医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）患者的治疗困境所触动这种慢性非特异性肠道炎症性疾病，病程反复、迁延难愈，约15%-30%的活动期患者需要激素诱导缓解，但其中近1/3会发展为“激素依赖”——即激素减量至一定程度（如泼尼松≤10mg/d）或停药后2个月内复发，或需持续使用激素维持缓解这类患者往往陷入“激素有效却不敢停，长期使用副作用又难承受”的两难境地，治疗和护理的复杂性远超普通UC患者去年，我参与护理了一位激素依赖型UC患者的全程治疗，从反复复发的焦虑到逐步建立治疗信心，从激素副作用的管理到最终实现临床缓解，这一过程让我深刻意识到对于激素依赖患者，单纯的药物治疗远远不够，系统的护理评估、精准的护理诊断及个体化护理干预，是改善疗效、提高生活质量的关键今天，我将以这个真实病例为切入点，结合临床实践经验，与各位同仁共同探讨激素依赖型UC的护理要点病例介绍病例介绍患者张某，女，32岁，主因“反复腹泻、黏液脓血便3年，激素减量后复发1周”于2022年8月15日入院现病史患者2019年6月无明显诱因出现腹泻（4-5次/日），伴黏液脓血便、左下腹痛，外院肠镜提示“全结肠黏膜充血水肿，多发浅溃疡，以左半结肠为主”，病理见隐窝脓肿、黏膜慢性炎症，诊断为“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期，中度）”初始予美沙拉嗪（4g/d）口服，症状无明显缓解；2周后加用泼尼松（40mg/d），1周后腹泻减至2次/日，脓血便消失，2个月后激素开始规律减量（每2周减5mg）减至15mg/d时，患者自行将减量速度加快（每1周减5mg），1个月后减至5mg/d时，再次出现腹泻（6次/日）、脓血便，伴发热（

37.8℃）、乏力，外院予激素加量至20mg/d后症状缓解，但此后每尝试减至10mg/d以下即复发，形成“激素依赖”此次入院前1周，患者因自行停药（自觉“症状好了”），再次出现腹泻（8-10次/日）、脓血便（量约50ml/次）、里急后重，伴食欲减退（进食量减少50%）、体重1个月内下降4kg，遂急诊收入我科现病史既往史及治疗史否认高血压、糖尿病等基础病；无药物过敏史；近3年激素累计使用时间＞18个月，曾尝试联合硫唑嘌呤（因白细胞减少至

2.8×10⁹/L停药）、英夫利昔单抗（因经济原因仅使用1次）入院查体T

37.6℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，精神萎靡；皮肤黏膜无黄染，皮下脂肪菲薄（BMI

17.2kg/m²）；左下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（8次/分）；口腔可见2处溃疡（直径现病史约

0.5cm），双下肢无水肿辅助检查血常规WBC

12.3×10⁹/L（↑），Hb92g/L（↓），PLT380×10⁹/L（↑）；炎症指标CRP45mg/L（↑），ESR32mm/h（↑）；粪便常规红细胞（+++），白细胞（++），潜血（+）；肠镜（入院后3天）全结肠黏膜弥漫性充血水肿，左半结肠见融合性溃疡，表面覆脓苔，病变呈连续性分布；病理黏膜固有层大量中性粒细胞浸润，隐窝结构破坏，可见隐窝脓肿；骨密度腰椎T值-

1.8（提示骨量减少）；现病史血皮质醇（8AM）125nmol/L（正常参考值165-441nmol/L，提示下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）这个病例集中体现了激素依赖型UC的典型特征激素治疗初期有效，但减量或停药后反复复发，长期使用导致代谢紊乱（贫血、低蛋白）、免疫抑制（白细胞升高可能为感染或炎症）、内分泌影响（皮质醇降低）及骨代谢异常接下来，我们需要通过系统的护理评估，挖掘患者现存和潜在的健康问题护理评估护理评估面对激素依赖型UC患者，护理评估需兼顾“疾病本身”与“激素治疗相关”两方面，同时关注心理社会因素通过入院后3天的连续观察，结合与患者、家属的深度沟通，我总结了以下评估要点身体状况评估12症状严重程度腹泻频率（8-10次/日）、脓血便量营养状态BMI

17.2（低于正常），近1个月体重下（约50ml/次）、腹痛性质（左下腹持续性隐痛，排降4kg（占原体重7%），血清白蛋白32g/L（↓），便后稍缓解）；前白蛋白150mg/L（↓），提示中度营养不良；34激素相关副作用口腔溃疡（激素导致黏膜防御能力感染风险WBC升高（需鉴别炎症反应或合并感染），下降）、骨量减少（长期激素抑制成骨细胞）、皮质肠镜下黏膜溃疡面大，存在肠黏膜屏障破坏，易继发醇降低（下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）；肠道或全身感染心理社会评估010203心理状态因反复住院、工疾病认知患者对UC的慢性社会支持丈夫长期陪同，作中断（患者为教师，因频复发特性认识不足，认为繁腹泻无法授课），出现明支持度高，但缺乏UC护理知“症状缓解=治愈”，故自显焦虑（SAS评分52分，轻识；父母年迈，经济来源主行停药；对激素依赖存在恐度焦虑），表现为睡眠差要靠夫妻双方，长期治疗费（入睡困难，夜间因腹痛醒惧（担心“终身用药”“变用（尤其生物制剂）造成经2-3次）、反复询问“能不胖”“骨质疏松”）；济压力能停药”“会不会得癌”；治疗依从性评估既往治疗中存在“自行加速激素减量”“因副作用停用硫唑嘌呤”“因经济原因中断生物制剂”等不规范行为，提示对治疗方案的理解和信任度不足；本次入院前未规律监测血常规、炎症指标，对通过评估可见，患者不仅面临UC活动期的症状“激素需缓慢减量”“需联合免疫抑制剂”等关困扰，更需应对激素依赖带来的生理和心理双重键信息认知模糊负担，护理干预需“治病”与“治心”并重护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们提出以下5项主要护理诊断腹泻与肠黏膜炎症、溃疡导致吸收功能障碍有关1依据腹泻8-10次/日，粪便含脓血，肠镜提2营养失调低于机体需要量与长期腹泻、食欲示黏膜溃疡减退、消化吸收障碍及激素导致代谢紊乱有关3依据BMI

17.2，血清白蛋白32g/L，前白蛋4焦虑与疾病反复复发、治疗效果不确定及激素白150mg/L，体重1个月下降7%副作用担忧有关5依据SAS评分52分，入睡困难，反复询问预6有感染的风险与肠黏膜屏障破坏、长期激素抑后制免疫及营养不良有关7依据肠镜下广泛溃疡，WBC

12.3×10⁹/L，血清白蛋白降低腹泻与肠黏膜炎症、溃疡导致吸收功能障碍有关潜在并发症激素相关性骨丢失、消化道溃疡、肾上腺皮质功能不全与长期大剂量激素使用有关依据骨密度提示骨量减少，血皮质醇降低，口腔已出现溃疡这些诊断环环相扣腹泻加重营养流失，营养不良降低免疫力，免疫力低下增加感染风险，而疾病反复和治疗副作用又加剧焦虑，形成“生理-心理”的恶性循环接下来，我们需要制定针对性的护理目标与措施，打破这一循环护理目标与措施护理目标与措施目标11周内腹泻次数减少至4次/日以下，脓血便消失措施病情观察每2小时记录排便次数、性状、量，留取粪便标本送检（常规+潜血+病原学），排除感染性腹泻；药物护理遵医嘱予甲泼尼龙（40mg/d）静脉滴注诱导缓解，观察用药后6-8小时腹泻是否减少（激素起效时间通常为3-5天，但静脉制剂起效更快）；联合美沙拉嗪（4g/d）口服，注意监测有无头痛、恶心等副作用；饮食干预急性期予低渣流质饮食（如米汤、藕粉），避免乳制品、粗纤维食物（如芹菜、韭菜）及辛辣刺激；待腹泻缓解后逐步过渡至少渣半流质（如粥、软面条），少量多餐（6-8餐/日）；护理目标与措施肛周皮肤护理每次排便后用温水清洗肛周，软毛巾蘸干，涂抹氧化锌软膏保护，防止湿疹、破溃目标22周内血清白蛋白≥35g/L，体重增加1-2kg措施营养评估每日记录进食量（使用饮食日记），计算摄入热量（目标30-35kcal/kg/d）；每周测体重2次（固定时间、空腹、穿相同衣物）；肠内营养支持经口摄入不足时（＜目标量60%），予短肽型肠内营养剂（如瑞代）500ml/d，分次口服（水温37-40℃，避免冷刺激肠道）；静脉营养补充若白蛋白持续低于30g/L，遵医嘱输注人血白蛋白10g/d，输注时观察有无过敏反应（如皮疹、发热）；护理目标与措施食欲调节餐前30分钟予开胃药物（如多潘立酮），营造舒适进食环境（避免异味、噪音），鼓励家属带患者喜爱的食物（需符合低渣原则）目标31周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），睡眠改善（夜间觉醒≤1次）措施认知行为干预用“UC病程图”向患者解释疾病的“活动期-缓解期”规律，强调激素依赖是可通过规范治疗控制的阶段，而非“终身依赖”；展示既往成功案例（隐去隐私信息），增强治疗信心；心理疏导每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，鼓励表达担忧（如“害怕变胖”“担心影响生育”），用“我理解您的焦虑”“我们一起想办法”等共情语言回应；护理目标与措施放松训练指导睡前听轻音乐、进行腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次），必要时遵医嘱短期使用助眠药物（如唑吡坦5mg）；家庭支持组织家属参与健康教育，指导其多陪伴、少说教，避免在患者面前讨论病情严重性目标4住院期间无感染发生（体温≤

37.5℃，WBC≤10×10⁹/L，无咳嗽、尿痛等症状）措施环境管理单人病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅1名家属），接触患者前严格手卫生；护理目标与措施口腔护理用生理盐水+制霉菌素（50万U/10ml）含漱，每日4次，观察口腔黏膜变化（已有溃疡处涂口腔溃疡散）；肠道微生态调节遵医嘱予双歧杆菌三联活菌（420mg/次，3次/日），调节肠道菌群，增强黏膜屏障；感染监测每日测体温4次，观察有无咽痛、咳嗽、尿频尿急；每周查血常规、CRP，若WBC持续升高或体温＞38℃，及时留取血/便培养目标5住院期间无严重激素副作用发生（无消化道出血、无病理性骨折、无肾上腺危象）措施骨保护遵医嘱予碳酸钙D3（1片/日）+阿法骨化醇（

0.25μg/日）口服，指导每日晒太阳30分钟（10:00-15:00，避免暴晒），避免剧烈活动（如跑跳）；护理目标与措施胃黏膜保护予泮托拉唑（40mg/日）静脉滴注，观察有无黑便、腹痛加剧（警惕溃疡出血）；激素减量监测待症状缓解（腹泻≤2次/日，无脓血便，CRP正常）后，按“每2周减5mg”的速度递减甲泼尼龙（从40mg→35mg→30mg…），减至20mg/d后改为口服泼尼松，同时监测晨起血皮质醇（若＜100nmol/L，需警惕肾上腺功能不全，必要时加用小剂量氢化可的松）；症状观察询问有无头痛、乏力、恶心（肾上腺危象前驱症状），有无腰背痛（提示骨质疏松加重），发现异常及时报告医生护理目标与措施这些措施并非孤立，而是相互支持控制腹泻为营养吸收创造条件，改善营养能增强免疫力，缓解焦虑可提高治疗依从性，而规范的激素管理则从根本上减少副作用在实施过程中，我们每天晨间交班时讨论护理效果，动态调整方案——比如患者第3天腹泻减至5次/日，但出现腹胀，我们及时将肠内营养剂改为“少量多次”输注，避免了肠胀气加重并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素依赖型UC患者因长期使用激素和疾病本身的炎症状态，是多种并发症的高危人群在张某的护理中，我们重点关注了以下3类并发症感染（最常见）观察要点体温＞

37.5℃，WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L（激素可能掩盖感染症状），咳嗽、咳痰（肺部感染），尿频尿急（尿路感染），腹痛加剧伴反跳痛（腹腔感染）护理除前文提到的预防措施外，若确诊感染（如粪便培养见大肠埃希菌），需遵医嘱调整抗生素（避免使用喹诺酮类加重肠道菌群失调），并暂停激素减量，待感染控制后再继续激素相关性骨丢失观察要点腰背痛（尤其夜间或活动后加重），身高缩短（提示椎体压缩性骨折），骨密度T值＜-

2.5（骨质疏松）护理除补钙外，指导患者避免长时间弯腰、提重物；若出现突发剧烈腰痛，立即制动并查腰椎X线；向患者解释“激素导致的骨丢失在停药后部分可逆”，减轻心理负担肾上腺皮质功能不全观察要点激素减量过程中出现乏力、恶心、呕吐、低血压（BP＜90/60mmHg）、低血糖（血糖＜

3.9mmol/L），严重时可昏迷护理指导患者不可自行停药或加速减量；减量期间备用“激素急救卡”（注明姓名、诊断、当前激素剂量、联系医生）；若出现上述症状，立即静脉注射氢化可的松100mg，并监测生命体征张某住院期间曾在激素减至25mg/d时出现轻度乏力，我们及时检测血皮质醇（110nmol/L），考虑为肾上腺轴未完全恢复，予醋酸可的松25mg/日口服过渡，3天后症状缓解，未发展为肾上腺危象这提示我们激素减量需“慢而稳”，个体差异大，需动态评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能健康教育健康教育出院前1周，我们为张某制定了个性化的健康教育方案，重点围绕“自我管理”，帮助她从“被动治疗”转向“主动参与”疾病知识教育用通俗易懂的语言解释UC的病因（遗传、环境、免疫失衡）、临床表现（腹泻、脓血便为活动期信号）及激素依赖的本质（免疫系统未完全控制，需联合其他药物），强调“规范治疗可减少复发，降低癌变风险”（UC患者10年以上病程癌变率约2%，规范治疗可降至1%以下）用药指导12激素明确减量计划（泼尼松从20mg/d开始，美沙拉嗪需长期维持（至少3年），不可因症每2周减

2.5mg，直至5mg/d维持3个月，再状缓解自行停药；尝试进一步减量），强调“减药慢=复发少”；34骨保护剂碳酸钙D3需与激素间隔2小时服用应急处理若腹泻＞4次/日或出现血便，立即（避免影响吸收），阿法骨化醇需定期查血钙联系医生，不可自行加量激素（可能掩盖病（每3个月1次）；情）饮食管理发放“UC饮食指南”卡片，列举“宜吃食物”（如蒸蛋、鱼肉、山药泥）和“忌吃食物”（如辣椒、冰淇淋、带籽水果）；建议记录“饮食-症状日记”，找出个人不耐受食物（如张某发现喝牛奶后腹胀加重，遂避免乳制品）自我监测每日记录排便每周监测体重每月检查血常次数、性状，有（固定时间）、规、CRP（评估无腹痛、发热；血压（激素可能炎症活动）；导致高血压）；每3个月检查每年检查肠镜骨密度、血皮质（监测黏膜愈合醇（评估激素副及癌变）作用）；心理调节推荐加入“UC患者互助小组”（线上社群），分享治疗经验；指导通过正念冥想（每日10分钟）缓解压力；强调“复发≠治疗失败”，多数患者通过调整方案可重新缓解出院时，张某说“以前总觉得这病没个头，现在知道怎么和它‘和平共处’了”看到她带着信心离开，我深知健康教育不仅是知识传递，更是“赋能”——让患者重新掌握生活的主动权总结总结回顾张某的护理全程，我有三点深刻体会第一，激素依赖型UC的护理需“多维度精准干预”从控制症状到管理副作用，从营养支持到心理疏导，每个环节都需要基于细致的评估，制定个性化方案第二，“治疗依从性”是疗效的关键患者的不规范用药（如自行加速减量）往往源于对疾病和药物的认知偏差，护理人员需用“共情+科普”打破误解，建立信任第三，“以患者为中心”的理念贯穿始终我们不仅要关注肠道的“溃疡”，更要看到患者背后的“人”——她的焦虑、她的家庭、她的生活需求只有这样，护理才能真正“有温度总结”作为临床护理工作者，我们既是治疗团队的“执行者”，更是患者的“支持者”通过这个案例，我更加确信在激素依赖型UC的治疗中，优质的护理不仅能提高疗效、减少并发症，更能帮助患者重获对生活的掌控感未来，我们需要继续探索更精准的护理评估工具、更有效的健康教育模式，让每一位UC患者都能“带着疾病，好好生活”谢谢。