医学甲减性心动过缓病理案例分析教学课件

医学甲减性心动过缓病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.健康教育让“出院”不

08.总结是终点前言前言作为在心血管内科和内分泌科轮转多年的临床护理工作者，我始终记得带教老师说过一句话“症状是疾病的语言，而护理是翻译这份语言的关键”甲状腺功能减退症（简称“甲减”）是临床常见的内分泌疾病，当甲状腺激素长期缺乏时，全身代谢速率减慢，心血管系统首当其冲——心肌收缩力减弱、心输出量减少、迷走神经张力增高，最终可导致心动过缓这种“慢”不仅体现在心率上，更可能是黏液性水肿昏迷、心力衰竭等危重并发症的前兆我曾参与过数十例甲减合并心动过缓患者的护理，最深的体会是这类患者的护理绝非简单的“提升心率”，而是需要从内分泌代谢紊乱、心血管功能异常、患者心理状态等多维度切入，通过系统评估、精准干预，帮助患者重建机体平衡今天，我将以2023年收治的一位典型病例为线索，结合护理实践中的思考，与大家共同探讨甲减性心动过缓的全程护理要点病例介绍病例介绍2023年11月，我们科收治了58岁的张阿姨她坐在轮椅上，裹着厚毛衣和毛毯，面色苍白，眼睑轻度水肿，说话声音低弱“护士，我这半年越来越没力气，走两步就喘，最近一周还总觉得心口发闷，夜里睡觉都能被心跳‘慢’醒……”现病史张阿姨半年前无明显诱因出现乏力、怕冷，食欲减退但体重增加（半年增重8kg），大便3-4天一次，未重视近1个月上述症状加重，伴活动后气促、头晕；近1周自觉心跳缓慢，偶有黑曚（持续数秒自行缓解），遂由家属急诊送医既往史10年前因“甲状腺结节”行甲状腺次全切除术，术后未规律复查甲状腺功能，仅自行间断服用“甲状腺片”（具体剂量不详）否认高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史入院查体T

35.8℃（腋温），P42次/分（律齐），R16次/分，BP90/60mmHg；神志清，反应稍迟钝；皮肤干燥脱屑，四肢末端皮肤呈非凹陷性水肿；甲状腺区可见手术瘢痕，未触及结节；双肺呼吸音清，心界无扩大，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音现病史；腹软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无凹陷性水肿辅助检查心电图窦性心动过缓（40-45次/分），Q-T间期延长（

0.48s）动态心电图24小时总心搏数

5.2万次，平均心率36次/分，最慢心率28次/分（凌晨3点），未见长RR间期（＞2秒）甲状腺功能TSH

89.6mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

43.2pmol/L（正常12-22），FT

31.8pmol/L（正常

3.1-

6.8）心肌酶谱、肌钙蛋白未见异常（排除急性心肌损伤）心脏超声左室射血分数（LVEF）58%，室壁运动幅度减低，心包少量积液（5mm）现病史A C甲状腺功能减退症（原发性，重度）；心包积液（少量）诊断甲减性心动过缓；B D护理评估护理评估面对张阿姨，我们的护理团队迅速启动了“生理-心理-社会”三维评估，这不仅是为了明确护理问题，更是为了理解她“慢下来”的背后，究竟承受着怎样的身体负担与心理压力身体评估代谢“减速带”下的连锁反应生命体征异常低体温（

35.8℃）、心动过缓（42次/分）、低血压（90/60mmHg），01提示全身代谢低下，热量产生不足，心血管泵血功能减弱皮肤黏膜改变干燥脱屑、非凹陷性水肿（黏液性水肿），是黏多糖在皮下沉积的典型02表现，提示长期甲状腺激素缺乏03消化系统受累便秘（3-4天/次）、食欲减退，与胃肠蠕动减慢、消化液分泌减少有关活动耐力下降主诉“走两步就喘”，与心肌收缩力减弱、心输出量减少导致的全身组04织供氧不足直接相关心理社会评估“被疾病偷走的活力”张阿姨是退休教师，性格开朗，以往常参与社区活动但近半年来，她逐渐“退出”了广场舞队、读书会，用她的话说“我现在说话都费劲，哪还有力气和老姐妹们聊天？”家属反映她近3个月情绪低落，常自责“拖累家人”评估显示，她存在明显的焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表评分18分），核心问题是“害怕病情恶化”“担心成为负担”辅助检查解读数据背后的病理机制甲状腺功能结果（TSH显著升高、FT3/FT4显著降低）明确原发性甲减诊断；动态心电图提示严重心动过缓，但未达到安装起搏器的指征（无长间歇、无晕厥），因此治疗重点在于纠正甲减，而非器械干预；心脏超声的室壁运动减低和心包积液，均与甲状腺激素缺乏导致的心肌间质水肿、心肌收缩力下降相关护理诊断护理诊断活动无耐力与甲状腺激素缺乏导致的心肌收缩力1基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，2减弱、心输出量减少有关表现为步行50米即感梳理出以下核心问题（优先级从高到低）气促、乏力3体温过低与基础代谢率降低、产热减少有关腋4便秘与胃肠蠕动减慢、消化液分泌减少有关排温

35.8℃，四肢冰凉便间隔3-4天，大便干硬潜在并发症黏液性水肿昏迷与严重甲减未及时56焦虑与疾病影响生活质量、担心预后有关汉密纠正有关存在低体温、心动过缓、反应迟钝等尔顿焦虑量表评分18分，主诉“害怕好不了”高危因素护理诊断知识缺乏（特定疾病）与术后未规律监测甲状腺功能、自行间断服药有关对甲减的危害、药物规范使用认知不足护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，既要解决当前最威胁患者安全的问题（如体温过低、潜在并发症），也要关注长期康复（如活动耐力提升、知识掌握）我们为张阿姨制定了“7天短期目标+3个月长期目标”，并细化了具体措施活动无耐力从“走两步”到“走百步”短期目标（7天）患者能在室内独立行走100米，无明显气促（静息心率≤55次/分，活动后心率≤70次/分）措施动态监测每2小时监测心率、血压，活动前后记录自觉症状（如“气促”程度用0-10分评分）分级活动初期以床上被动运动（家属协助四肢关节活动）为主，逐步过渡到床边坐立（每日3次，每次10分钟）、室内慢走（从10米开始，每日增加10米）氧疗支持活动时给予低流量吸氧（2L/min），避免组织缺氧加重乏力营养支持指导高蛋白、高热量饮食（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），补充维生素B12（促进神经肌肉功能）体温过低让身体“暖起来”短期目标（3天）腋温升至

36.2℃以上，四肢温暖措施外部保暖使用恒温毯（设置37℃）包裹下肢，避免直接使用热水袋（甲减患者感觉迟钝，易烫伤）；增加盖被，室温维持22-24℃内部产热鼓励饮用温水（40℃左右），早餐加食热粥（如红枣小米粥），避免生冷食物（加重胃肠负担）监测体温每1小时测量腋温，记录变化趋势；观察皮肤颜色（从苍白到红润是好转信号）便秘重建肠道“动力”短期目标（5天）患者每2天排便1次，大便质地软措施饮食调节每日摄入膳食纤维≥25g（如燕麦、火龙果、西蓝花），晨起空腹饮温水300ml（刺激胃肠蠕动）腹部按摩餐后30分钟，以脐为中心顺时针按摩（力度适中），每次10分钟，促进肠道蠕动药物辅助遵医嘱给予乳果糖口服溶液（15ml/次，每日2次），避免使用强泻剂（可能诱发电解质紊乱）潜在并发症黏液性水肿昏迷——守住最后一道防线目标住院期间不发生黏液性水肿昏迷措施识别先兆重点观察意识状态（如从“反应迟钝”到“嗜睡”）、体温（＜35℃）、呼吸（＜12次/分）、心率（＜30次/分）、血压（＜80/50mmHg），一旦出现立即报告医生急救准备床旁备气管插管包、呼吸兴奋剂（如尼可刹米）、甲状腺激素注射剂（左甲状腺素钠注射液）；保持静脉通路通畅（便于紧急给药）诱因防控避免感染（限制探视，每日口腔护理2次）、避免寒冷刺激（外出检查时用暖被包裹）、避免镇静剂（甲减患者对镇静药敏感，易诱发昏迷）焦虑“您不是一个人在战斗”目标（7天）汉密尔顿焦虑量表评分降至12分以下，患者能表达对治疗的信心措施情感支持每日固定15分钟与张阿姨聊天，倾听她的担忧（如“我会不会以后都走不动了？”），用成功案例鼓励（“上个月有位和您情况类似的患者，规律服药后心率升到了60次/分，现在能跳广场舞了”）家属参与组织家属座谈会，指导他们多陪伴、少指责（如“阿姨今天走了50米，比昨天进步了！”），避免“你怎么又不吃药”等负面语言放松训练教张阿姨腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），每日3次，每次5分钟，缓解紧张情绪知识缺乏从“糊涂服药”到“精准管理”目标（出院前）患者能准确复述甲减的危害、左甲状腺素钠的服用方法及复查要求措施个性化宣教用“问答式”代替“灌输式”（如问“您知道为什么要早上空腹吃药吗？”答“因为食物会影响吸收”），结合图示讲解甲状腺激素对心脏、代谢的作用用药指导卡制作卡片标注“每日早餐前30分钟服药，与铁剂、钙剂间隔4小时”“漏服后次日补服原剂量，不可加倍”复查时间表用红色笔在日历上圈出“出院后2周查甲状腺功能，1个月查心电图”，并告知“如果出现心慌、手抖，可能是药物过量，要立即就诊”并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张阿姨的护理中，最让我们警惕的是黏液性水肿昏迷——这是甲减的危重并发症，死亡率高达20%-50%结合她的低体温、心动过缓、反应迟钝，我们总结了“三早”护理策略早识别抓住“蛛丝马迹”01020403实验室指标血钠降低除了前文提到的先兆症（＜130mmol/L，提0103状，还需关注示抗利尿激素不适当分泌）；呼吸变化潮式呼吸皮肤变化黏液性水肿（呼吸频率和深度周期02加重（如眼睑肿胀至睁04性变化），提示中枢抑眼困难）；制早干预多学科协作是关键一旦怀疑昏迷，立即启动急救流程保持气道通畅，高流量吸氧（4-6L/min），必要时气管插管；静脉注射左甲状腺素钠（首剂200-400μg，之后每日50-100μg），同时补充氢化可的松（100mg/次，每8小时1次，预防肾上腺危象）；复温采用被动复温（加盖毛毯），避免快速升温（可能导致血管扩张、低血压）；纠正水电解质紊乱静脉输注

0.9%氯化钠（避免低渗液加重脑水肿）早预防从“被动救治”到“主动防控”STEP1STEP2STEP3STEP4张阿姨的案例中，及时启动甲状腺激严格控制感染（住家属配合（监督服未发生昏迷的关键素替代治疗（口服院期间无呼吸道、药、记录每日体温在于左甲状腺素钠，初泌尿系感染）；及心率）始剂量25μg/日，每2周递增25μg，直至TSH达标）；健康教育让“出院”不是终点健康教育让“出院”不是终点出院前1天，张阿姨拉着我的手说“护士，我现在敢自己去楼下买菜了，心率也到60次/分了，可回家后该注意啥？您再跟我唠叨唠叨”这正是健康教育的意义——让患者从“被动接受治疗”转变为“主动管理健康”疾病知识理解“为什么”用通俗语言解释“您的甲状腺就像‘身体的发动机’，切除后发动机功率不足，需要长期‘加燃料’（甲状腺素片）如果不吃药，发动机越来越慢，心脏、大脑都会‘罢工’”用药指导“细节决定疗效”重点强调时间必须早餐前30分钟空腹服用（与早餐间隔至少1小时），因为食物中的钙、铁会影响吸收；剂量初始剂量小（25μg/日），漏服处理当日想起立即补服，需逐步加量（每2周加25μg），次日漏服则跳过，不可双倍服用不可自行增减；（可能诱发心动过速）自我监测做自己的“护士”教会张阿姨和家属每日记录心率（晨起静息心率，目标55-70次/分）、体温（目标36-

36.8℃）、体重（每周增加＞1kg需警惕甲减控制不佳）；症状预警出现“怕冷加重、嗜睡、便秘”提示药量不足；出现“心慌、手抖、失眠”提示药量过量生活方式“慢”病需要“稳”生活饮食避免高碘食物（如海带、紫运动选择低强度有氧运动（如散步、A B菜）——甲减并非缺碘，过量碘可能太极拳），每周5次，每次30分钟，抑制甲状腺功能；避免剧烈运动（增加心脏负担）；保暖冬季穿宽松保暖衣物，避免长C时间暴露于寒冷环境（如晨练过早）随访计划“定期复查是安全绳”出院后1个月出院后2周查心电图（观稳定后每3-6查甲状腺功能察心率、Q-T个月复查甲制定表格明确（TSH、FT

3、间期变化）、状腺功能、心FT4），调整心脏超声（评电图，每年查药物剂量；估心包积液吸1次心脏超声收情况）；01020304总结总结回顾张阿姨的护理过程，从入院时裹着毛毯、心率42次/分的虚弱状态，到出院时能自主行走、心率稳定在60次/分，我深刻体会到甲减性心动过缓的护理，是一场“慢工出细活”的战役——它需要我们像侦探一样，从患者的每一个症状（乏力、怕冷、便秘）中抽丝剥茧，找到代谢紊乱的根源；像园丁一样，用耐心和专业为患者重建机体平衡；更像朋友一样，用理解和支持帮助他们重获生活的信心作为临床护理工作者，我们不仅要关注“心率数值”的提升，更要看到数值背后的“人”——他们的恐惧、他们的期待、他们对正常生活的渴望这或许就是护理的温度用专业守护生命的“节奏”，用真诚点亮患者的希望总结愿每一位甲减性心动过缓的患者，都能在护理的陪伴下，重新“加速”，拥抱更有活力的人生谢谢。