医学溃疡性结肠炎肠黏膜出血治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学溃疡性结肠炎肠黏膜出血治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常说“溃疡性结肠炎（UC）的治疗，是一场与黏膜的‘修复拉锯战’”UC是一种病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变主要累及结直肠黏膜及黏膜下层，典型表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便而肠黏膜出血，既是UC活动期的常见症状，也是病情加重的“信号灯”——出血程度直接反映黏膜损伤的深度与范围，更影响着治疗方案的调整与预后在我12年的护理生涯中，接触过百余例UC患者记得有位年轻患者因忽视便血症状拖延就诊，最终发展为重度黏膜溃疡并失血性休克；也有患者通过规范治疗与精细护理，3个月内黏膜完全愈合这些经历让我深刻意识到针对UC肠黏膜出血的疗效评估，绝非单纯观察“血便是否减少”，而是需要结合症状、实验室指标、内镜表现甚至患者心理状态的多维度动态分析；而护理工作在其中的角色，不仅是执行医嘱的“操作者”，更是疗效反馈的“观察者”、治疗调整的“协作者”、患者信心的“守护者”前言今天，我将以2023年经管的一例UC肠黏膜出血患者为例，从病例到护理全程复盘，与大家探讨如何通过系统评估与个性化干预，助力黏膜修复、优化治疗疗效病例介绍病例介绍2023年5月12日，42岁的王女士被轮椅推入病房她面色苍白，双手捂着下腹部，眉头紧蹙“护士，我这3天每天拉

7、8次，血便越来越多，站起来就头晕……”主诉反复腹痛、黏液血便3年，加重伴头晕1周现病史患者3年前无诱因出现左下腹隐痛，排便后缓解，大便每日2-3次，伴少量黏液及血丝，外院诊断“溃疡性结肠炎”，予美沙拉嗪缓释片1g qid口服，症状缓解后自行停药近1年症状反复，未规律治疗1周前因进食辛辣火锅后症状加重，腹痛持续，大便每日6-8次，为鲜红色血便，混有黏液，量约50-80ml/次，伴乏力、头晕，无发热、呕吐既往史否认高血压、糖尿病、血液系统疾病；无药物过敏史；饮食偏辛辣，偶饮酒病例介绍入院查体T

37.2℃，P108次/分，R20次/分，BP92/60mmHg；贫血貌，结膜苍白；腹软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音活跃（8次/分）；肛周皮肤可见潮红、轻度破损辅助检查血常规Hb78g/L（正常115-150g/L），WBC

12.3×10⁹/L，PLT350×10⁹/L；粪便常规红细胞（+++），白细胞（+），隐血（+++）；粪便钙卫蛋白850μg/g（正常＜50μg/g）；炎症指标CRP32mg/L（正常＜10mg/L），ESR25mm/h；病例介绍肠镜（入院第3天，生命体征平稳后）直肠至降结肠黏膜弥漫性充血水肿，可见多发大小不等溃疡（

0.5-

1.5cm），表面覆脓苔及活动性出血灶，血管纹理消失（Mayo内镜评分3分，属重度活动期）初始治疗方案药物注射用甲泼尼龙40mg qd静滴（诱导缓解），美沙拉嗪栓剂1g bid纳肛（局部抗炎），注射用尖吻蝮蛇血凝酶1U bid静推（止血），蔗糖铁注射液200mg qd静滴（纠正贫血）；营养暂禁食，予肠外营养支持（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）；其他心电监护，密切监测生命体征及便血情况护理评估护理评估面对王女士的病情，我作为责任护士，立即启动系统护理评估——这不仅是制定护理计划的前提，更是动态反馈治疗效果的关键健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信1息1疾病认知患者对UC“需长期管理”22认知不足，多次自行停药；诱因暴露近期饮食不节（辛辣火锅）3是明确诱因；4治疗依从性既往治疗不规范，未定期34复查肠镜及实验室指标身体状况评估01生命体征入院时心率偏快（108次/分）、血压偏低（92/60mmHg），02提示可能存在早期休克代偿；腹部体征左下腹压痛（+），肠鸣音活跃（8次/分），需警03惕肠穿孔或中毒性巨便血情况每日6-8次，结肠风险；色鲜红，量约50-80ml/次，混有黏液，符合“重度活动期”表04现（根据Mayo评分，便血评分为3分）；贫血相关症状头晕、乏力，结膜苍白，Hb0578g/L（中度贫血）；肛周皮肤因频繁腹泻，肛周皮肤潮红、破损，存在“皮肤完整性受损”风险心理社会评估王女士是家庭主妇，丈夫工作繁忙，儿子在读高中她反复说“我这病是不是治不好了？拖累家人……”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要因便血不止、担心预后及家庭负担评估小结患者为UC重度活动期（Mayo评分便血3分+腹泻3分+内镜3分+医师评估3分=12分），肠黏膜出血显著，伴随中度贫血、焦虑状态及肛周皮肤损伤，需重点关注出血控制、黏膜修复、贫血纠正及心理支持护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题有体液不足的危险与肠黏膜出血、腹泻导致体液丢失有关（依据便血量大、心率增快、血压偏低）；疼痛腹痛与肠黏膜炎症、溃疡刺激及肠道痉挛有关（依据左下腹持续压痛，患者主诉“隐痛难忍”）；营养失调低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收功能障碍及禁食相关（依据Hb78g/L，粪便钙卫蛋白升高提示肠道炎症活动）；皮肤完整性受损与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关（依据肛周皮肤潮红、破损）；焦虑与病情反复、担心预后及家庭负担有关（依据GAD-7评分12分，主诉“拖累家人”）；知识缺乏缺乏UC规范治疗及肠黏膜保护的相关知识（依据自行停药、饮食不节制）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“止血-修复-支持-心理”四位一体的护理目标，并动态调整措施，与医疗团队协同优化疗效目标148小时内控制活动性出血，72小时内便血次数≤3次/日，血红蛋白稳定或上升出血监测使用专用便盆收集粪便，准确记录每次便血的颜色（鲜红→暗红提示出血减缓）、量（用刻度杯测量）、性状（是否混有血块）；每2小时观察呕吐物、尿液颜色（警惕上消化道或泌尿系统出血）；生命体征观察每小时监测BP、P、R，若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞20mmHg、心率＞120次/分，立即通知医生（警惕失血性休克）；护理目标与措施用药配合甲泼尼龙需缓慢静滴（30分钟以上），观察有无面部潮红、失眠等激素副作用；血凝酶静推前后检查凝血功能（避免血栓风险）；蔗糖铁静滴时注意滴速（初始15滴/分，无反应后调至30滴/分），观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）；体位护理出血活动期取平卧位，抬高下肢15-20，以增加回心血量；头晕时避免突然起身，防跌倒目标23日内腹痛缓解（VAS评分≤3分）疼痛评估使用数字评分法（VAS）每日评估2次，记录疼痛部位、性质（绞痛/隐痛）、持续时间及与排便的关系；物理缓解左下腹予温毛巾热敷（40℃左右，避免烫伤），顺时针轻揉腹部（避开压痛明显处）；药物辅助遵医嘱予匹维溴铵50mg tid口服（缓解肠道痉挛），用药后观察腹痛是否减轻及有无腹胀（警惕药物掩盖穿孔症状）目标31周内血红蛋白升至90g/L以上，逐步过渡至肠内营养营养支持禁食期间，每日评估肠外营养输注情况（如脂肪乳需12小时匀速滴注），监测电解质（尤其血钾、血钠）；目标23日内腹痛缓解（VAS评分≤3分）肠内营养启动便血减少至2次/日、腹痛缓解后，遵医嘱予要素饮食（如瑞代）50ml q2h口服，逐步增量至200ml/次，观察有无腹胀、腹泻加重；饮食指导过渡至普食后，指导选择少渣、低纤维、高蛋白食物（如蒸蛋、鱼肉泥、烂面条），避免牛奶（乳糖不耐受可能加重腹泻）、辛辣、生冷食物目标45日内肛周皮肤破损愈合，无感染清洁护理每次便后用温水冲洗肛周（避免用纸擦拭），软毛巾轻蘸干；皮肤保护破损处涂莫匹罗星软膏（预防感染），周围皮肤涂造口粉+3M无痛保护膜（隔离粪便刺激）；体位干预取侧卧位或俯卧位，减少肛周受压，必要时使用气圈垫目标51周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）目标23日内腹痛缓解（VAS评分≤3分）心理疏导每日与患者沟通15分钟，倾听其担忧（如“会不会得癌症？”“什么时候能上班？”），用成功案例鼓励（“去年有位患者和您情况类似，规范治疗3个月黏膜就愈合了”）；家庭支持联系其丈夫参与护理，指导为患者准备喜欢的轻音乐、书籍，缓解孤独感；信息透明每日告知病情进展（如“今天便血次数减少到4次，血红蛋白升到82g/L了”），增强控制感目标6出院前掌握UC规范治疗及黏膜保护要点知识教育通过图文手册讲解UC诱因（饮食、感染、压力）、药物作用（美沙拉嗪需长期维持1-2年）及副作用（激素需缓慢减量）；目标23日内腹痛缓解（VAS评分≤3分）示范指导演示美沙拉嗪栓剂的正确使用方法（侧卧位、插入深度4-5cm、保持10分钟）；自我监测教会患者记录“症状日记”（便血次数、腹痛程度、饮食内容），强调定期复查（3个月后复查肠镜、粪便钙卫蛋白）的重要性并发症的观察及护理并发症的观察及护理UC肠黏膜出血患者若病情控制不佳，易继发严重并发症在王女士的护理中，我们重点关注以下风险失血性休克观察要点意识状态（是否淡漠）、皮肤湿冷、尿量（＜

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、Hb持续下降（每小时＞10g/L）；护理措施建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于止血/抗炎），备红细胞悬液，必要时遵医嘱快速输注生理盐水或羟乙基淀粉中毒性巨结肠观察要点腹胀进行性加重（腹围每日增加＞2cm）、肠鸣音减弱或消失、发热（T＞

38.5℃）、血WBC显著升高（＞15×10⁹/L）；护理措施严格禁食、胃肠减压（保持胃管通畅），避免灌肠（可能诱发穿孔），每4小时测量腹围并记录肠穿孔观察要点突发剧烈腹痛（全腹压痛、反跳痛、肌紧张）、肝浊音界消失、立位腹平片见膈下游离气体；护理措施立即通知医生，禁饮食、禁灌肠，做好术前准备（备皮、交叉配血）在王女士的治疗中，第3天曾出现腹胀加重（腹围增加3cm）、肠鸣音减弱（4次/分），我们立即汇报医生，结合腹平片未见结肠扩张（排除中毒性巨结肠），考虑为激素治疗后肠道功能暂时紊乱，予肛管排气并调整肠内营养速度后缓解健康教育健康教育出院前1天，王女士拉着我的手说“护士，我现在知道这病不能‘好了伤疤忘了疼’，您再跟我说说回家后要注意啥？”针对她的需求，我们制定了个性化健康教育方案疾病知识解释UC是慢性病，肠黏膜修复需3-6个月，即使症状缓解也需维持治疗（美沙拉嗪至少1年，生物制剂可能需长期使用）；强调肠黏膜出血是“病情报警信号”，一旦出现血便增多、腹痛加剧，立即就诊用药指导美沙拉嗪缓释片需整片吞服（不可嚼碎），餐后服用减少胃肠刺激；激素（如后续需口服泼尼松）需严格按医嘱减量（每2周减5mg），不可记录药物副作用（如激素导致的满月自行停药（避免反跳）；脸、血糖升高，生物制剂的感染风险），定期复查血常规、肝肾功能饮食管理急性期（便血期）低渣饮食（如粥、缓解期逐步添加蒸苹果、山药等易烂面条），避免纤维（芹菜、韭菜）、A B吸收食物，少量多餐（每日5-6餐），乳制品（牛奶、冰淇淋）、辛辣（辣避免暴饮暴食；椒、酒精）；推荐食物鱼肉、鸡蛋、豆腐（优质C蛋白），南瓜、胡萝卜（煮熟后纤维软化）自我监测每日记录“3个1”1次大便性状（有无血、黏液）、1次腹痛评分（VAS）、1次体重（观察营养状况）；每月复查粪便钙卫蛋白（＜50μg/g提示黏膜愈合），每3-6个月复查肠镜（评估黏膜修复程度）生活方式01规律作息（保证7-8小时睡眠），避免熬夜；02减压技巧每日10分钟冥想、散步（避免剧烈运动）；03戒烟（吸烟会加重UC病情）总结总结回顾王女士的治疗护理全程，从入院时的“血便不止、焦虑无助”到出院时的“便血消失、笑容重现”，我深刻体会到UC肠黏膜出血的疗效评估与调整，是“医疗-护理-患者”三方协同的过程——医生通过内镜、实验室指标判断黏膜损伤程度，调整药物（如王女士在第7天因便血未完全控制，加用英夫利昔单抗5mg/kg静滴）；护士通过症状观察、并发症预警、心理支持，为治疗提供动态反馈；患者则通过依从性、自我管理，成为黏膜修复的“主动参与者”更重要的是，护理工作在其中扮演了“桥梁”角色我们不仅要“看到”血便的量，更要“读懂”患者的恐惧；不仅要“执行”止血的医嘱，更要“预见”可能的并发症；不仅要“教会”患者用药，更要“唤醒”其长期管理的意识正如王女士出院时说的“以前我以为治病只是医生的事，现在才明白，我自己才是黏膜修复的‘主人’”总结这或许就是护理的意义——不仅治愈身体的创伤，更点燃患者自我管理的希望未来，我们需要更精细的评估工具（如动态监测粪便钙卫蛋白）、更个性化的护理方案（如根据黏膜损伤部位选择局部用药），让每一位UC患者都能“肠”享健康（全文约4800字）谢谢。