医学溶栓药生理学案例教学课件

医学溶栓药生理学案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言记得刚入职心内科时，带教老师指着监护仪上跳动的ST段对我说“溶栓治疗是一场与时间的赛跑，每一秒都关乎心肌细胞的存活”这句话像一根弦，至今仍在我脑海中紧绷作为临床护理工作者，我们不仅要掌握溶栓药的药理学知识，更要在真实病例中理解其生理学机制、风险评估与全程护理要点今天，我将以2023年参与救治的一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者为例，通过“病例-评估-干预-反馈”的主线，与大家分享溶栓治疗的护理实践经验，希望能为临床教学提供一份“有温度、有细节”的参考病例介绍病例介绍ü那是个暴雨夜，120的鸣笛声划破急诊ü现病史患者主诉“持续性胸骨后压大厅的寂静推床送来一位58岁男性榨样疼痛4小时，加重1小时”，疼痛患者，手捂胸口，额头渗着冷汗家向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次属急促地说“他下午3点开始胸痛，（胃内容物），无呼吸困难、意识障以为是胃疼，吃了胃药不管用，现在碍疼得直打滚！”1234ü既往史高血压病史5年（最高ü入院查体T

36.8℃，P102次/分160/100mmHg，未规律服药）；2（律齐），R20次/分，BP型糖尿病病史3年（口服二甲双胍，血145/88mmHg；痛苦面容，双肺呼糖控制一般）；否认脑出血、消化道吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，溃疡史；吸烟20年（20支/日），少心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压量饮酒痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查心电图V1-V4导联ST段抬高

0.2-

0.4mV，T波高尖（符合前壁心肌梗死表现）；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体

1.2μg/mL（正常＜

0.5μg/mL）；血常规血小板150×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；凝血功能PT12秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）

3.2g/L（正常2-4g/L）病例介绍治疗决策患者发病时间＜12小时（距首诊4小时），无溶栓禁忌（无活动性出血、近期无手术/创伤史、血压未＞180/110mmHg），符合《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

（2021）》溶栓指征，予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓（90分钟内完成首剂8mg静推，余42mg静脉泵入）护理评估护理评估面对这位患者，我们的护理评估必须“快而全”——既要抓住溶栓的“黄金120分钟”，又要全面排查风险健康史与治疗依从性评估通过与患者及家属沟通，发现患者因“工作忙”常漏服降压药，对糖尿病饮食控制随意，自认为“偶尔高血糖不碍事”这种“忽视慢性病管理”的认知，可能是本次发病的诱因之一身体状况动态评估0102疼痛评估采用数字评分法（NRS），循环系统评估持续心电监护显示窦患者疼痛评分8分（0-10分），描述性心律，偶发室性早搏（每小时＜5为“像大石头压着胸口，喘不上气”；次）；桡动脉搏动有力，双侧足背动疼痛部位、性质与入院时一致，无放脉对称；皮肤温度正常，无湿冷射至下颌或上腹部的变化03出血风险评估使用HAS-BLED评分（高血压1分、肝肾功能异常0分、卒中0分、出血史0分、INR不稳定0分、年龄＞65岁1分、药物/酒精1分），总分3分（中危），需重点监测出血倾向心理社会评估患者反复询问“溶栓危险吗？会不会瘫痪？”家属攥着病历本，手微微发抖可见，突发重病和溶栓治疗的未知风险，让患者及家属处于高度焦虑状态护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧致乳酸堆积、刺激神经末梢有关（依据NRS评分8分，主诉“压榨样疼痛”）潜在并发症出血（颅内、消化道、穿刺点）与溶栓药激活纤溶系统、降低纤维蛋白原有关（依据HAS-BLED评分3分，rt-PA可致纤溶亢进）焦虑与疾病突发、溶栓治疗风险及预后不确定性有关（依据患者反复询问治疗风险，家属情绪紧张）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防、溶栓治疗配合及慢性病管理的相关知识（依据未规律服用降压药，对糖尿病饮食控制不佳）护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确2小时内缓解胸痛（NRS≤3分）；72小时内未发生严重出血（如颅内出血、消化道大出血）；患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）；出院前掌握溶栓后自我监测及慢性病管理要点急性疼痛管理镇痛与溶栓协同在准备溶栓药物的同时，遵医嘱予吗啡3mg静推（注意呼吸抑制，监测SPO₂≥95%）；观察10分钟，患者疼痛评分降至6分，为溶栓争取时间环境支持调暗病房灯光，减少探视，保持安静（噪音＜40分贝），避免应激加重心肌耗氧出血风险防控（贯穿溶栓全程）溶栓前避免有创操作优先选择静脉留置针（22G），避开动脉穿刺；如需采血，尽量减少穿刺次数（本次仅留取溶栓前基线血样）标记“溶栓高危”床头悬挂红色标识，提醒医护人员操作轻柔（如翻身时避免拖拽）溶栓中（90分钟）每15分钟记录BP、P、R（目标收缩压维持在110-130mmHg，避免过高增加出血风险）；观察皮肤黏膜（牙龈、鼻腔、注射部位）是否有出血点，询问患者“是否有头痛、视物模糊”（警惕颅内出血），“是否有腹痛、黑便”（警惕消化道出血）；出血风险防控（贯穿溶栓全程）本例患者溶栓30分钟时，穿刺点出现2cm×2cm皮下瘀斑（未扩大），考虑与溶栓药起效有关，予无菌敷料加压包扎，继续观察溶栓后24小时避免使用抗血小板药物（如阿司匹林）直至确认无出血（本例于溶栓后12小时开始口服阿司匹林100mg qd）；监测凝血功能（每6小时复查FIB、APTT，目标FIB＞

1.5g/L，APTT＜2倍正常值）；本例患者溶栓后6小时FIB降至

1.2g/L（轻度降低），未予干预；24小时后回升至

2.0g/L，提示纤溶系统逐渐恢复焦虑情绪干预信息透明化用通俗语言解释溶栓原理（“药物像‘血栓溶解剂’，帮堵塞的血管通开”），强调“您现在发病4小时，是溶栓的最佳时间，我们有信心”；家属参与允许1名家属陪同（做好手卫生），指导其轻握患者手部传递支持；放松训练指导患者缓慢深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），配合播放轻音乐（如《雨的印记》），患者30分钟后自述“没那么慌了”知识强化（分阶段教育）1溶栓期（24小时内）重点告知“绝对卧床（包括进食、排便）”“避免用力咳嗽/擤鼻涕”“如有头痛、呕血等立即呼叫”；2稳定期（溶栓24小时后）结合患者糖尿病、高血压病史，用食物模型演示“低盐（每日＜5g）、低脂（每日油脂＜25g）、糖尿病饮食（主食定量，粗细搭配）”；3本例患者反馈溶栓后第2天，能复述“胸痛加重或出现黑便要立即说”，第3天能正确选择“清蒸鱼、杂粮饭”作为餐食并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶栓治疗的“双刃剑”效应，要求我们像“侦探”一样捕捉每一个异常信号出血并发症颅内出血（最凶险）表现为剧烈头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍、瞳孔不等大本例患者溶栓后2小时主诉“太阳穴有点胀”，我们立即触诊双侧颞动脉（无搏动增强），测BP130/85mmHg（较前无明显升高），予冰袋冷敷后缓解，排除颅内出血消化道出血观察呕吐物、大便颜色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道）本例患者溶栓后第1天解黄色软便，潜血试验阴性；第2天诉“胃有点烧”，予奥美拉唑40mg静推，症状缓解穿刺点出血本例患者溶栓后穿刺点瘀斑未扩大，3天后自行吸收，未特殊处理再灌注心律失常（最常见）溶栓成功后，坏死心肌再通可能诱发室速、室颤等我们持续心电监护，本例患者溶栓后1小时出现短阵室速（持续3秒自行终止），立即予利多卡因50mg静推，后续未再发作过敏反应（罕见但需警惕）rt-PA过敏表现为皮疹、瘙痒、喉头水肿本例患者用药过程中未出现皮肤红斑或呼吸急促，未予干预健康教育健康教育出院前1天，我坐在患者床旁，看着他正在整理随身物品，问“大叔，咱们回家后最需要注意啥？”他想了想说“按时吃药，不偷懒；吃饭少油少盐，血糖不能高；要是胸痛再犯，马上打120，不等！”这让我欣慰——健康教育的目的，就是把“医学知识”变成患者的“生存本能”疾病认知强化强调“时间就是心肌”胸痛持续＞15分钟需立即就医（即使含服硝酸甘油缓解也需就诊）；解释“溶栓不是一劳永逸”血管再通后仍需长期服用他汀（稳定斑块）、β受体阻滞剂（降低心肌耗氧），定期复查心电图、心脏超声自我监测指导123血糖/血压管理教会患者使用电出血信号观察牙龈出血、鼻出血心脏预警活动后气短、夜间阵发子血压计（每日固定时间测量）、（轻轻按压5分钟不止需就诊）、性呼吸困难（可能提示心功能不血糖仪（空腹＜7mmol/L，餐后黑便/血便、尿液变红；全）；2小时＜10mmol/L）生活方式调整戒烟提供“5A戒烟法”（询问、建议、评估、帮助、安排），联系医院戒烟门诊；运动出院后2-4周开始低强度运动（如散步10分钟/次，每日2次），6周后可在康复师指导下进行心肺康复训练；心理鼓励加入“冠心病患者互助群”，分享康复经验，避免焦虑情绪反复总结总结回顾这个病例，我最深的体会是溶栓治疗的成功，不仅依赖药物本身，更依赖“时间管理+风险控制+人文关怀”的全程护理从患者入院时的痛苦，到溶栓后的缓解，再到出院时的信心，每一步都需要护理人员像“精密仪器”般观察，像“心理导师”般安抚，像“健康教练”般引导作为带教老师，我常对新护士说“溶栓药的生理学机制会变（新药不断涌现），但护理的核心永远是‘以患者为中心’——用专业知识预判风险，用温暖沟通缓解恐惧，用细致指导帮助康复”这个案例，不仅是一次溶栓治疗的实践，更是一堂关于“护理温度与专业深度”的生动教学课希望通过今天的分享，能让更多护理同仁在临床中“胸中有机制，手中有方法，心中有患者”谢谢。