），需与湿疹本身的丘疹鉴别（激素性痤疮多为单一形态，无渗液）护理措施暂停激素，改用钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏），并指导患者“避免挤压脓疱，可用碘伏棉签轻擦”；若合并感染（脓疱增多、疼痛），及时联系医生加用抗生素接触性皮炎（激素不耐受）观察要点用药后1-2小时内出现灼热、刺痛、红斑加重（非原有湿疹的瘙痒）护理措施立即清除药物，用生理盐水清洗，冷敷缓解；换用“激素+保湿霜1:1混合”的低浓度方案，或更换激素种类（如从糠酸莫米松换为丁酸氢化可的松）全身副作用（如肾上腺抑制）观察要点长期（＞3个月）大面积使用强效激素后，出现乏力、食欲下降、血压偏低（需结合血皮质醇检查）护理措施王女士属于短期（2周内）中效激素治疗，风险极低，但仍需告知“若出现不明原因乏力，及时就诊”；对于需长期用药的患者（如泛发性湿疹），建议每3个月监测一次血皮质醇在王女士的治疗中，我们每日查房时用皮肤镜观察皮疹变化，第5天发现其前臂内侧出现轻微毛细血管扩张（仅肉眼可见细小红纹），立即调整为地奈德乳膏（弱效），并加强保湿，1周后红纹消失，未影响后续治疗健康教育健康教育出院前，我为王女士制定了“3阶段健康教育计划”，重点从“院外用药-日常防护-复诊随访”三方面巩固疗效院外用药指导（1-2周）激素减量步骤原方案已用糠酸莫米松7天（红斑消退80%，无渗液），接下来3天改为“晨起地奈德+睡前保湿霜”，之后3天“隔日晨起地奈德”，最后完全停用激素，仅用保湿霜维持“急救用药”原则若复发（出现少量红斑、瘙痒），立即用弱效激素（地奈德）每日1次，连续3天，避免拖延至“大面积发作”才用药（减少激素总用量）日常防护要点（长期）皮肤屏障修复选择“无香精、无酒精”的医用保湿霜（如含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸的“皮肤屏障修复霜”），每日3次（晨起、浴后、睡前）；洗澡水温≤37℃，禁用肥皂（用弱酸性沐浴露）诱因规避记录“湿疹日记”，标注发作前24小时的饮食（如海鲜、辣椒）、环境（如粉尘、温度变化）、情绪（如焦虑、熬夜），找出个人诱因并规避；工作压力大时，每天留30分钟做瑜伽或散步（降低皮质醇水平）复诊与随访123建立微信随访群（患者、出院后第1周、第2周、第强调“湿疹是‘管理性疾家属、责任护士），每日1个月门诊复查，重点评反馈“瘙痒评分”“用药病’，不是‘治愈性疾估皮疹复发情况、激素副情况”，及时解答疑问病’”，目标是“减少发作用（皮肤厚度、毛细血（如“今天吃了火锅，皮作频率、减轻发作程度”，疹有点红，需要用激素管）、保湿霜使用依从性；而非“彻底断根”吗？”）；总结总结回顾王女士的护理全程，我最深的体会是激素治疗湿疹的关键不在“用不用”，而在“怎么用”——通过科学评估制定个体化方案，通过细致护理最大化疗效、最小化风险，通过健康教育打破“激素恐惧”与“激素滥用”的恶性循环这个案例也让我更深刻理解护理工作的价值我们不仅是医嘱的执行者，更是“治疗方案的优化者”“患者信心的建立者”“长期管理的监督者”当王女士出院1个月后复诊时，她笑着说“现在皮疹基本没再犯，我终于敢穿短袖见客户了！”那一刻，我更确信每一次对激素治疗的科学解读、每一次对护理细节的执着，都是在为患者重建“皮肤的屏障”，更是在重建“生活的希望”总结作为带教老师，我常和学生说“学湿疹护理，先学‘倾听’——听患者的恐惧，听皮疹的‘声音’；再学‘传递’——传递专业知识，传递治愈信心”愿我们都能成为患者与激素治疗之间的“桥梁”，让这把“双刃剑”真正为患者所用谢谢。