医学甲亢性肌病病理案例分析教学课件

医学甲亢性肌病病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从业十余年的内分泌科护士，我深知甲亢性肌病是甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）最常见的神经肌肉并发症之一它像一根隐藏在甲亢“主症”背后的丝线，常被心慌、手抖、消瘦等典型症状掩盖，却实实在在地影响着患者的生活质量——轻至持物不稳、上楼乏力，重至呼吸肌麻痹危及生命记得去年科里收了一位以“双下肢无力1月”为主诉的患者，最初被误诊为“腰椎间盘突出”，直到我们发现她甲状腺Ⅰ度肿大、双手细颤，才抽丝剥茧揪出甲亢性肌病的真相在临床教学中，这类“症状不典型、涉及多系统”的病例最能锻炼年轻护士的综合评估能力今天，我将以2023年3月收治的一位典型甲亢性肌病患者为例，从病例全貌到护理全程，带大家深入理解这一疾病的护理要点希望通过这个案例，能让各位同仁在面对类似患者时，多一分警惕、多一步追问、多一层思考病例介绍病例介绍2023年3月15日，42岁的王女士在丈夫搀扶下走进病房她眉头微蹙，右手扶着腰，开口第一句话就是“护士，我这腿越来越没劲儿，昨天晾衣服差点摔了”现病史患者近3个月来无诱因出现怕热、多汗，体重下降约8kg（原体重62kg），伴心悸、手抖，未重视1月前开始觉双下肢乏力，爬2层楼需中途休息，近1周上肢也出现无力感，端碗时碗常滑落，梳头需家人帮忙否认肌肉疼痛、麻木，无饮水呛咳或吞咽困难既往史与个人史既往体健，无糖尿病、高血压病史；否认家族性神经肌肉疾病史；近1年因工作压力大，常熬夜，饮食不规律，喜食辛辣辅助检查甲状腺功能FT

312.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

442.5pmol/L（正常12-22），TSH

0.01mIU/L（正常

0.27-

4.2）；TRAb（促甲状腺激素受体抗体）

12.3IU/L（正常＜

1.75）现病史肌酶CK（肌酸激酶）280U/L（正常38-174），CK-MB（肌酸激酶同工酶）25U/L（正常0-25）；肌红蛋白120ng/mL（正常28-72）肌电图提示肌源性损害（近端肌肉明显）甲状腺超声甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富（“火海征”）初步诊断Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、甲亢性肌病（近端肌病型）王女士刚入院时，我扶她坐定，她小声说“我以为就是累的，没想到这么严重……”她丈夫在旁补充“她最近脾气也大，总为小事儿发火，我们都不敢多说话”这些细节，后来都成了护理评估的重要线索护理评估护理评估面对王女士，我们需要从“甲亢”和“肌病”两个维度展开系统评估，既要抓住原发病的代谢亢进特征，也要聚焦肌肉受累的具体表现身体评估生命体征T

37.2℃（偏高），P108次/分（窦性心动过速），R20次/分，BP135/80mmHg肌肉力量采用徒手肌力评定（MMT）双上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），远端（握力）4级；双下肢近端（髂腰肌、股四头肌）肌力3-级（抬离床面困难），远端（踝背屈）4+级符合“近端重于远端”的甲亢性肌病特征甲状腺体征甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音；双手细颤（伸臂平举时明显）其他代谢亢进表现皮肤潮湿、皮温高，舌颤（提示交感神经兴奋），大便次数增多（3次/日，成形）心理社会评估王女士是中学数学老师，平时要强，现在连板书都困难，自觉“耽误学生课”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）；丈夫因她情绪波动不敢多交流，家庭支持系统弱化；经济压力小，但对疾病认知仅停留在“甲亢是‘大脖子病’”，对肌病毫无了解辅助检查分析肌酶轻度升高（CK280U/L），但未达到肌炎水平（通常＞1000U/L），结合肌电图“肌源性损害”，排除了多发性肌炎；甲状腺功能显著异常（FT

3、FT4升高，TSH降低），TRAb阳性支持Graves病诊断这提示肌病由甲亢的高代谢状态直接损伤肌肉细胞（可能与甲状腺激素过量导致肌细胞线粒体功能障碍、蛋白分解加速有关）评估时，王女士反复问“我的腿还能好吗？会不会瘫痪？”她的焦虑不仅来自身体不适，更来自对疾病预后的未知这让我意识到，除了生理护理，心理支持同样关键护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题在右侧编辑区输入内容

1.活动无耐力与甲亢高代谢状态、肌肉分解加速导致肌力下降有关依据双上下肢近端肌力3级，日常活动（如穿衣、行走）需协助

2.营养失调（低于机体需要量）与代谢率增高、蛋白质分解增加有关依据3个月体重下降

12.9%（8kg/62kg），血清前白蛋白200mg/L（正常200-400，提示近期营养摄入不足）焦虑与疾病影响工作、担心预后有关依据GAD-7评分12分，主诉“怕耽误学生、怕好不了”知识缺乏（特定疾病）与未接受过甲亢及肌病相关教育有关依据对甲亢性肌病的病因、治疗及护理措施不了解

5.潜在并发症甲亢危象、低钾性周期性麻痹、呼吸肌麻痹依据甲亢未控制（FT4显著升高），高代谢状态可能诱发危象；甲状腺激素促进钾向细胞内转移，存在低钾风险；若肌病进展可能累及呼吸肌护理目标与措施护理目标与措施我们以“控制甲亢、改善肌力、缓解焦虑、预防并发症”为核心，制定了个性化护理计划，具体如下

（一）活动无耐力——目标2周内肌力提升至4级，能独立完成穿衣、行走分级活动指导急性期（前3天）以卧床休息为主，协助完成进食、洗漱等生活护理；3天后，指导进行“近端肌肉渐进式训练”

①床上被动运动（由护士或家属辅助屈肘、抬腿，5组/次，3次/日）；

②主动助力运动（患者尝试用力，辅助者给予最小阻力，如“手抵患者小腿，鼓励其主动抬膝”）；

③1周后过渡到抗阻运动（使用弹力带训练三角肌、股四头肌，从1kg阻力开始）环境安全防护病房地面防滑，床栏拉起，走廊安装扶手；王女士活动时需有人陪同，避免单独如厕护理目标与措施用药观察遵医嘱予甲巯咪唑（抗甲亢）、普萘洛尔（控制心率），观察用药后1-2周肌力是否改善（通常甲亢控制后2-4周肌病开始缓解）

（二）营养失调——目标2周内体重增加1-2kg，血清前白蛋白升至250mg/L以上高热量、高蛋白质饮食根据基础代谢率（BMR=脉率+脉压-111=108+55-111=52，属重度增高），每日总热量需比正常增加50%-70%（约3000-3500kcal）具体方案早餐牛奶250ml+鸡蛋2个+全麦面包2片+香蕉1根；午餐米饭200g+清蒸鱼150g+西兰花200g+番茄蛋汤；加餐坚果30g+酸奶150ml；晚餐杂粮饭150g+鸡胸肉100g+菠菜150g+豆腐汤避免刺激性食物告知王女士忌咖啡、浓茶、辣椒（可能加重交感神经兴奋）监测营养指标每日晨起空腹称重（穿相同衣物），每周复查前白蛋白、血红蛋白护理目标与措施

（三）焦虑——目标1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），能表达对疾病的正确认知认知行为干预用“甲亢-肌病”因果图向王女士解释“您的肌肉无力就像一根被‘快进’的皮筋——甲状腺激素太多，让肌肉细胞‘消耗’比‘修复’快，控制住甲亢，肌肉就能慢慢恢复”配合展示既往类似患者的康复案例（肌力从3级到4级的对比）家庭支持强化单独与王女士丈夫沟通“她现在需要的不是‘小心回避’，而是‘稳定陪伴’您可以每天陪她散步10分钟，或者一起听她喜欢的音乐”指导其用“我看到你今天能自己梳头了，进步真大！”等正向语言鼓励放松训练教王女士进行“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每日3次，每次5分钟，缓解焦虑时的心悸、手抖护理目标与措施

（四）知识缺乏——目标出院前能复述甲亢性肌病的诱因、用药注意事项及复诊要求分层教育制作“甲亢性肌病小卡片”，用图文结合的方式标注关键点

①诱因Graves病未控制→甲状腺激素过多→肌肉分解加速；

②用药甲巯咪唑需空腹服用，漏服不补双倍；普萘洛尔不可突然停药（可能反跳性心率增快）；

③复诊出院后2周查甲状腺功能、肌酶，1个月查肝功能（甲巯咪唑可能引起肝损）提问式反馈每天查房时问“王老师，今天的药是空腹吃的吗？”“如果明天觉得心跳特别快，该怎么办？”通过回答确认掌握情况并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲亢性肌病的并发症多与甲亢未控制或肌病进展相关，需“早识别、快干预”甲亢危象（最危急）观察要点重点监测体温（＞

38.5℃）、心率（＞140次/分）、意识（烦躁或嗜睡）、呕吐/腹泻次数（＞5次/日）王女士FT4显著升高（

42.5pmol/L），属危象高危人群应急护理一旦发现体温39℃、心率160次/分、大汗淋漓，立即

①物理降温（冰袋敷大血管处，避免酒精擦浴）；

②遵医嘱予丙硫氧嘧啶（首剂600mg）、碘剂（抑制甲状腺激素释放）、β受体阻滞剂（控制心率）；

③建立两条静脉通路（一条补液纠正脱水，一条输注氢化可的松）；

④持续心电监护，每15分钟记录生命体征低钾性周期性麻痹（最常见）观察要点甲亢患者因甲状腺激素促进Na⁺-K⁺-ATP酶活性，钾离子向细胞内转移，易发生低钾需关注患者有无“肢体对称性软瘫”（下肢先累及）、腹胀（肠麻痹）、心电图U波王女士入院时血钾

4.1mmol/L（正常

3.5-

5.5），但需警惕治疗初期（抗甲亢药物起效前）血钾进一步下降预防护理指导口服补钾（10%氯化钾溶液10ml tid，餐后服用减少胃肠刺激），多吃香蕉、橙子（每100g含钾约350mg）；每日复查血钾，若＜

3.0mmol/L，遵医嘱静脉补钾（浓度＜

0.3%，速度＜1g/h）呼吸肌麻痹（最严重）观察要点若患者出现“说话断句、呼吸费力（呼吸频率＞24次/分）、胸廓活动度减小”，需警惕呼吸肌受累王女士入院时呼吸平稳，但需动态评估（每4小时询问“有没有觉得喘气费劲？”）急救准备床旁备简易呼吸器、气管插管包；教会王女士“腹式呼吸训练”（用手按住腹部，吸气时鼓起，呼气时收紧），增强呼吸肌耐力健康教育健康教育出院前1天，王女士坐在床边，边整理衣物边说“护士，我现在能自己穿裤子了，真是谢谢你！”看到她的进步，我们知道健康教育的时机到了疾病知识教育“王老师，您的肌病是甲亢的‘并发症’，就像‘树根生病，树叶发黄’——控制好甲亢，肌肉才能彻底恢复记住，甲亢治疗需要耐心，抗甲状腺药物要吃

1.5-2年，不能随便停药”用药指导甲巯咪唑早餐前1小时服用（避免食物影响吸收），1如果漏服，当天想起时补服，第二天按原剂量，不可加倍普萘洛尔每天固定时间吃，停药前需咨询医生（突2然停药可能导致心率反弹）定期查肝功能用药后1个月、3个月、6个月复查ALT3（谷丙转氨酶），如果出现乏力、尿黄，立即就诊饮食与运动饮食继续高热量、高蛋白（每日

1.5-2g/kg体重），忌碘（不吃海带、紫菜、加碘盐），少喝咖啡（可能诱发心悸）运动3个月内避免剧烈运动（如跑步、登山），以散步、太极拳为主；肌力完全恢复后（约3-6个月），可逐渐增加运动量复诊与随访“出院后2周回门诊查FT

3、FT

4、TSH、肌酶；1个月查肝功能；如果出现心跳＞120次/分、高热、严重乏力，马上来医院我们会每周电话随访，提醒您复诊”总结总结回顾王女士的护理全程，从入院时的“扶墙行走”到出院时的“独立上下楼”，我们深刻体会到甲亢性肌病的护理，关键在于“双维度聚焦”——既关注甲亢的代谢控制，又紧盯肌肉功能的动态变化；同时需“多层面干预”，从生理护理到心理支持，从饮食指导到家庭教育，环环相扣作为临床教育者，我常和年轻护士说“面对主诉‘无力’的患者，别急着下‘腰椎病’‘关节炎’的结论，摸摸甲状腺、查查心率，多问一句‘最近体重有变化吗？’，可能就会发现隐藏的甲亢性肌病”王女士的案例也提醒我们护理不仅是“执行医嘱”，更是“主动观察”——观察患者的每一个细微变化，观察家属的每一个欲言又止，观察治疗中的每一个潜在风险总结最后，想用王女士出院时说的话与大家共勉“原来疾病不可怕，可怕的是没人帮你看清它谢谢你们，让我重新‘站’了起来”这，就是护理工作最朴素也最动人的意义谢谢。