医学溃疡性结肠炎肠黏膜出血治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学溃疡性结肠炎肠黏膜出血治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常说“胃肠无小事”溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及直肠和结肠黏膜及黏膜下层，典型表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便和腹痛而肠黏膜出血，既是UC活动期的核心病理表现，也是患者最直观的“痛苦信号”——它不仅提示炎症处于活跃状态，更可能引发贫血、感染甚至失血性休克等并发症如何通过系统的护理评估与干预，准确判断治疗疗效，改善患者预后？这是我们临床护理团队长期探索的课题这份教学课件的灵感，源于去年我参与护理的一位UC肠黏膜出血患者的全程管理从他入院时的焦虑无措，到出院时的笑容舒展；从每日监测便血次数的紧张，到肠镜复查时“黏膜愈合”的欣慰，每一个细节都在提醒我们护理工作不仅是执行医嘱的“后手”，更是疗效评估的“前哨”接下来，我将以这个真实案例为载体，结合临床实践与理论知识，与各位同仁共同梳理UC肠黏膜出血治疗疗效评估的关键环节及护理要点病例介绍病例介绍记得那是个秋末的清晨，42岁的王先生被家属搀扶着走进病房他面色苍白，手捂着下腹部，一开口声音就带着颤“护士，我这半个月每天拉

7、8次，全是血和脓，吃了止泻药也没用……”主诉与现病史王先生主因“反复腹泻、黏液脓血便3年，加重伴乏力15天”入院3年前无明显诱因出现腹泻（3-4次/日），粪便混有黏液及少量鲜血，伴左下腹隐痛，于外院诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪口服后症状缓解15天前因工作压力大、饮食不规律（曾食辛辣火锅），症状复发且加重腹泻次数增至7-8次/日，粪便呈暗红色稀便（含大量黏液脓血），每日出血量约50-100ml（根据便器内血液覆盖面积估算），伴乏力、头晕，无发热、呕吐既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病史；否认药物过敏史；吸烟10年（5支/日），偶饮酒；从事销售工作，近半年因项目冲刺长期熬夜辅助检查入院当日急查血常规示血红蛋白（Hb）85g/L（正常130-175g/L），红细胞压积（HCT）28%（正常40-50%）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）32mm/h（正常0-15mm/h）；粪便常规红细胞（+++），白细胞（++），隐血试验（+）肠镜检查（入院第3日，生命体征平稳后）进镜至回盲部，退镜观察见乙状结肠至直肠黏膜弥漫性充血水肿，血管纹理消失，散在大小约

0.3-

0.5cm浅溃疡，表面覆黄白色脓性分泌物，触之易出血（Nancy评分3分，属重度活动）；取活检3块，病理回报黏膜慢性炎症，隐窝结构紊乱，可见隐窝脓肿，符合UC活动期表现治疗经过入院后予一级护理，禁食24小时（后过渡至无渣流质饮食）；静脉输注注射用甲泼尼龙（40mg/日）抗炎，奥硝唑抗感染，同时补充晶体液（

0.9%氯化钠+5%葡萄糖）及胶体液（羟乙基淀粉）扩容，静脉注射铁剂（蔗糖铁）纠正贫血；口服美沙拉嗪缓释颗粒（4g/日）维持治疗治疗第7日，患者腹泻次数减至3-4次/日，便血颜色转淡（鲜红色→淡红色），量约20-30ml/日；治疗第14日，粪便转为黄色软便，仅见少量黏液，无肉眼血便；复查Hb105g/L，CRP8mg/L；治疗第21日肠镜复查直肠至乙状结肠黏膜充血水肿消退，溃疡愈合，可见黏膜再生（Nancy评分1分），疗效评估为“黏膜愈合”护理评估护理评估面对王先生这样的UC肠黏膜出血患者，护理评估绝非简单的“问症状、测血压”，而是需要从生理、心理、社会多维度切入，为后续护理诊断和干预提供精准依据症状与体征评估“您觉得最难受的是哪一点？”这是我评估时的第一问王先生皱着眉说“肚子一直咕噜咕噜叫，左下腹坠着疼，一疼就要跑厕所，拉完还觉得没拉干净（里急后重）”这提示我们关注腹痛的性质（隐痛→绞痛？）、部位（左下腹固定？）、与排便的关系（排便后缓解？）每日晨交班时，我会详细记录他的排便次数、性状（稀水便/糊状便）、便血颜色（暗红→鲜红提示出血位置靠近直肠）及量（用“便器内血液占比1/3”等量化描述）生命体征方面，入院时他的血压90/55mmHg（正常120/80mmHg），心率105次/分（正常60-100次/分），这是血容量不足的早期信号；皮肤弹性差，眼窝稍凹陷，提示存在轻度脱水实验室指标动态监测贫血程度是评估出血严重程度的关键王先生入院时Hb85g/L（中度贫血），我们每3日复查血常规，观察Hb是否回升（治疗第7日Hb92g/L，第14日105g/L）炎症指标CRP和ESR的下降（CRP从35→8mg/L）则提示抗炎治疗有效粪便常规和隐血试验的动态变化（红细胞从+++→+，隐血从+→±）也能间接反映肠黏膜修复情况心理与社会因素评估“我这病是不是治不好了？会不会癌变？”王先生的妻子悄悄问我原来，他因长期便血不敢外出，业绩下滑被领导约谈，家庭经济压力大，最近总失眠我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，他的得分58分（≥50分提示焦虑），主要焦虑源是“疾病预后”和“经济负担”治疗反应评估“今天排便后有没有轻松点？”“觉得肚子还那么胀吗？”这些日常对话其实是在评估治疗效果比如，甲泼尼龙使用后，患者通常3-5日症状开始缓解（腹泻次数减少、便血变浅）；若超过7日无改善，需警惕激素抵抗，可能需调整治疗方案（如加用生物制剂）王先生在治疗第5日反馈“腹痛减轻，排便次数减到5次/日”，提示激素治疗有效护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出王先生的主要护理诊断（按优先级排序）体液不足与肠黏膜出血、腹泻导致体液丢失过多有关依据血压90/55mmHg，心率105次/分，皮肤弹性差，Hb85g/L（提示失血性贫血），24小时尿量1200ml（正常1500-2500ml）急性疼痛与肠黏膜炎症、溃疡刺激及肠道痉挛有关依据患者主诉左下腹持续性隐痛，VAS疼痛评分4分（0-10分），排便前加重，排便后稍缓解

（三）营养失调（低于机体需要量）与腹泻导致营养吸收障碍、摄入不足有关依据入院体重58kg（身高175cm，BMI

18.9，正常

18.5-

23.9），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期营养摄入不足焦虑与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关依据S AS评分58分，患者自述“整夜睡不着，怕拖累家人”在右侧编辑区输入内容

（五）潜在并发症失血性休克、中毒性巨结肠、肠穿孔与肠黏膜广泛溃疡、出血有关依据肠镜提示黏膜弥漫性溃疡（Nancy评分3分），CRP显著升高（35mg/L），存在炎症失控风险护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可评价”，措施则要“针对性强、可操作”我们为王先生制定了以下目标与措施体液不足目标3日内患者血压、心率恢复正常（血压≥100/60mmHg，心率≤90次/分），24小时尿量≥1500ml，皮肤弹性改善措施建立静脉双通道，遵医嘱快速补液（前2小时输注1000ml晶体液），根据中心静脉压（CVP）调整滴速（维持CVP5-12cmH₂O）每小时监测血压、心率、血氧饱和度，记录24小时出入量（重点关注腹泻量用有刻度的便盆测量，王先生入院首日腹泻量约800ml）观察末梢循环（如甲床、口唇颜色），若出现四肢湿冷、意识模糊，立即报告医生（警惕休克）急性疼痛目标24小时内患者VAS疼痛评分≤2分，疼痛频率降低措施评估疼痛特征（部位、性质、持续时间），排除急腹症（如肠穿孔若出现剧烈刀割样痛、腹肌紧张，需立即禁食并完善腹平片）指导患者取左侧卧位（减轻乙状结肠压力），腹部热敷（40℃热水袋，避免烫伤），听轻音乐分散注意力遵医嘱予山莨菪碱10mg肌肉注射（缓解肠道痉挛），观察用药后30分钟疼痛是否缓解（王先生用药后1小时反馈“肚子没那么揪着疼了”）营养失调目标1周内患者血清前白蛋白≥200mg/L，体重稳定或增加

0.5kg措施饮食管理急性期（便血明显时）禁食24小时，后过渡至无渣流质（米汤、藕粉）→少渣半流质（粥、软面条）→低纤维普食（避免芹菜、韭菜等粗纤维食物）肠内营养支持若口服不足，予短肽型肠内营养剂（如瑞素）500ml/日，分次口服（温度37-40℃，避免冷刺激）静脉营养补充输注复方氨基酸、脂肪乳（中长链），监测电解质（尤其血钾腹泻易导致低钾，王先生入院时血钾

3.2mmol/L，予氯化钾缓释片口服后升至

3.8mmol/L）焦虑目标1周内患者SAS评分≤50分，能主动表达需求，睡眠改善（每日睡眠≥6小时）措施建立信任关系每日晨间护理时陪他聊5分钟（如“昨天晚上睡好了吗？今天早餐吃了什么？”），让他感受到被关注疾病知识教育用图卡解释UC的病因（遗传、免疫、环境因素）、肠黏膜出血的机制（炎症→溃疡→血管暴露→出血），说明“黏膜愈合”是可实现的目标（展示既往患者肠镜对比图）心理支持联系同病种康复患者视频交流（“张大哥和你情况类似，现在每天正常上班，定期复查就行”），鼓励家属陪伴（王先生妻子每天陪他散步20分钟）焦虑睡眠干预指导睡前温水泡脚、听白噪音，必要时遵医嘱予地西泮

2.5mg口服（王先生使用2日后睡眠改善，自行要求停药）潜在并发症目标住院期间不发生失血性休克、中毒性巨结肠、肠穿孔措施失血性休克密切观察便血颜色（鲜红→暗红提示出血减慢，突然变鲜红、量增多需警惕活动性出血），监测Hb变化（若Hb每小时下降＞10g/L，提示大出血，需紧急输血）中毒性巨结肠观察有无腹胀加重（腹围每日增加＞2cm）、发热（体温＞

38.5℃）、心率＞120次/分，听诊肠鸣音减弱（正常4-5次/分，＜2次/分提示肠麻痹），一旦出现立即禁食、胃肠减压，准备转外科肠穿孔观察有无剧烈腹痛、腹肌紧张（板状腹）、反跳痛，腹平片见膈下游离气体提示穿孔，需紧急手术并发症的观察及护理并发症的观察及护理UC肠黏膜出血患者的并发症风险贯穿治疗全程，其中最危急的是急性大出血和中毒性巨结肠以王先生为例，治疗第5日曾出现一次“险情”——他清晨排便时突然排出约200ml鲜红色血便，伴头晕、出冷汗我们立即行动快速评估测血压85/50mmHg，心率110次/分，Hb80g/L（较前下降5g/L），判断为活动性出血紧急处理予去枕平卧位，吸氧（2L/min），建立中心静脉置管，快速输注红细胞悬液2U+血浆400ml，同时静脉注射氨甲环酸

0.5g止血病因排查联系内镜科急查肠镜（因患者生命体征不稳，选择床旁小肠镜），发现直肠上段一溃疡面有活动性渗血，予内镜下钛夹止血并发症的观察及护理后续监测术后每30分钟测血压，记录排便情况（后续24小时仅解少量黑便），Hb回升至88g/L，转危为安这次经历让我们深刻认识到并发症的观察需“眼尖、手快、脑清”——不仅要关注显性出血（肉眼血便），更要警惕隐性出血（持续Hb下降但无肉眼血便，可能为结肠近端出血）；同时，需与医生、内镜团队保持畅通沟通，确保紧急情况“零延迟”处理健康教育健康教育“出院后是不是就不用管了？”这是王先生最关心的问题我们的健康教育需从“院内”延伸到“院外”，帮助患者成为自己的“护理师”疾病知识教育用“三句话”总结“UC是慢性病，需长期管理；肠黏膜出血是炎症活动的信号，及时就医能控制；黏膜愈合是目标，可降低癌变风险（UC患者10年病程癌变率约2%，20年约8%，30年约18%）”用药指导重点强调“足疗程、不随意停药”美沙拉嗪需维持治疗3-5年（或更长），激素需逐渐减量（王先生出院时甲泼尼龙已减至20mg/日，需每2周减5mg）；教会识别药物副作用（如激素导致的满月脸、血糖升高，需定期监测血压、血糖）饮食管理制定“三避免、三推荐”清01单避免辛辣刺激（火锅、辣椒）、高纤维（芹菜、玉02米）、易产气（豆类、碳酸饮料）食物；推荐软烂主食（粥、软米饭）、优质蛋白（鱼肉、鸡03蛋羹）、富含铁食物（瘦肉、菠菜，需煮软）症状监测教会患者“每日三记”记录排便次数（正常1-2次/日）、便血情况（用“无→少量→中量→大量”分级）、腹痛评分（VAS0-10分）；若出现“红警报”（腹泻＞6次/日、鲜血便＞50ml/次、持续发热＞38℃），立即就诊心理与生活方式调节建议“三个一”每日1次放松训练（深呼吸10分钟）、每周1次适度运动（散步30分钟）、每月1次家庭聚会（缓解压力）；戒烟（吸烟会加重UC炎症），避免熬夜（保证每日7-8小时睡眠）出院时，王先生认真记着笔记说“以前总觉得治病是医生的事，现在才明白，我自己也得‘管’起来”这正是健康教育的意义——让患者从“被动接受”转为“主动参与”总结总结回顾王先生的治疗护理全程，从入院时的“血便、贫血、焦虑”到出院时的“黏膜愈合、指标正常、心态平稳”，每一步都印证着“护理在UC肠黏膜出血疗效评估中的核心作用”我们不仅是医嘱的执行者，更是病情变化的“观察者”（通过症状、体征、指标的动态评估判断疗效）、治疗方案的“协作者”（及时反馈患者反应，为医生调整方案提供依据）、患者康复的“引导者”（通过教育和支持帮助患者实现长期管理）总结作为临床护理工作者，我们常说“护理无小事，细节定成败”一个准确的排便记录、一次及时的疼痛评估、一句温暖的心理疏导，都可能影响患者的预后希望这份案例分析能为各位同仁提供参考，让我们在UC护理的道路上，用专业和温度，帮助更多患者“肠”享健康谢谢。