医学甲亢性眼肌病变病理案例分析教学课件

医学甲亢性眼肌病变病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在内分泌科和眼科联合病房工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“甲状腺功能亢进（甲亢）患者的眼睛，藏着最直观的‘疾病密码’”甲亢性眼肌病变，医学上称为甲状腺相关眼病（Thyroid-Associated Ophthalmopathy,TAO），是Graves病最常见的甲状腺外表现之一，约50%的甲亢患者会出现不同程度的眼部受累它不仅影响患者的外观，更可能导致视力丧失——这是很多患者甚至部分临床医生容易忽视的“隐形危机”这些年，我参与护理过近百例TAO患者，从轻度眼睑挛缩到重度视神经压迫，每个病例都像一面镜子，照见疾病的复杂性和护理的重要性今天，我想以2023年经治的一位典型病例为切入点，结合临床实践中的观察与思考，和大家分享甲亢性眼肌病变的护理全流程希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解TAO的护理绝非“滴眼药水”这么简单，而是需要多维度评估、个性化干预，甚至在患者情绪崩溃时，做那个“能接住眼泪”的人病例介绍病例介绍2023年5月，我在门诊导诊时，注意到一位戴着大框墨镜、步态略显踉跄的女性患者她摘下眼镜的瞬间，我心里一紧——双侧上眼睑明显挛缩，露出白色巩膜，眼球向前突出（后来测眼球突出度右眼21mm，左眼20mm，正常上限16mm），结膜充血水肿，下睑缘还挂着少量黏性分泌物患者姓王，42岁，是一名中学语文老师主诉“近3个月眼睛越来越‘突’，看东西重影（复视），右眼尤其疼，晚上睡觉眼睛闭不严，总被干醒”追问病史患者2年前确诊Graves病，一直口服甲巯咪唑治疗，但近半年因工作繁忙自行减药，未规律复查甲状腺功能1个月前体检发现FT

3、FT4明显升高（FT

312.8pmol/L，参考值

3.1-

6.8；FT

435.2pmol/L，参考值12-22），TSH

0.01mIU/L（参考值

0.27-

4.2）病例介绍完善眼眶CT提示双侧眼外肌增粗（以提上睑肌、内直肌为主），符合TAO表现；视力检查右眼

0.6，左眼

0.8（矫正后）；眼压右眼24mmHg，左眼22mmHg（正常≤21mmHg）；眼球运动评估右眼内收、上转受限，左眼外展轻度受限；角膜荧光素染色显示右眼下方角膜上皮缺损（暴露性角膜炎早期）王老师坦言“原本以为眼睛肿是没睡好，现在上课板书时得眯着一只眼，学生总问我‘老师你眼睛怎么了’，我只能找借口说过敏……”说到这里，她低头搓了搓衣角，声音发颤“我最怕的不是丑，是哪天看不见了，怎么给孩子们上课？”护理评估护理评估面对王老师的情况，我首先进行了系统的护理评估，这是制定护理计划的“地基”评估分四部分展开身体状况评估眼部局部重点观察“红、肿、突、动、痛”——结膜充血（++），球后组织水肿（下睑退缩2mm），眼球突出度超标，眼球运动受限（右眼内收时仅能达中线，上转时角膜下缘距上睑缘4mm），主诉眼痛（VAS评分4分，10分为剧痛）、异物感（晨起明显）甲状腺功能结合内分泌科会诊，患者处于甲亢活动期（临床活动评分CAS4分，≥3分提示活动期），需警惕疾病进展风险全身情况心率98次/分（正常60-100），双手细颤（+），睡眠质量差（每晚仅睡4-5小时，因眼干、眼痛易醒），食欲亢进但近3个月体重下降5kg（甲亢高代谢表现）心理社会评估王老师是骨干教师，形象管理对她很重要她反复提到“不敢照镜子”“学生议论让我焦虑”，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（7-13分轻度焦虑，14-20分中度），存在明显心理压力家属方面，丈夫工作忙，女儿读高中，日常主要靠她照顾，疾病导致的生活能力下降（如开车时复视、夜间起夜跌倒风险）加重了她的无助感用药与依从性评估患者近半年自行将甲巯咪唑从10mg/日减至5mg/日，未监测血常规、肝功能（抗甲亢药物需警惕粒细胞减少、肝损）追问原因“工作忙忘了去医院，想着指标稳定就减量了”这反映出患者对甲亢规范治疗的认知不足，是后续健康教育的重点生活习惯评估王老师有10年烟龄（日均5支），这是TAO的明确危险因素（吸烟会加重眼外肌纤维化）；日常喜食高盐腌菜（每日盐摄入约10g，远超推荐6g），可能加剧球后组织水肿；长期使用电脑备课（日均6-8小时），瞬目减少（正常15-20次/分，她仅8-10次），加重眼表干燥护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标01准，我们梳理出以下核心问题有角膜完整性受损的危险与眼球突出、02眼睑闭合不全（暴露性角膜炎）、瞬目减少有关（现存右眼角膜上皮缺损）舒适的改变眼痛、眼干与球后组织水肿、03眼外肌增粗压迫神经、泪液蒸发过快有关（VAS评分4分，干眼问卷评分18分）焦虑与外观改变、疾病预后不确定、社04会功能受限有关（HAMA14分）知识缺乏（特定）缺乏甲亢规范治疗、05TAO自我护理及危险因素控制的知识（自行减药、吸烟、高盐饮食）潜在并发症视神经病变、暴露性角膜溃疡06与甲亢活动期、眼球突出度高（＞20mm）、眼压升高（右眼24mmHg）有关护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期控制进展、全程心理支持”的目标，并分阶段实施护理措施短期目标（1周内）眼痛、眼干评分降低2分以上；角膜上皮缺损愈合；焦虑情绪缓解（HAMA≤10分）具体措施眼部保护“三部曲”湿房镜+人工泪液为王老师配备硅胶材质湿房镜（减少泪液蒸发），指导每2小时滴用不含防腐剂的玻璃酸钠滴眼液（如

0.1%爱丽），夜间睡前涂维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（形成保护膜）眼睑闭合辅助因她夜间眼睑不能完全闭合（暴露角膜下缘约2mm），指导用医用胶布轻拉下睑（从颞侧至鼻侧，避免压迫眼球），或佩戴硅胶眼罩（柔软不刺激）短期目标（1周内）冷敷缓解充血每日2次，用4℃生理盐水浸湿纱布敷眼（每次10分钟），减轻结膜水肿（注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤）疼痛管理评估眼痛为“胀痛”，与球后组织水肿压迫有关除上述眼部护理外，指导她取半卧位（床头抬高30），利用重力减少眶周积液；必要时遵医嘱短期使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠滴眼液），用药后30分钟评估疼痛变化（3天后VAS评分降至2分）心理干预“共情+赋能”第一次和王老师深谈时，她哭着说“我现在照镜子都害怕，像变了个人”我没有急于安慰，而是先倾听“您为学生付出了那么多，现在自己需要被照顾，心里肯定委屈”等她情绪平复后，拿出之前患者的对比照片（经同意）“看，李老师治疗3个月后，短期目标（1周内）眼球突出度降了3mm，现在上课又能戴回她的金丝眼镜了”同时，教她做“情绪记录”每天记录3件“眼睛好转的小事”（如“今天眼干发作次数减少”“能完整看10分钟教案不眯眼”），逐步建立信心长期目标（3个月）眼球突出度稳定或下降（目标≤18mm）；甲亢控制达标（FT

3、FT4正常，TSH回升）；生活质量提升（能正常备课、开车，睡眠改善）具体措施甲亢规范治疗的“监督者”联系内分泌科调整甲巯咪唑剂量至15mg/日（根据体重和激素水平），并制定“用药提醒表”（贴在她的教案本上），注明“早餐后30分钟服用”；每周电话随访血常规（重点监测中性粒细胞≥

1.5×10⁹/L）、肝功能（ALT≤40U/L），发现异常及时就医生活方式“精准干预”长期目标（3个月）戒烟联合呼吸科制定戒烟计划（尼古丁贴片+行为疗法），我每周和她分享“戒烟小技巧”（如想抽烟时做眼保健操、备无糖口香糖），2周后她烟量减至2支/日，1个月后成功戒断限盐教她用限盐勺（5g/日），推荐低钠酱油，带她看食堂的“限盐餐”示例，3周后她反馈“菜淡了但眼睛肿确实轻了”用眼习惯设置“20-20-20”提醒（每用眼20分钟，看20英尺外20秒），备加湿器（保持室内湿度40%-60%），减少空调直吹（泪液蒸发加快）多学科协作“护视力”长期目标（3个月）联系眼科定期复查（2周1次），重点监测角膜荧光素染色（2周后右眼缺损愈合）、眼压（1个月后右眼21mmHg，左眼20mmHg）、视野（排除视神经压迫）；内分泌科每4周调整抗甲亢药物，6周后FT

3、FT4降至正常范围（FT

35.2pmol/L，FT

418.5pmol/L），CAS评分降至2分（活动期控制）并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO的并发症可能“静悄悄”发生，尤其是活动期患者，必须“眼观六路”针对王老师的情况，我们重点监测以下风险暴露性角膜溃疡观察要点每日检查角膜是否有白色浸润灶（溃疡早期）、畏光加重、流泪增多；询问“今天眼睛有没有像进了沙子一样磨得更疼？”（溃疡刺激症状）护理关键除了加强人工泪液和眼用凝胶使用，特别强调“绝对禁止揉眼”（王老师习惯用指节揉眼，我们用玩偶演示揉眼如何划伤角膜，她后来在教案上贴了“NO揉眼”贴纸提醒自己）视神经病变（视力丧失的主要原因）观察要点每周查视力（矫正后）、视野（中心暗点提示视神经受压）；监测色觉（红绿色分辨力下降是早期信号）；询问“看灯时周围有没有光晕？”（眼压升高或视神经水肿表现）护理关键一旦发现视力下降≥2行（如右眼从

0.6降至

0.4）、视野缺损，立即联系医生，可能需要激素冲击治疗（如甲泼尼龙500mg静脉滴注，连续3天）或眼眶减压手术复视加重影响生活观察要点询问“现在看黑板、手机还需要遮一只眼吗？”“走路时有没有踩空台阶？”（复视导致的空间判断障碍）护理关键指导“单眼遮盖”（用透明眼罩交替遮盖左右眼，避免肌肉废用性萎缩）；建议在眼镜片上贴“模糊膜”（减少复视干扰）；鼓励做眼球运动训练（如注视手指从远到近缓慢移动，每日3组，每组10次）健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“把知识变成患者能操作的步骤”我们为王老师设计了“三维度教育”疾病认知教育用“比喻法”解释TAO的病理“甲状腺像个‘失控的工厂’，生产了太多‘坏零件’（抗体），这些零件跑到眼睛里，让眼周的肌肉和脂肪‘发胖’（水肿、增生），把眼球‘挤’了出来控制甲亢，就是给这个工厂‘踩刹车’”自我护理教育“三个一”口诀一天限盐一啤酒盖（5g）、一次用眼不超一小时、一晚戴眼罩不摘下“三不要”原则不要吸烟（包括二手烟）、不要长时间低头（加重眶周充血）、不要擅自调药（“减药前先给我打个电话，咱们一起问医生”）随访教育制定“随访日历”1-2周眼科查角膜、眼压；内分泌科查血常规、肝功能1个月复查甲状腺功能、眼眶C T（对比眼外肌厚度）3个月评估眼球突出度、C AS评分（目标≤2分）并教会她用手机备忘录设置提醒“就像您提醒学生交作业一样，提醒自己按时复查”总结总结回顾王老师的护理过程，从入院时焦虑到3个月后能自信摘下墨镜给学生上课，我最深的体会是甲亢性眼肌病变的护理，是“医学+人文”的双重实践它需要我们像“眼科医生的助手”，精准观察角膜的每一丝变化；像“内分泌科的协调员”，跟踪甲亢控制的每一个指标；更要像“患者的朋友”，在她因复视摔碎教案时递上纸巾，在她担心“变丑”时肯定“您的声音和知识，比眼睛更有光芒”这个案例也让我反思很多TAO患者早期仅表现为“眼睛肿”“爱流泪”，容易被忽视作为临床护理人员，我们要做“疾病的早期侦探”——当甲亢患者说“最近戴眼镜紧了”“睡觉眼睛闭不严”时，多问一句、多查一眼，可能就能阻止视力丧失的悲剧总结最后，想用王老师出院时说的话结尾“以前我觉得护理就是打针发药，现在才明白，你们是帮我‘看见’未来的人”这或许就是护理工作最动人的意义——不仅守护身体的健康，更守护心灵的光明谢谢。