医学甲减性心肌病病理案例分析教学课件

医学甲减性心肌病病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科工作了12年的临床护理人员，我常感叹有些疾病的“伪装”太巧妙，稍不留意就可能错过最佳干预时机甲减性心肌病便是其中典型——甲状腺功能减退（甲减）这个看似与心脏无关的内分泌问题，却能通过低代谢、黏液性水肿、心肌间质纤维化等机制，悄悄“侵蚀”心脏结构与功能我曾参与过十余例甲减性心肌病患者的全程护理，最深的体会是这类患者的症状往往“温和”，容易被误认为是衰老、亚健康或其他慢性疾病的表现，但心脏损伤却在静默中进展今天，我想以去年经手的一例典型病例为切入点，和大家分享甲减性心肌病的护理要点，希望能为临床同仁提供一些参考病例介绍病例介绍2022年11月，我在急诊分诊台接到一位62岁女性患者王阿姨她由女儿搀扶，主诉“乏力、活动后气促3个月，加重伴双下肢水肿1周”女儿着急地说“我妈以前身体挺好，就是退休后总说累，我们以为是年纪大了最近她爬两层楼都喘，腿肿得按下去一个坑，这才赶紧送来”追问病史王阿姨5年前确诊“桥本甲状腺炎”，但因无明显不适，未规律复查甲状腺功能及服药；否认高血压、糖尿病史；日常饮食偏咸，喜食腌菜；性格内向，退休后社交减少，常觉“提不起劲”入院查体体温

35.8℃（偏低），脉搏52次/分（缓脉），呼吸18次/分，血压105/65mmHg（偏低）；神志清，精神萎靡，颜面轻度水肿（非凹陷性），甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左扩大，心率52次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢胫前可凹性水肿（++），皮肤干燥脱屑病例介绍辅助检查

①甲状腺功能TSH

28.6mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

31.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

45.2pmol/L（正常12-22），符合严重原发性甲减；

②心肌酶CK-MB25U/L（正常0-24），肌钙蛋白I

0.08ng/mL（正常＜

0.04），提示轻度心肌损伤；

③心电图窦性心动过缓（50次/分），Q-T间期延长，T波低平；

④心脏超声左心室舒张末期内径55mm（正常＜50），射血分数（EF）50%（正常＞55%），心包少量积液（深约8mm），室壁运动普遍减低；

⑤BNP320pg/mL（正常＜100），提示心功能不全结合病史、体征及检查，王阿姨被诊断为“甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎所致）、甲减性心肌病（心功能Ⅱ级）、心包积液（少量）”护理评估护理评估面对王阿姨这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基础我们从三方面展开身体状况评估生命体征与症状低体温（

35.8℃）、缓脉（52次/分）、低血压（105/65mmHg）是甲减低代谢状态的典型表现；乏力、活动后气促与心肌收缩力下降、心输出量减少直接相关；双下肢可凹性水肿则与黏液性水肿（组织间隙黏多糖沉积）及心功能不全导致的体循环淤血有关心功能状态心脏超声显示EF50%、室壁运动减低，BNP升高，提示存在收缩性心功能不全；少量心包积液虽未达到填塞阈值，但需警惕进展可能代谢相关表现皮肤干燥脱屑（甲状腺激素缺乏导致表皮细胞代谢减慢）、便秘（王阿姨自述3-4天排便1次）也是甲减的常见症状，需纳入护理观察心理社会评估王阿姨退休前是小学教师，性格要强，患病后常说“拖累女儿”，夜间因胸闷失眠时会偷偷抹眼泪；女儿虽孝顺，但对甲减与心脏病的关系认知模糊，曾问我“我妈是甲状腺的问题，怎么心脏也坏了？”这反映出患者及家属对疾病的关联性缺乏理解，存在焦虑与知识盲区辅助检查动态追踪入院后我们每日监测甲状腺功能（目标TSH逐步下降至正常范围）、心肌酶（观察心肌损伤是否进展）、BNP（评估心功能改善情况），并每周复查心脏超声（关注心包积液量及EF变化）这些数据是调整护理措施的“信号灯”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断活动无耐力与甲状腺激素缺乏导致的低代谢状态、心肌收缩力下降及心输出量减少有关王阿姨日常活动（如洗漱、如厕）即感乏力，无法完成爬楼等中等强度活动体液过多与心功能不全导致的体循环淤血、组织间隙黏多糖沉积引起的黏液性水肿有关双下肢水肿（++），入院时体重较1月前增加3kg体温过低与基础代谢率降低、产热减少有关体温持续＜36℃，四肢末梢凉知识缺乏（特定疾病知识）与未接受系统甲减管理教育、对甲减与心脏损害的关联认知不足有关患者及家属不了解规律服用甲状腺素的重要性，误以为“没症状就不用吃药”潜在并发症心包填塞、心力衰竭、黏液性水肿昏迷与心包积液进展、心功能恶化及严重甲减未控制有关护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与个性化措施，贯穿“缓解症状-改善功能-预防恶化-促进康复”的主线活动无耐力目标2周内患者能完成室内步行50米无明显气促，3周内可独立完成洗漱、如厕等日常活动措施阶梯式活动指导急性期（前3天）以卧床休息为主，协助翻身、床上洗漱；3天后根据心率（＞55次/分）、血氧（＞95%）情况，指导床边坐立5分钟/次，每日2次；1周后过渡到室内慢走10米/次，逐渐增加至50米；期间密切监测活动后心率（不超过静息心率20次/分）、呼吸（不超过24次/分）及自觉症状（如出现气促、头晕立即停止）能量支持与营养科协作，制定高蛋白（60-80g/日）、高维生素（新鲜蔬果）、适量碳水（避免过多加重代谢负担）的餐单，王阿姨挑食，我们特意用她爱吃的豆腐、鸡蛋替代部分肉类，提高依从性体液过多目标1周内双下肢水肿减轻至（+），2周内体重下降2-3kg（接近病前水平）措施限盐限水每日钠盐摄入＜3g（避免腌菜、酱油），水分摄入＜1500mL（包括汤、粥），用带刻度的水杯帮助王阿姨控制饮水量体位与按摩卧床时抬高双下肢15-30，促进静脉回流；每日2次温水泡脚（40℃左右）后，从足背向大腿方向轻柔按摩（避开水肿最严重部位），缓解肿胀感利尿剂使用护理遵医嘱予小剂量氢氯噻嗪（

12.5mg/日），监测电解质（重点关注血钾，避免低血钾诱发心律失常），记录24小时出入量（目标出量＞入量300-500mL/日）体温过低目标3天内体温回升至36℃以上，四肢末梢温暖措施环境保暖病房温度维持22-24℃，为王阿姨准备保暖袜、毛毯，避免直接吹空调冷风主动升温禁用热水袋（甲减患者末梢感觉迟钝，易烫伤），改为加盖厚被、穿保暖衣物；进食温热流质（如小米粥、热牛奶），通过内源性产热提升体温监测体温每4小时测量腋温1次，记录变化趋势（王阿姨入院第2天体温升至

36.1℃，第3天稳定在

36.3℃）知识缺乏目标1周内患者及家属能复述甲减与心肌病的关联、左甲状腺素钠片的服用方法及注意事项措施可视化教育用图卡对比正常甲状腺与甲减时的激素水平，解释“甲状腺激素不足→代谢减慢→心肌细胞能量供应减少→心脏扩大、收缩力下降”的病理链；播放10分钟科普视频（内容包括心包积液的形成、不规律服药的危害）重点强化针对王阿姨“忘记吃药”的问题，教她设置手机闹钟（每日晨起空腹服药），并强调“与铁剂、钙剂间隔4小时以上”（避免影响吸收）；女儿负责监督，我们制作了“服药记录表”，方便家庭随访潜在并发症预防目标住院期间不发生心包填塞、心力衰竭及黏液性水肿昏迷措施心包积液监测每2小时听诊心音（若心音突然减弱、遥远，警惕积液增加），观察颈静脉充盈情况（正常立位时不显露，若平卧位＞45仍充盈，提示静脉压升高）；每日测量腹围（大量心包积液可导致肝淤血、腹水）心功能监测持续心电监护，重点观察心率（＜50次/分需报告医生）、心律（有无房室传导阻滞）；记录夜间平卧情况（若出现不能平卧、阵发性夜间呼吸困难，提示心功能恶化）黏液性水肿昏迷预警密切观察意识状态（若出现嗜睡、反应迟钝）、体温（＜35℃）、呼吸（＜12次/分）等“危险信号”，备好甲状腺素注射剂、升压药等急救药品并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲减性心肌病的并发症往往“静悄悄”，但进展迅速王阿姨住院第5天，我们曾经历一次“有惊无险”的事件——晨间查房时，她自述“比前一天更累”，测心率48次/分（较前下降4次），心音较前更弱立即复查心脏超声，提示心包积液增至15mm（少量→中量），EF降至48%应对措施紧急处理协助取半卧位，高流量吸氧（4L/分），通知医生；准备心包穿刺包（虽未达到填塞标准，但需做好应急准备）调整治疗医生将左甲状腺素钠片剂量从50μg/日增至75μg/日（逐步加量避免诱发心绞痛），加用小剂量左卡尼汀（改善心肌能量代谢）并发症的观察及护理强化观察每1小时监测心率、血压、血氧；记录24小时出入量（当天尿量较前增加200mL）；第3天复查超声，积液未再增加，心率回升至52次/分，王阿姨自述“力气稍微回来了点”这次事件让我们更深刻认识到甲减性心肌病的护理必须“眼尖手快”，任何细微的症状变化都可能是病情转折的信号健康教育健康教育出院前3天，我们为王阿姨母女制定了详细的健康教育计划，重点围绕“长期管理”展开用药指导坚持服药强调“甲状腺素替代治疗需终身服药，不可自行停药或减量”（王阿姨点头说“以前总觉得药有副作用，现在知道了，不吃更危险”）服药细节晨起空腹用温水送服，与早餐间隔30分钟；若漏服，当日睡前补服（剂量≤50μg），避免次日加倍（防止过量）饮食与生活方式饮食低钠（＜5g/日）、高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（燕麦、芹菜），避免生冷食物（加重便秘）；适量补碘（桥本甲状腺炎患者需避免高碘饮食，如海带、紫菜）活动出院后1个月内以散步（每日2次，每次10-15分钟）为主，避免爬山、快走等剧烈运动；3个月后根据复查结果（EF、TSH正常）逐渐增加活动量自我监测每日记录晨起空腹体重（若1周内增加＞2kg，提示水肿或心功能恶化）、心率（目标维持60-70次/分）、体温（＜36℃需警惕甲减控制不佳）症状预警若出现严重乏力（无法完成日常活动）、夜间不能平卧、下肢水肿加重、意识模糊，立即就诊复诊计划出院后1个月复查甲状腺功能（调整药物剂量）、心脏超声（评估心功能）；3个月复查心肌酶、BNP；此后每6个月全面复诊1次临走前，王阿姨拉着我的手说“姑娘，我现在终于明白，小毛病不重视真会拖成大问题以后我一定按时吃药、定期检查，不让女儿操心”看着她脸上的笑容，我知道，健康教育真正“入脑入心”了总结总结回顾王阿姨的护理全程，我最深的感悟是甲减性心肌病的护理，本质上是“跨学科的精细管理”——既要关注甲状腺激素水平的调整，又要兼顾心脏功能的维护；既要处理显性的水肿、乏力，又要警惕隐性的心包积液、代谢紊乱从这个病例中，我们可以提炼出三个关键护理要点早期识别（关注低体温、缓脉等非特异性症状）、动态评估（结合甲状腺功能、心功能指标的变化调整措施）、全程教育（帮助患者理解“甲状腺-心脏”的关联，提升治疗依从性）总结作为临床护理人员，我们不仅是症状的“观察者”，更是疾病进展的“阻断者”每一次体温的测量、每一次心率的记录、每一句耐心的解释，都可能为患者赢得逆转病情的机会正如王阿姨的经历所示当护理的“细致”遇上疾病的“隐匿”，专业与温度的结合，终将照亮患者的康复之路谢谢。