医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学溃疡性结肠炎激素依赖治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为消化内科的护理骨干，我接触过许多溃疡性结肠炎（UC）患者，其中最让我揪心却也最有收获的，是那些“激素依赖型”患者这类患者因疾病反复活动，需长期或反复使用糖皮质激素（以下简称“激素”）维持缓解，但减量或停药后2个月内即复发，甚至出现激素相关副作用——他们就像走在钢丝上，一边是UC活动期的腹痛、腹泻、便血，一边是激素带来的满月脸、骨质疏松、感染风险在临床实践中，我深刻体会到激素依赖不仅是治疗难题，更是护理工作的“战场”如何通过系统评估判断激素疗效？怎样调整治疗方案时动态监测病情？如何预防并发症并改善患者生活质量？这些问题贯穿于护理全程今天，我将以2023年跟进的一例典型激素依赖型UC患者为例，结合护理实践，与大家分享这类患者的全程管理经验病例介绍病例介绍2023年3月，我在消化内科病房第一次见到张大姐她45岁，是社区超市的收银员，面容消瘦，眼周发青，见面第一句话就是“护士，我这肚子又开始疼了，是不是激素又得加量？”主诉反复黏液脓血便5年，加重伴腹痛1周现病史患者5年前无诱因出现腹泻（4-6次/日），伴黏液脓血便，于外院诊断为“溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期，中度）”，予美沙拉嗪（4g/d）治疗，症状缓解后自行停药此后2年病情反复3次，均经激素（泼尼松40mg/d起始，逐渐减量）诱导缓解，但每次减至10mg/d以下时，1-2周内即出现腹泻（3-4次/日）、左下腹痛，需重新加量至20mg/d才能控制症状，符合“激素依赖”诊断（需持续激素维持缓解或减量/停药后复发）1周前因自行将泼尼松从15mg/d减至10mg/d，再次出现黏液脓血便（5-6次/日），伴里急后重、左下腹绞痛，遂来我院病例介绍既往史无高血压、糖尿病史，无药物过敏史；近1年因激素使用出现“满月脸”“痤疮”，自述“不敢照镜子”辅助检查血常规血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），白细胞

11.2×10⁹/L（正常

3.5-

9.5×10⁹/L）；炎症指标C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10mg/L），粪便钙卫蛋白1200μg/g（正常＜50μg/g）；肠镜（2023年3月）全结肠黏膜充血水肿，可见连续性糜烂及浅溃疡，以左半结肠为著，病变未累及回肠末端（符合UC内镜表现）；激素相关评估骨密度T值-

2.1（提示骨量减少），空腹血糖

5.8mmol/L（临界值）护理评估护理评估面对张大姐的情况，我们首先需要回答两个问题当前激素疗效如何？调整治疗方案的风险与机会在哪里？为此，我们从“生理-心理-社会”多维度展开评估身体状况评估症状与体征体温

37.2℃（正常），心率88次/分（稍快）；腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛；每日排便5-6次，为黄色稀便，混暗红色黏液及少量鲜血，便后腹痛稍缓解（符合UC活动期表现）营养状态身高160cm，体重45kg（BMI

17.6，低于正常

18.5），皮肤弹性差，指甲苍白（提示贫血）；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），提示低蛋白血症（与肠道蛋白丢失、摄入不足有关）心理社会评估张大姐反复强调“我不想再吃激素了，可不吃又犯病，这日子什么时候是个头？”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要因疾病反复、形象改变（满月脸、痤疮）、工作能力下降（近3个月请假10余次）产生心理压力家庭支持丈夫是出租车司机，女儿上高中，家庭经济一般，但丈夫表示“砸锅卖铁也要治”，支持系统良好；但患者因“怕拖累家人”刻意隐瞒部分症状（如夜间腹痛影响睡眠）治疗与用药评估激素使用史近5年累计使用激素时间＞12个月，近1年未规律使用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）或生物制剂（如英夫利昔单抗），原因为“听说副作用大，不敢用”依从性美沙拉嗪曾因“症状缓解就停药”，激素减量时因“想快点停”自行调整剂量（关键问题！）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理01诊断（按优先级排序）腹泻与肠道炎症活动、肠黏膜吸收功能02障碍有关（依据每日5-6次黏液脓血便）；营养失调低于机体需要量与肠道蛋白03丢失、摄入不足、消化吸收障碍有关（依据BMI

17.6，白蛋白32g/L）；焦虑与疾病反复、激素副作用及形象改04变有关（依据SAS评分52分，自述“不敢照镜子”）；潜在并发症激素相关副作用（如骨质疏松、05感染、高血糖）与长期使用激素有关（依据骨密度T值-

2.1，空腹血糖

5.8mmol/L）；知识缺乏（疾病管理、用药依从性）与06未系统接受健康教育有关（依据自行停药、减量）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制症状-改善营养-心理支持-预防并发症-健康教育”的阶梯式目标，并贯穿于住院及出院后全程目标11周内腹泻次数减少至3次/日以内，粪便性状转黄软便（无肉眼脓血）措施症状监测每2小时巡视病房，记录排便次数、性状、量及伴随症状（如腹痛程度，采用数字评分法NRS0-10分，当前NRS5分）；留取粪便标本送检常规+隐血+钙卫蛋白（动态评估炎症活动）肠道休息与饮食干预急性期予少渣流质饮食（如米汤、藕粉），避免乳制品、高纤维食物（如蔬菜、水果）及刺激性食物（辣椒、酒精）；待腹泻缓解后过渡至低渣半流质（如烂面条、蒸蛋），逐步添加优质蛋白（鱼肉、鸡胸肉）护理目标与措施用药配合协助医生予激素（泼尼松30mg/d）诱导缓解，同时加用美沙拉嗪（4g/d）强化抗炎；观察激素起效时间（通常3-5天症状改善），若72小时无缓解，及时报告医生调整方案（如加用免疫抑制剂或生物制剂）目标22周内体重增加1-2kg，血清白蛋白升至35g/L以上措施营养评估与干预联合营养科制定个体化饮食方案，计算每日所需热量（25-30kcal/kg/d），蛋白质

1.2-

1.5g/kg/d；口服营养补充剂（如短肽型肠内营养剂），少量多餐（每日6餐）纠正贫血遵医嘱予铁剂（多糖铁复合物）+维生素C（促进吸收），监测血红蛋白变化（目标2周内升至100g/L以上）；若贫血加重（如血红蛋白＜80g/L），考虑输注红细胞护理目标与措施目标3住院期间焦虑评分降至45分以下（正常范围）措施心理疏导每日30分钟床边沟通，倾听张大姐对“满月脸”“痤疮”的困扰，解释激素副作用的可逆性（减量后多可缓解）；分享同类患者成功减停激素的案例（如1位50岁患者通过联合免疫抑制剂，1年内激素减至5mg/d维持），增强信心形象管理指导使用温和护肤品改善痤疮，建议戴帽子、围巾遮挡面部（张大姐笑称“终于有理由买新帽子了”），减少社交回避目标4住院及出院后3个月内无严重激素副作用（如骨折、肺部感染、血糖＞

7.0mmol/L）措施护理目标与措施骨质疏松预防指导补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），鼓励每日15分钟日光浴（促进钙吸收）；避免剧烈运动（如跳跃），防跌倒（病房地面防滑，床栏拉起）感染监测监测体温（每日4次），观察有无咳嗽、咽痛等感染迹象；限制探视（尤其感冒者），指导手卫生（用免洗消毒液）血糖管理每日监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹＜

6.1mmol/L，餐后＜

7.8mmol/L），若升高，及时联系医生调整激素或加用降糖药目标5出院前掌握“规范用药-症状监测-复诊”核心知识，用药依从性达100%措施护理目标与措施用药教育用“激素调整时间表”图示（如“第1-2周30mg/d→第3周25mg/d→第4周20mg/d……”），强调“不能自行加减量”；解释美沙拉嗪需长期维持（至少3-5年），即使症状缓解也不可随意停药自我监测指导发放“症状日记卡”，指导记录每日排便次数、性状、腹痛评分、是否有发热等，重点标注“预警信号”（如排便＞6次/日、鲜血便、高热）需立即就诊并发症的观察及护理并发症的观察及护理激素依赖型UC患者如同“双重风险体”——既面临UC本身的并发症（如肠穿孔、中毒性巨结肠），又要警惕激素副作用我们针对张大姐的情况，重点关注以下并发症UC活动相关并发症中毒性巨结肠表现为高热（＞

38.5℃）、剧烈腹痛、腹胀（腹围进行性增大）、肠鸣音减弱护理中需每日测量腹围（平脐水平），观察腹部膨隆程度；若张大姐诉“肚子像鼓一样”，立即报告医生（需禁饮食、胃肠减压，必要时手术）肠穿孔突发全腹剧痛、腹肌紧张（板状腹）、血压下降（休克）护理中避免灌肠（可能诱发穿孔），指导患者勿用力排便（可用开塞露辅助）激素相关并发症感染最常见为肺部感染（咳嗽、咳痰、发热）、口腔念珠菌感染（口腔白斑、疼痛）护理中指导张大姐饭后漱口（用碳酸氢钠溶液），避免去人群密集处；若出现发热（＞

37.5℃），立即查血常规+胸片骨质疏松性骨折表现为腰背痛、身高缩短、脆性骨折（如轻微碰撞后肋骨骨折）我们指导张大姐避免提重物（＞5kg），上下楼梯扶扶手；若诉“腰像断了一样疼”，立即查骨密度+胸椎/腰椎X线健康教育健康教育出院前，我们为张大姐制定了“1-3-6”健康教育计划（1周内重点、3个月强化、6个月随访），核心内容如下疾病认知解释UC是“慢性非特异性炎症”，需“长期管理”而非“根治”；激素是“桥梁药物”（诱导缓解），最终需联合免疫抑制剂或生物制剂“减停激素”用药指导强调“激素减量必须遵医嘱”（如本次出院带药泼尼松25mg/d，每2周减5mg，直至5mg/d维持）；美沙拉嗪需“餐后服用”（减少胃肠道刺激），漏服不补双倍剂量生活方式0301情绪教会“478呼吸法”02（吸气4秒-屏息7秒-呼气饮食终身避免“三辣”8秒）缓解焦虑，建议加入（辣椒、生蒜、芥末）、运动病情缓解期可慢“UC患者互助群”（分享“三高”（高纤维、高跑、打太极拳（每周3-5经验，减少孤独感）脂、高糖），可常吃次，每次30分钟），避“三粥”（小米粥、南免久坐（每1小时起身活瓜粥、山药粥）；动5分钟）；复诊计划

01.出院1周后复查血常规、CRP、粪便钙卫蛋白（评估炎症活动）；

02.出院1个月后复查肠镜（观察黏膜愈合情况）、骨密度（监测骨质疏松进展）；

03.若出现“预警症状”（如血便增多、持续发热），24小时内就诊总结总结回顾张大姐的治疗护理过程，我最深的体会是激素依赖型UC患者的管理，绝不是“单纯调整激素剂量”，而是一场“多维度战役”——从症状控制到营养支持，从心理疏导到并发症预防，从院内护理到院外随访，环环相扣张大姐出院3个月后复诊时，已将泼尼松减至10mg/d，腹泻次数1-2次/日（成形软便），体重增至48kg，血红蛋白110g/L，CRP6mg/L（正常），骨密度T值-

1.8（改善）她拉着我的手说“现在我敢去跳广场舞了，激素减得慢但稳，我有信心！”总结这让我更加确信护理的价值，不仅在于执行医嘱，更在于用“专业+温度”帮助患者重建对生活的掌控感未来，我们需要更深入地研究激素依赖型UC的护理路径，让更多患者像张大姐一样，从“激素依赖”走向“激素脱依赖”，重获有质量的生活谢谢。