医学溃疡性结肠炎激素减量疗效病理案例分析教学课件

医学溃疡性结肠炎激素减量疗效病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化科临床护理工作者，我常被溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）患者的治疗困境所触动这是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及结肠黏膜与黏膜下层，以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛为典型表现在中重度活动期UC的治疗中，糖皮质激素（简称激素）仍是诱导缓解的核心药物——它能快速抑制炎症反应，改善症状，但“成也激素，困也激素”长期使用会带来感染、骨质疏松、血糖异常等副作用，而不合理的减量又可能导致疾病复发甚至“反跳”如何在“控制炎症”与“减少副作用”之间找到平衡，是临床治疗的关键，更是护理工作的重要切入点我曾参与过一位UC患者的全程护理，他从激素足量使用到逐步减量的4个月里，我们团队通过细致的病情观察、个体化护理干预和科学的健康教育，最终实现了“炎症控制、激素成功减停、副作用可控”的目标前言这个案例让我深刻体会到激素减量绝非简单的“剂量递减”，而是需要结合病理变化、疗效评估、患者个体反应的动态过程；护理人员在其中不仅是执行者，更是观察者、教育者和协调者今天，我将以这个真实案例为线索，与各位同仁分享UC激素减量期的护理实践与思考病例介绍病例介绍2022年3月，我在消化科病房收治了一位32岁的男性患者张某他是一名程序员，长期加班、饮食不规律，3年前无诱因出现腹泻，每日3-4次，伴黏液便，偶有左下腹隐痛，当时未重视2021年12月症状加重腹泻增至每日6-8次，黏液脓血便明显（每次便中可见鲜红色血液），伴里急后重感，体重2个月内下降8kg，自行服用“黄连素”无效后就诊入院时查体体温

37.8℃，脉搏92次/分，血压120/75mmHg，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），左下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃（6次/分）实验室检查血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）45mm/h（正常0-15mm/h）；粪便常规红细胞（+++），白细胞（++），病例介绍隐血（+）；肠镜提示直肠至乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿，可见多发浅溃疡及脓性分泌物附着，病变呈连续性分布（图1）；病理活检黏膜固有层见中性粒细胞、淋巴细胞浸润，隐窝脓肿形成，符合UC活动期表现（中度）结合临床表现、内镜及病理，诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期，中度）”治疗方案甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg/d）静脉滴注诱导缓解，同时予美沙拉嗪缓释颗粒2g/次，3次/日口服（氨基水杨酸制剂维持治疗），并补充铁剂（多糖铁复合物）纠正贫血，营养科会诊后予高蛋白低脂少渣饮食指导病例介绍治疗1周后，患者腹泻次数减至3-4次/日，脓血便减少，腹痛缓解；2周后CRP降至15mg/L，ESR28mm/h，复查肠镜（治疗前后对比）显示溃疡面缩小，黏膜充血减轻，评估达到部分缓解，开始激素减量甲泼尼龙每周减5mg，至20mg/d时改为口服（泼尼松25mg/d），之后每2周减5mg，目标3个月内减至5mg/d维持，6个月内尝试停用护理评估护理评估面对这位处于激素减量关键期的患者，我们的护理评估绝非“按表打钩”，而是需要从“生理-心理-社会”多维度动态观察生理评估010203症状控制情况激素减量初营养状态入院时体重58kg激素副作用患者用药2周后期（20mg/d口服阶段），（身高175cm，BMI

18.9），出现“满月脸”、食欲亢进患者腹泻次数稳定在2-3次/存在轻度营养不良；经饮食（每日进食量较前增加日，无肉眼脓血便，但偶有指导（如添加短肽型肠内营30%），自测晨起空腹血糖糊状便；左下腹仍有轻微隐养剂）和铁剂治疗，2周后体

6.8mmol/L（临界值），需痛（VAS评分2分），需关注重增至60kg，但血红蛋白仍警惕糖代谢异常；主诉“腰是否为炎症活动或激素减量95g/L，需持续监测血清前白背部轻微酸痛”，双能X线骨后的“反跳”蛋白、转铁蛋白等营养指标密度检测提示骨量减少（T值-

1.8），存在骨质疏松风险心理评估患者多次表达“害怕激素减量后病情复发”“担心长期用药影响工作”的焦虑他提到“我之前百度过，说UC容易反复，激素停了可能更严重，现在每减一片药都提心吊胆”此外，作为家庭经济支柱，他对“长期病假”的经济压力表现出明显担忧（每月药费约1500元，医保报销60%）社会支持患者妻子全职照顾他，对疾病知识了解有限（如分不清“激素减量”与“停药”的区别）；父母远在外地，无法日常照料；同事通过微信偶尔问候，但工作交接仍需他远程处理，存在“带病工作”的潜在压力源护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）腹泻与肠道炎症活动及激素减量期黏膜修复未完全有关依据为每日排便2-3次（病前1次/日），粪便性状为糊状便，伴里急后重感营养失调低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收功能障碍及激素导致的代谢改变有关依据为体重低于正常范围（BMI＜

18.5），血红蛋白及前白蛋白水平降低焦虑与疾病反复、激素副作用及经济压力有关依据为患者自述“担心复发”，睡眠质量下降（入睡困难，夜间易醒），SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）潜在并发症激素相关性代谢异常（高血糖、骨质疏松）、UC复发与激素减量方案执行及炎症控制不彻底有关依据为空腹血糖临界升高、骨密度降低，且UC为慢性复发性疾病护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“症状控制-营养支持-心理干预-并发症预防”的分层护理目标，并通过多学科协作落实措施

（一）目标1腹泻次数减少至1-2次/日，粪便性状恢复为成形软便措施病情观察每日记录排便次数、性状（使用Bristol粪便量表评估），观察是否有黏液、脓血复现；每周复查粪便钙卫蛋白（反映肠道炎症的敏感指标），若＞200μg/g提示炎症活动，需及时联系医生调整方案饮食干预与营养科合作制定“低渣-无刺激-高营养”饮食避免粗纤维（如芹菜、玉米）、辛辣食物及乳制品（患者乳糖不耐受试验阳性）；鼓励食用蒸蛋、鱼肉泥、山药粥等；腹泻严重时短期（3-5天）予要素饮食（如瑞代），减少肠道刺激护理目标与措施药物协同观察美沙拉嗪的疗效与副作用（如头痛、恶心），指导患者餐后服药以减轻胃肠刺激；若腹泻次数突然增加（＞4次/日），及时留取粪便标本送检（排除感染性腹泻）

（二）目标22个月内体重增加至65kg（BMI

21.2），血红蛋白升至120g/L以上措施营养评估每周测量体重、上臂围，每月检测血清前白蛋白（目标＞200mg/L）、转铁蛋白（目标＞

2.0g/L）；肠内营养支持在正常饮食基础上，每日添加1袋短肽型肠内营养剂（如百普力），分2次餐后服用（避免空腹加重腹泻）；护理目标与措施贫血管理指导患者多摄入高铁食物（如动物肝脏、瘦肉），与维生素C丰富的食物（如橙子）同食以促进铁吸收；监测铁代谢指标（血清铁、铁蛋白），若口服铁剂效果不佳（2周后血红蛋白未上升），考虑静脉补铁（需警惕过敏反应）

（三）目标3焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），能正确描述激素减量的必要性及配合要点措施认知干预用“图示法”向患者及家属解释UC的病理特点（炎症仅累及黏膜层，规范治疗可长期缓解）、激素的作用机制（“灭火队”而非“依赖源”）及减量原则（“缓减慢停，因人而异”），纠正“激素停了就会复发”的误区；护理目标与措施情绪支持建立“护理-患者-家属”沟通群，每日反馈病情进展（如“今天粪便钙卫蛋白下降至180μg/g，炎症在好转”）；鼓励患者记录“症状日记”（包括排便情况、情绪变化），护士每周1次电话随访，针对性疏导；社会支持联系医院社工部，协助申请“慢性病补助”（患者最终每月药费降至800元）；与患者单位沟通，争取“弹性工作”支持（允许居家办公2天/周），减轻经济压力

（四）目标4住院期间无明显激素副作用（空腹血糖＜

6.1mmol/L，无腰背痛加重），出院后3个月内UC无复发措施代谢监测每日早餐前测空腹血糖（指尖血），若连续2次＞

7.0mmol/L，联系医生调整激素剂量或加用胰岛素；指导患者减少精制糖摄入（如奶茶、甜点），增加膳食纤维（如燕麦、苹果泥）；护理目标与措施骨质疏松预防补充钙剂（碳酸钙D3片600mg/日）和维生素D（骨化三醇

0.25μg/日），指导患者每日晒太阳30分钟（10:00-15:00紫外线充足时段）；避免突然弯腰、提重物，预防椎体压缩性骨折；复发预警告知患者“复发信号”（如腹泻＞4次/日、出现脓血便、发热＞38℃），一旦出现立即就诊；定期复查炎症指标（CRP、ESR）和肠镜（计划激素减停后3个月复查），评估黏膜愈合情况（黏膜愈合是降低复发的关键）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在激素减量的4个月里，我们重点关注了两类并发症激素相关副作用与UC复发，通过“早识别、早干预”成功避免了严重事件激素相关副作用的观察患者在激素减至10mg/d时，主诉“夜间口渴、多尿”，自测空腹血糖

7.2mmol/L我们立即采取

①饮食调整限制精制糖，用代糖（如赤藓糖醇）替代；

②运动干预餐后30分钟散步20分钟（避免空腹运动）；

③药物调整医生将泼尼松减至

7.5mg/d（原计划减至5mg/d），加用二甲双胍

0.5g/次，2次/日（餐中服用）3天后血糖降至

6.5mmol/L，1周后稳定在

6.0mmol/L左右另一次是激素减至5mg/d时，患者诉“腰背部疼痛加重”（VAS评分4分），复查骨密度T值-

2.1（提示骨质疏松）我们加强补钙（碳酸钙D3增至1200mg/日），指导“五点支撑法”腰背肌锻炼（每日2组，每组10次），并联系康复科进行低频脉冲磁疗（每周2次），1个月后疼痛缓解（VAS评分2分）UC复发的观察激素减至5mg/d的第2周，患者出现“排便次数增至4次/日，粪便带少量黏液”，无脓血我们立即留取粪便标本（钙卫蛋白320μg/g，较前升高），复查CRP18mg/L（正常高限）考虑为“亚临床复发”，医生决定暂停激素减量（维持5mg/d），加用益生菌（双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群，并增加美沙拉嗪剂量至

2.5g/次，3次/日1周后腹泻次数减至2次/日，钙卫蛋白降至250μg/g，2周后稳定，继续按原计划减停激素（最终在6个月时成功停用）健康教育健康教育激素减停不是治疗终点，而是长期管理的起点我们通过“分阶段、个性化”健康教育，帮助患者建立“自我管理”能力出院前重点讲“怎么做”用药指导用“药物卡片”标注美沙拉嗪（餐后服，不可嚼碎）、钙剂（与铁剂间隔2小时服用）的服用时间、剂量；强调“激素必须按医嘱减停，不可自行加减”（患者曾问“我看症状好了，能不能提前停？”，我们用案例说明“自行停药导致重度复发”的风险）；饮食口诀编口诀“少渣低脂高营养，生冷辛辣要避开；牛奶豆类易胀气，发作期内暂不吃”，帮助记忆；复诊计划制作“复诊日历”（标注每月查血常规、CRP，每3个月查骨密度，6个月复查肠镜），并设置手机提醒出院后3个月重点讲“怎么看”通过微信公众号推送“UC复发信号识别”“激素副作用自查”科普文章；每月1次电话随访，询问“最近大便有脓血吗？”“晚上起夜几次？”“腰背痛有没有加重？”，引导患者主动观察自身变化出院后6个月重点讲“怎么防”组织“UC患友会”，邀请已稳定的患者分享经验（如“我是如何通过记录饮食日记找到过敏食物的”）；指导患者加入“炎症性肠病患者联盟”，获取最新治疗资讯（如生物制剂的适用人群）总结总结回顾张某的治疗护理过程，我最深的体会是UC激素减量期的护理，本质是“基于病理变化的动态支持”——我们既要关注激素剂量的“数字变化”，更要读懂患者症状、指标、心理的“隐藏语言”从他的案例中，我们总结出三点经验精准评估是基础通过症状、炎症指标、营养状态、心理状态的多维度评估，才能制定“个体化”护理方案；动态观察是关键激素减量不是“机械减药”，需根据患者反应（如血糖、骨密度、粪便钙卫蛋白）及时调整节奏；患者参与是核心只有让患者理解“为什么减”“怎么减”“减了后要注意什么”，才能实现从“被动护理”到“主动管理”的转变总结如今，张某已停用激素1年，复查肠镜显示黏膜完全愈合（Mayo评分0分），他重返工作岗位，偶尔在微信里发来“今天吃了清蒸鱼，大便正常”的消息这让我更加确信在UC的治疗长河中，护理人员不仅是“照护者”，更是“治愈的合伙人”——我们用专业与温度，帮助患者在激素的“悬崖”边，走出一条安全、平稳的康复之路（文中患者信息已做匿名处理，相关检查图片经患者授权使用）谢谢。