医学狼疮性肾炎生化案例分析教学课件

医学狼疮性肾炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教时带教老师说过的一句话“狼疮性肾炎（LN）的护理，是一场需要‘心’‘脑’‘手’并用的战役——既要懂病理机制，又要会观察细节，更要能走进患者心里”狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）最常见且严重的并发症，约50%-70%的SLE患者会出现肾脏损害，其中20%最终进展为终末期肾病它不仅涉及免疫异常、炎症反应、肾单位损伤等复杂病理过程，更因患者多为育龄期女性（占比约90%），常伴随生育需求、外貌改变、长期用药等心理社会问题，护理工作的难度和深度远超普通肾病今天，我想以2022年我全程参与护理的一位狼疮性肾炎患者为例，结合生化指标、临床表现和护理实践，与各位同仁共同探讨这类患者的护理要点这个案例曾被纳入科室教学查房典型病例，其“多系统受累、病情反复、心理波动大”的特点，能帮助我们更直观地理解狼疮性肾炎护理的“全人照护”理念病例介绍病例介绍2022年3月15日，我在晨间交接班时接到一位新患者28岁的张女士，因“反复面部红斑2年，双下肢水肿1月，加重伴尿量减少3天”收入肾内科她的主诉很典型，但当我推着治疗车走进病房时，还是被她的状态触动了——苍白的脸上布满蝶形红斑，眼睑和脚踝肿得发亮，双手攥着被子角，眼神里既有对疾病的恐惧，又带着“这病怎么又犯了”的无奈现病史患者2年前无诱因出现面部红斑，日晒后加重，伴脱发、关节痛，外院查抗核抗体（ANA）1:1000（+）、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）68IU/ml（正常＜20），诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松30mg/d口服，症状缓解后自行减药至5mg/d维持1月前因劳累后出现双下肢凹陷性水肿，未重视；3天前水肿蔓延至腰背部，尿量从1500ml/d减至600ml/d，伴乏力、纳差，遂急诊入院病例介绍既往史无高血压、糖尿病史；否认药物过敏史；未婚，有生育计划（这一点后来成为她心理护理的关键）入院查体T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/96mmHg；颜面部蝶形红斑（融合，无脱屑），口腔左侧颊黏膜可见2处溃疡（直径约

0.5cm）；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率92次/分，律齐；腹软，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+++），按压后凹陷5秒未恢复生化及辅助检查（2022年3月16日）血常规Hb92g/L（正常115-150），PLT120×10⁹/L（正常125-350）；尿常规蛋白（+++），红细胞25/HP；病例介绍24小时尿蛋白定量

4.2g（正常＜

0.15g）；肾功能血肌酐（Scr）186μmol/L（正常45-84），血尿素氮（BUN）

12.3mmol/L（正常

3.2-

7.1）；免疫学抗ds-DNA抗体120IU/ml（显著升高），补体C

30.3g/L（正常

0.8-

1.5），C

40.08g/L（正常

0.1-

0.4）；肾脏超声双肾体积增大（左

11.8cm×

5.2cm，右

11.5cm×

5.0cm），皮质回声增强初步诊断系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮性肾炎（IV型，根据ISN/RPS分型）、慢性肾功能不全（代偿期）、肾性高血压护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估需要从“生理-心理-社会”多维度展开，既要抓住狼疮活动的“生物标记”，也要关注她作为年轻女性的特殊需求生理评估抓住“活动”与“损伤”的证据狼疮性肾炎的活动程度直接决定了治疗和护理策略张女士的抗ds-DNA抗体显著升高（120IU/ml）、补体C3/C4降低（“一升一降”是狼疮活动的典型生化标志），结合24小时尿蛋白定量

4.2g（提示大量蛋白尿，肾小球损伤严重）、Scr升高（肾功受损），以及新发的口腔溃疡、水肿加重，均提示疾病处于高度活动期此外，她的血压升高（158/96mmHg）可能与水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活有关，需警惕高血压肾损害的进一步加重症状评估关注“隐匿”与“典型”的表现除了明显的水肿、红斑，我特别注意到她主诉“乏力、纳差”——这可能是尿毒症毒素蓄积（BUN升高）引起的胃肠道反应，也可能与长期蛋白丢失导致的低蛋白血症（入院时白蛋白28g/L）有关她的尿量减少（600ml/d）需动态监测，若持续低于400ml/d则提示少尿，可能进展为急性肾损伤心理社会评估理解“病耻感”与“生育焦虑”第一次和张女士沟通时，她反复说“我是不是治不好了？以后还能结婚生孩子吗？”她的母亲在旁抹泪，父亲则沉默地翻看着住院清单这让我意识到，她的心理压力不仅来自疾病本身，更来自对未来生活的不确定——28岁，正值婚恋生育的关键期，面部红斑（可能被误解为“皮肤病”）、长期激素治疗导致的向心性肥胖（她之前因激素治疗体重增加10kg，后自行减药）、生育风险（SLE活动期妊娠可能加重病情，胎儿流产率高），这些都像无形的枷锁用药史评估警惕“自行减药”的隐患张女士提到“之前症状好了就自己减药”，这是狼疮患者最常见的误区——症状缓解≠疾病控制，尤其是狼疮性肾炎，需通过生化指标（如抗ds-DNA、补体、尿蛋白）评估活动度自行减药会导致病情反复，甚至加速肾损伤这一信息为后续健康教育提供了重点护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）

1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血症有关依据双下肢及腰背部水肿（+++），24小时尿量600ml，BP158/96mmHg，白蛋白28g/L

2.潜在并发症急性肾损伤、狼疮脑病、感染与狼疮活动、免疫抑制治疗有关依据Scr186μmol/L（较基线升高），使用激素（后续予甲泼尼龙40mg/d）及免疫抑制剂（环磷酰胺）可能抑制免疫，增加感染风险；SLE活动可能累及中枢神经系统

3.有皮肤完整性受损的危险与面部红斑、口腔溃疡及水肿导致皮肤菲薄有关依据颜面部蝶形红斑（融合），口腔黏膜溃疡，双下肢水肿明显，皮肤张力高焦虑与疾病反复、担心预后及生育问题有关

5.知识缺乏（特定疾病）与未系统接受SLE及LN健康教育、自行减药史有关依据患者反复询问“能不能治好”“还能生孩子吗”，睡眠差依据患者对激素规范使用、（夜间觉醒3-4次）狼疮活动监测指标、妊娠时机等知识了解不足在右侧编辑区输入内容护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限针对张女士的情况，我们制定了以下目标及对应措施目标1住院7日内，患者水肿减轻（双下肢水肿≤+），24小时尿量≥1000ml，血压控制在140/90mmHg以下措施液体管理记录24小时出入量（精确到每小时尿量），入量=前1日尿量+500ml（约1100ml/d）；限制钠盐（＜3g/d），避免腌制品、酱菜体位护理抬高双下肢30，卧床时予软枕垫于腰背部，减轻水肿部位压力；指导患者避免长时间站立或坐位用药护理遵医嘱予呋塞米20mg bid（监测电解质，警惕低钾），观察用药后30分钟是否出现尿量增加；监测血压q4h，若＞150/95mmHg报告医生，必要时加用ACEI类药物（如贝那普利）护理目标与措施目标2住院期间不发生严重并发症（如急性肾损伤Scr＜265μmol/L、无发热＞

38.5℃、无头痛/抽搐）措施肾功监测每日复查尿常规、尿量，每3日查Scr、BUN；观察尿液颜色（若出现肉眼血尿提示病情活动）感染预防病室每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其避免感冒人员）；指导患者勤漱口（

0.9%氯化钠+碳酸氢钠溶液，bid），保持口腔清洁（溃疡处涂碘甘油）；监测体温q4h，若＞

37.5℃立即查血常规、C反应蛋白神经症状观察询问患者有无头痛、头晕、视力模糊（狼疮脑病先兆），若出现意识改变、抽搐，立即予压舌板防舌咬伤，保持呼吸道通畅并通知医生护理目标与措施目标3住院期间，患者面部红斑无破溃，口腔溃疡1周内愈合措施皮肤护理温水清洁面部（禁用肥皂、化妆品），红斑处涂不含激素的保湿霜（如维生素E乳）；避免日晒（病房拉窗帘，外出戴宽檐帽、口罩）口腔护理餐后用软毛牙刷刷牙，溃疡处用康复新液含漱（每次10ml，含5分钟），避免进食辛辣、过热食物（温凉流质为宜）目标4住院10日内，患者焦虑评分（SAS量表）从入院时的62分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施护理目标与措施心理疏导每日晨间护理时留出10分钟“一对一谈话”，倾听她对疾病的担忧（如“激素会不会让我更胖”“结婚对象会不会嫌弃我”），用成功案例鼓励（如科室一位32岁患者规范治疗后生育健康宝宝）家庭支持单独与家属沟通，强调“患者需要情感支撑而非过度保护”，指导家属多陪伴、少说教（如“我们一起配合治疗，慢慢来”比“你怎么又不注意”更有效）目标5出院前，患者能复述“激素规范使用方法”“狼疮活动自我监测指标”“妊娠注意事项”3项关键知识措施知识教育制作“狼疮性肾炎小手册”（图文版），重点标注“激素需遵医嘱增减，不可自行停药”“出现发热、皮疹加重、尿量减少需立即就诊”“计划妊娠需SLE稳定6个月以上，且肾功正常”护理目标与措施情景模拟让患者复述“如果今天尿量突然减少到400ml，我该怎么做”（正确回答记录尿量，立即告诉护士/医生），确保知识掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理狼疮性肾炎的并发症往往来势汹汹，需要“眼观六路，耳听八方”在张女士的治疗过程中，我们重点关注了以下3类并发症感染免疫抑制治疗的“隐形杀手”张女士入院第5日开始使用环磷酰胺（

0.6g静滴，每月1次），联合甲泼尼龙40mg/d（激素剂量较大），这是感染的高危期我们每日检查她的咽峡部（有无充血）、肺部（听诊有无湿啰音）、会阴部（有无异味），并强调“勤洗手、戴口罩、不吃生冷食物”第7日，她主诉“喉咙痛”，查体见咽部充血，立即查血常规（WBC

3.2×10⁹/L，中性粒细胞

1.8×10⁹/L），考虑粒细胞减少性感染，予重组人粒细胞刺激因子升白，同时经验性使用头孢呋辛（覆盖常见革兰阳性菌），3日后体温、咽痛缓解血栓高凝状态的“沉默威胁”大量蛋白尿（尤其是白蛋白＜30g/L）会导致抗凝血酶Ⅲ丢失，狼疮本身的高凝状态（抗磷脂抗体可能阳性）使血栓风险增加我们为张女士进行了双下肢静脉超声（入院时未见血栓），并指导“卧床时做踝泵运动（每日3组，每组10次）”“避免长时间交叉腿”住院期间她未出现下肢肿胀加重、皮肤温度升高等血栓表现狼疮脑病神经系统的“警报信号”第10日，张女士突然诉“头痛剧烈，恶心”，测血压165/100mmHg（较前升高）我们立即排除了高血压脑病（予硝苯地平舌下含服后血压降至140/90mmHg，但头痛未缓解），接着询问有无癫痫发作史（否认），查抗磷脂抗体（阴性），最终考虑狼疮活动累及中枢，急查头颅MRI（未见出血），予甲泼尼龙冲击治疗（

0.5g/d×3天），3日后头痛缓解健康教育健康教育出院前1天，张女士的24小时尿蛋白定量降至

1.2g，Scr132μmol/L（较前改善），水肿（+），面部红斑颜色变浅，她拉着我的手说“护士，我现在知道了，这病不能‘好了伤疤忘了疼’，以后一定按时吃药、定期复查”这让我更确信，健康教育是“防复发”的关键我们为她制定了以下出院指导疾病知识理解“活动”与“稳定”的界限告知SLE是自身免疫病，LN是其肾脏表现，需终身管理；强调“症状缓解≠疾病控制”，需通过血抗ds-DNA、补体、尿蛋白等指标评估活动度用药指导“定时定量”比“自行调整”更重要0102激素（泼尼松25mg/d）需晨起环磷酰胺（每月1次静滴）需多顿服，餐后服用（护胃），每2饮水（每日＞2000ml），预防周减5mg（至15mg后每4周减出血性膀胱炎；

2.5mg），不可自行停药（突然停药可能诱发肾上腺危象）；03记录“用药日记”（包括剂量、时间、不良反应），如出现胃痛（可能激素引起胃炎）、脱发（环磷酰胺常见反应）及时就诊生活方式“避诱因”与“强体质”并重避免日晒（紫外线会优质蛋白饮食适度运动（如散步、戒烟酒（吸烟会加重（

0.8g/kg/d，以鸡诱发狼疮活动），外瑜伽），避免劳累血管炎，酒精影响药蛋、牛奶、瘦肉为出用SPF30以上防晒（每日活动时间＜2物代谢）主），水肿时限盐霜，戴帽子；小时）；（＜3g/d）；生育指导“时机”比“愿望”更关键计划妊娠需满足SLE稳定至少6个月（无皮疹、关节痛等01活动表现，抗ds-DNA阴性，补体正常，尿蛋白＜

0.5g/d，Scr正常）；妊娠期间需风湿科、肾内科、产科多学科随访，调整药物02（如环磷酰胺需停用至少3个月）；若意外怀孕，立即就诊（活动期妊娠流产率高达50%）03随访计划“定期复查”是“长治久安”的保障出院后2周复查血常规、尿常规、24小时尿蛋1白、Scr、抗ds-DNA、补体；每月复查调整激素剂量，评估环磷酰胺副作用2（如肝功能、血常规）；3每3个月肾脏超声（监测肾大小、皮质厚度）；出现以下情况立即就诊尿量＜1000ml/d、水4肿加重、发热＞38℃、头痛/抽搐、肉眼血尿总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是狼疮性肾炎的护理，绝不仅仅是“管水肿、测尿量”，而是一场“精准评估-动态干预-持续教育”的全程管理从她入院时的焦虑无助，到出院时的从容有序，每一步都离不开护理团队对生化指标的敏锐解读（如抗ds-DNA升高提示活动）、对症状变化的细致观察（如头痛可能是狼疮脑病），以及对患者心理需求的深度共情（如生育焦虑的疏导）作为临床护理工作者，我们既要成为“数据分析师”（解读24小时尿蛋白、补体等指标），又要成为“心理治疗师”（帮助患者接纳疾病、重建生活信心），更要成为“健康守门人”（通过健康教育预防复发）这个案例让我更加确信在狼疮性肾炎的治疗中，护理与医疗是“并驾齐驱”的双轮——医疗控制炎症，护理守护整体，二者缺一不可总结最后，我想用张女士出院时发给我的短信结尾“谢谢你们不仅治好了我的病，更教会了我如何与它和平共处”这或许就是护理工作最珍贵的意义——不仅是治愈，更是赋能（全文约4800字）谢谢。