医学生物治疗技术突破案例分析教学课件

医学生物治疗技术突破案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理带教工作十余年的护理教育者，我常被学生问起“老师，现在生物治疗这么火，像CAR-T、免疫检查点抑制剂这些新技术，护理上到底该怎么应对？”这个问题背后，是医学技术突飞猛进与护理知识更新之间的碰撞近年来，医学生物治疗技术以肉眼可见的速度突破——从单克隆抗体到细胞治疗，从基因编辑到再生医学，这些技术不仅改写了部分难治性疾病的治疗结局，更对护理工作提出了全新挑战如何精准评估生物治疗特有的并发症？怎样动态监测细胞因子风暴？如何在患者对新技术既期待又恐惧的矛盾中做好心理支持？去年，我参与了一例采用新型CAR-T细胞治疗复发难治性大B细胞淋巴瘤患者的全程护理这个案例中，患者从二线化疗失败到接受CAR-T细胞回输，再到顺利度过细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性（ICANS），最终达到完全缓解（CR）的过程，几乎涵盖了当前生物治疗护理的所有核心问题今天，我想用这个“活教材”，带大家从护理视角走进生物治疗的前沿，感受技术突破背后护理工作的“精准与温度”病例介绍病例介绍记得那是2023年3月，35岁的李女士坐在我的护士站桌前，手指无意识地绞着病历本她是某互联网公司的项目主管，6个月前因“颈部无痛性淋巴结肿大”就诊，经淋巴结活检、流式细胞术及FISH检测，确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心亚型，IPI评分3分）初始接受R-CHOP方案化疗6周期，疗效评估为部分缓解（PR），但3个月后复查PET-CT提示纵隔及腹膜后淋巴结复发（SUVmax

12.3），二线化疗（GDP方案）2周期后疾病仍进展，转入我科寻求生物治疗经多学科会诊（MDT），团队认为患者符合《中国复发难治性大B细胞淋巴瘤CAR-T细胞治疗指南》标准，遂于2023年5月10日行外周血单个核细胞采集（APHERESIS），送第三方实验室进行CD19靶向CAR-T细胞制备（制备周期21天）制备过程顺利，细胞活性＞90%，病毒转导效率75%，6月1日回输前完成清淋化疗（氟达拉滨30mg/m²+环磷酰胺300mg/m²，d-5至d-3）6月4日，患者接受CAR-T细胞回输，总剂量

2.5×10⁶/kg（细胞数

2.1×10⁸）病例介绍回输后第3天（d+3），患者出现发热（T

38.9℃）、心率增快（115次/分）、轻度呼吸困难（呼吸22次/分），CRP128mg/L，铁蛋白4500ng/mL，IL-689pg/mL，符合2级CRS诊断；d+5出现短暂意识模糊（格拉斯哥评分13分），伴肌阵挛，考虑1级ICANS；经托珠单抗（8mg/kg）、甲泼尼龙（1mg/kg/d）治疗及支持护理后，d+7体温降至正常，d+9神经症状完全缓解7月15日PET-CT提示“全身未见高代谢病灶”，达到完全缓解（CR），8月10日顺利出院这个病例的特殊性在于患者是年轻职场女性，对治疗结局的期待值高；CAR-T制备过程中经历了一次物流延迟（因实验室所在城市暴雨），导致清淋化疗与回输间隔延长2天；回输后CRS与ICANS重叠发生，考验护理团队的多维度监测能力护理评估护理评估面对生物治疗患者，护理评估绝不能停留在“测体温、数呼吸”的基础层面我们需要构建“时间轴+风险谱”的评估框架——从细胞采集前到回输后3个月，每个阶段都有独特的评估重点治疗前评估（细胞采集至清淋化疗阶段）李女士入院时，我首先完成了“生物治疗护理预评估表”生理评估ECOG评分1分（能自由活动，但不能从事重体力劳动）；血常规WBC

4.2×10⁹/L，Hb112g/L，PLT125×10⁹/L；肝肾功能（ALT28U/L，Cr65μmol/L）、凝血功能（PT

12.3s）均正常；心脏超声（LVEF65%）、肺功能（FEV1/FVC82%）无异常；特别关注到她既往无自身免疫性疾病史，无输注血制品过敏史心理社会评估访谈中，李女士反复询问“CAR-T真的能救我吗？万一失败了怎么办？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）；家庭支持系统良好，丈夫全程陪同，女儿6岁（由老人照顾）；经济方面，CAR-T治疗费用（约120万元）通过商业保险覆盖70%，剩余部分家庭可负担，但她仍担心后续维持治疗开销治疗前评估（细胞采集至清淋化疗阶段）治疗认知评估通过“生物治疗知识问卷”测评，她对CAR-T的作用机制（“改造自己的细胞杀癌细胞”）有模糊认知，但对CRS（“可能发烧”）、ICANS（“没听说过”）等并发症了解不足，存在“治疗=治愈”的认知偏差回输后动态评估（d0至d+28）回输后，我们建立了“每2小时生命体征+每4小时症状观察+每日实验室指标”的评估体系生命体征重点监测体温（≥38℃预警）、心率（＞100次/分警惕容量不足）、血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、呼吸频率（＞20次/分关注肺损伤）；李女士d+3出现T

38.9℃、HR115次/分、RR22次/分，正是早期CRS的信号症状观察皮肤（有无皮疹、水肿）、呼吸系统（咳嗽、胸闷）、消化系统（恶心、腹泻）、神经系统（头痛、意识改变）；她d+5出现“看东西重影”“反应变慢”，经神经专科护士评估为轻度定向力障碍（时间、地点定向正确，人物定向模糊），及时触发了ICANS预警回输后动态评估（d0至d+28）实验室指标每日监测血常规（关注淋巴细胞亚群，CAR-T细胞扩增期CD3⁺CD19⁻细胞比例升高）、炎症因子（IL-

6、铁蛋白）、肝肾功能（CRS可能导致转氨酶升高）、凝血功能（D-二聚体升高提示微血栓风险）；李女士d+3铁蛋白较基线（500ng/mL）升高8倍，IL-6升高10倍，与CRS严重程度高度相关护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都紧扣生物治疗的特异性风险在右侧编辑区输入内容

1.潜在并发症细胞因子释放综合征（C RS）与C AR-T细胞扩增、大量细胞因子释放有关依据回输后3-7天为CRS高发期，患者d+3已出现发热、心率增快，炎症因子显著升高

2.潜在并发症免疫效应细胞相关神经毒性综合征（I CA NS）与细胞因子穿过血脑屏障、T细胞浸润脑组织有关依据CRS患者中约30%-50%会继发ICANS，李女士d+5出现意识模糊，符合1级ICANS诊断标准护理诊断

3.有感染的风险与清淋化疗导致的骨髓抑制、CAR-T治疗后B细胞缺失有关依据清淋化疗后d-1（回输前1天）血常规示WBC

1.2×10⁹/L，PLT85×10⁹/L；回输后B细胞计数持续＜5个/μL（正常100-500个/μL），体液免疫功能几乎丧失焦虑与疾病复发、治疗风险未知及经济压力有关依据SAS评分52分，访谈中反复表达“害怕人财两空”，睡眠质量差（夜间觉醒3次/01晚）在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定疾病）缺乏CAR-T治疗相关并发症识别及自我护理知识02依据知识问卷得分45分（满分100），对“出现哪些症状需要立即报告”“出院后如何预防感染”等关键问题回答错误护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可追踪”针对李女士的情况，我们设定了“3个72小时”目标回输后72小时内识别CRS早期征象并干预；CRS发生后72小时内控制症状至1级以下；ICANS发生后72小时内神经功能恢复基线围绕目标，护理措施需“精准到分钟”CRS预防与管理目标CRS不超过2级，无严重低血压或器官功能衰竭措施监测回输后前7天，每2小时测体温、心率、血压、血氧饱和度；每4小时评估呼吸频率、深度及肺部听诊（有无湿啰音）；每日晨7点抽取IL-

6、铁蛋白、CRP干预李女士d+3体温

38.9℃时，立即启动CRS分级护理1级（T＜

38.5℃）物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟）；2级（T≥

38.5℃伴1项器官功能异常）予对乙酰氨基酚（500mg poq6h），同时通知医生检测IL-6（89pg/mL），遵医嘱予托珠单抗（8mg/kg ivgtt），30分钟内完成药物配制及输注（需用

0.9%氯化钠稀释至100mL，输注时间＞1小时）CRS预防与管理容量管理CRS患者易出现毛细血管渗漏，需监测CVP（目标8-12cmH₂O），李女士d+3CVP6cmH₂O，予生理盐水500mL ivgtt（1小时内输完），之后每小时评估尿量（维持＞

0.5mL/kg/h）ICANS监测与护理目标ICANS不超过2级，无癫痫或持续意识障碍措施神经功能评估使用“ICANS神经评估量表”（包括意识水平、语言能力、运动功能、抽搐情况），每4小时评估1次；李女士d+5出现“回答问题延迟”“不能准确完成‘举手-握拳’指令”，量表评分13分（正常15分），立即报告医生安全防护床头抬高30（降低颅内压），加用床栏（防坠床），移去病房锐器；李女士出现肌阵挛时，予软枕保护关节，避免强行约束（可能加重损伤）药物配合遵医嘱予甲泼尼龙（1mg/kg/d ivgtt），观察用药后2小时神经症状变化（d+518:00用药，20:00评估意识模糊缓解）感染防控目标住院期间无明确感染（无发热＞

38.5℃伴病原学证据）措施环境管理入住层流病房（空气洁净度≥1000级），每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭q6h；限制探视（仅丈夫每日1次，穿隔离衣、戴N95口罩）无菌操作静脉穿刺、吸痰等操作严格执行无菌原则，中心静脉导管（CVC）换药q48h（使用透明敷料，观察有无渗液、红肿）；李女士CVC置管期间未发生导管相关血流感染（CLABSI）自身清洁指导“三腔护理”——口腔（复方氯己定含漱液qid）、鼻腔（生理性海盐水喷雾tid）、会阴部（1:5000高锰酸钾溶液坐浴bid）；她曾因口腔溃疡疼痛拒食，予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，3天后疼痛缓解心理支持目标SAS评分降至40分以下，睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次/晚）措施认知干预用“治疗时间轴图”向李女士解释CAR-T治疗进程（采集-制备-回输-扩增-消退），重点标注“CRS通常在回输后3-7天，可控”“ICANS多为自限性”；针对她“害怕失败”的焦虑，分享本科室既往2例CR患者的随访资料（已无病生存1年以上）情绪疏导每日下午3点固定30分钟“心灵对话”，鼓励她表达感受（她曾哭着说“我怕女儿长大不记得妈妈”）；引导丈夫参与，共同制定“康复后家庭计划”（比如“等好了一起去迪士尼”）睡眠干预指导“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）助眠，必要时予唑吡坦（5mg poqn）；d+5后她反馈“能连续睡5小时”健康宣教目标出院前知识问卷得分≥85分，能准确复述3项以上自我监测要点措施分阶段宣教回输前（“为什么需要清淋化疗？”“采集细胞时会疼吗？”）、回输后（“发烧了先做什么？”“手脚麻木要报告吗？”）、出院前（“如何判断感染？”“复查时间节点”）工具辅助制作“CRS-ICANS预警卡”（正面印发热、呼吸困难、意识模糊等症状图片，背面写“立即按呼叫铃”），发放“家庭护理手册”（含消毒方法、饮食指导、紧急联系人）反述确认出院前让李女士“教”丈夫如何测体温、观察意识变化，她边演示边说“要是我突然不认识你了，或者烧到39℃不退，必须马上去医院”并发症的观察及护理并发症的观察及护理生物治疗的魅力在于“精准杀癌”，但风险也源于“过度激活的免疫反应”在李女士的护理中，我们最深的体会是并发症的观察不是“等发生了再处理”，而是“预判-识别-干预”的闭环CRS的分层观察与护理CRS按严重程度分为1-5级（参考2021年ASTCT标准），护理重点随级别升级而变化1级（T38-

38.5℃，无低血压）重点在“早期识别”——观察患者是否自述“发冷”“乏力”，即使体温未达38℃，若铁蛋白较基线升高2倍，也需警惕；护理以物理降温、补充水分（口服300mL/h）为主2级（T＞

38.5℃，需单种升压药或氧疗）李女士即属此级，需快速建立静脉通路（必要时深静脉置管），准备好托珠单抗（需冷藏保存，使用前30分钟取出复温）；同时记录每小时尿量（＜

0.5mL/kg/h提示肾灌注不足）3级及以上需转入ICU，监测有创血压、中心静脉压，机械通气支持；护理需配合医生进行血液净化（CRRT）或激素冲击治疗（甲泼尼龙10mg/kg/d）ICANS的特异性观察ICANS的症状易与CRS混淆（如发热、头痛），但神经功能01异常是核心轻度（1级）注意力不集中、语言迟缓（李女士“回答问题02变慢”）；护理需加强陪伴（避免独处），用简单指令（“请指一下窗户”）评估定向力中度（2级）嗜睡（呼唤能醒）、共济失调（走路不稳）；03需抬高床头，防止误吸（喂食半流质，每口≤5mL）重度（3级及以上）昏迷、癫痫持续状态；需立即开放气道，04予地西泮（10mg iv）止惊，准备气管插管其他并发症的护理血细胞减少回输后1-2周，李女士WBC最低至

0.8×10⁹/L，PLT45×10⁹/L；护理需避免碰撞（使用软毛牙刷），观察皮肤有无瘀斑，PLT＜20×10⁹/L时遵医嘱输注血小板B细胞缺失她的CD19⁺B细胞计数持续＜5个/μL，需每月注射丙种球蛋白（

0.4g/kg）预防感染；出院时指导“避免接种活疫苗（如流感减毒疫苗）”健康教育健康教育生物治疗的效果不仅取决于医疗技术，更依赖患者的“自我管理力”我们为李女士设计了“三维度健康教育”院外监测“三必须”必须每日记录体温、心率（早晚各1次，发热时每2小时1次）；必须观察“神经三征”（是否有头痛加重、看东西重影、手脚不听使唤）；必须每周复查血常规、CRP、铁蛋白（前2周），之后每2周1次（至回输后3个月）生活护理“三避免”避免感染源不去菜市场、电影院等密闭场所，外出戴N95口罩；家中用紫外线灯消毒（每周2次，每次30分钟），餐具用消毒柜（120℃高温30分钟）避免劳累前3个月以“轻活动”为主（散步30分钟/天），避免爬山、游泳等耗氧运动；避免饮食风险不吃生鱼片、未煮熟的鸡蛋，水果去皮（苹果、梨）或用果蔬清洁剂浸泡（草莓、葡萄）心理调适“三法宝”家庭支持与丈夫约定“每周家庭会议”，分享治疗进展（哪怕只是“今天没发烧”）；病友互助加入“淋巴瘤CAR-T康复群”（经医护审核的正规群），定期参加线上分享会；兴趣转移重拾孕前爱好（绘画），每天1小时“创作时间”，转移对疾病的过度关注出院时，李女士把我们发的“健康手册”翻得卷了边，她笑着说“现在我比我老公还懂‘CRS分级’，他要是发烧，我都能给他‘诊断’了！”这种“健康掌控感”，正是我们健康教育的目标总结总结回顾李女士的护理全程，我最深的感触是生物治疗的突破，让护理从“疾病护理”转向“免疫护理”——我们不仅要关注肿瘤病灶的变化，更要读懂患者体内“免疫战争”的信号；不仅要掌握传统护理技术，更要学习细胞因子、免疫检查点等前沿知识这个案例给我们的教学启示有三思维升级生物治疗护理需要“整体-动态-精准”思维，从“处理症状”到“预判风险”，从“执行医嘱”到“参与决策”；能力进阶护士需具备炎症因子监测解读能力、神经功能快速评估能力、免疫相关并发症的多学科协作能力；人文回归面对新技术带来的“不确定性”，护理的温度体现在“用专业消除恐惧，用陪伴传递希望”总结最后，我想对在座的护理同仁说当CAR-T细胞在患者体内“披甲上阵”时，我们护士就是这场“细胞战争”的“战地护士”——既要懂“战术”（并发症监测），又要会“疗伤”（身心护理）愿我们以案例为镜，在生物治疗的浪潮中，做患者最可靠的“免疫护航者”谢谢。