医学甲减性水肿治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

医学甲减性水肿治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为内分泌科的临床护理工作者，我常被患者的一句话触动“这水肿怎么越治越重？”这句话背后，往往藏着甲状腺功能减退（简称“甲减”）性水肿治疗中最关键的难题——疗效评估与调整的精准性甲减性水肿并非简单的“水钠潴留”，而是甲状腺激素缺乏导致的黏多糖在皮下沉积引发的非凹陷性水肿，其治疗需兼顾激素替代的“量”与“度”，护理则要贯穿从评估到康复的全周期在临床实践中，我见过因替代剂量不足导致水肿反复的患者，也遇到过因过量引发心悸、骨质疏松的案例这让我深刻意识到甲减性水肿的治疗绝不是“一片药吃到底”的简单模式，而是需要动态评估疗效、精准调整方案，同时配合细致的护理干预，才能实现“消肿”与“功能恢复”的双重目标今天，我将以2023年管床的一位典型病例为线索，结合护理全程，与大家分享这一疾病的治疗评估与护理经验病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位48岁的女性患者王女士她坐在轮椅上，眼睑肿胀如“金鱼眼”，面部表情淡漠，双手按在小腿上时，皮肤没有明显凹陷——这是典型的“黏液性水肿”特征主诉与现病史王女士主诉“乏力、怕冷、下肢肿胀3个月，加重1周”3个月前无诱因出现全身乏力，每日需卧床休息6小时以上，伴畏寒（夏季仍穿薄毛衣）、便秘（3-4天/次）；2个月前双下肢开始肿胀，外院诊断为“甲减”，予左甲状腺素钠（L-T4）50μg/d口服，但1周前肿胀蔓延至颜面部，伴胸闷、记忆力减退，遂来我院既往史与个人史既往体健，无手术、放疗史；2年前体检发现甲状腺抗体（TPOAb、TgAb）升高，未重视；无药物过敏史；否认家族甲状腺疾病史；职业为教师，近期因水肿自卑，已请假1个月体格检查主诉与现病史体温

35.8℃（偏低），心率52次/分（心动过缓），血压100/60mmHg；颜面部、眼睑、双下肢非凹陷性水肿（按压后皮肤缓慢回弹）；甲状腺Ⅰ度肿大，质韧无压痛；舌体肥大，语音含混；皮肤干燥脱屑，毛发稀疏（发梢易断）辅助检查甲状腺功能TSH

28.6mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

31.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

45.2pmol/L（正常12-22）——提示重度原发性甲减甲状腺抗体TPOAb580IU/ml（正常＜34），TgAb320IU/ml（正常＜115）——符合自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）主诉与现病史生化血胆固醇

6.8mmol/L（升高），肌酸激酶（CK）450U/L（升高，提示肌肉损伤）；尿常规、肾功能正常（排除肾性水肿）心脏超声少量心包积液（2mm），射血分数60%（心功能代偿期）初始治疗与问题外院初始予L-T450μg/d，但王女士服药不规律（常漏服），且未定期复查入院时评估水肿未缓解反加重，TSH仍显著升高，提示替代剂量不足或依从性差护理评估护理评估面对王女士的情况，我们首先进行了系统的护理评估，这是制定后续方案的基石健康史评估用药依从性差王女士因通过与患者及家属沟通，症状认知不足认为“乏心理压力因面部肿胀被“药物需晨起空腹服用”发现关键信息力是年龄大了”“水肿是学生议论，产生“不想出与“早餐习惯喝热粥”冲吃盐多了”，未及时反馈门”的抑郁情绪突，常漏服或与食物同服（影响吸收）；病情变化；身体状况评估1水肿程度采用“凹陷性水肿分级”不适用（非凹陷），改用“皮肤回弹时间”评估——按压胫骨前皮肤，回弹时间＞5秒（正常＜2秒），提示中重度黏液性水肿；2代谢状态基础代谢率（BMR）计算（BMR%=脉率+脉压-111）为52+（100-60）-111=-19%（正常±10%），提示低代谢；3并发症预警体温＜36℃、心率＜60次/分、心包积液，需警惕黏液性水肿昏迷（甲减危象）心理社会评估访谈中，王女士多次低头说“现在照镜子都害怕”SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），SDS抑郁量表评分58分（轻度抑郁）家属反映她“以前爱跳广场舞，现在整天待家里”，社会功能明显受损护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了5项主要护理诊断01在右侧编辑区输入内容

021.体液过多（与甲状腺激素不足致黏多糖沉积、毛细血管通透性增加有关）依据颜面部、双下肢非凹陷性水肿，皮肤回弹时间延长

2.活动无耐力（与甲状腺激素缺乏导致代谢率降低、03肌肉能量代谢障碍有关）依据每日卧床＞6小时，自述“爬2层楼就气喘”体温过低（与基础代谢率下降、产热减少有关）01依据体温

35.8℃，畏寒，需多穿衣物在右侧编辑区输入内容

024.有皮肤完整性受损的危险（与皮肤干燥、水肿压迫、活动减少有关）依据皮肤干燥脱屑，双下肢水肿明显，活动耐力差知识缺乏（缺乏甲减治疗、用药及自我管理知识）依据未规律服药，对疾病进展认知不足在右侧编辑区输入内容

6.焦虑/抑郁（与形象改变、疾病影响生活工作有关）依据SAS、SDS评分异常，社会功能减退护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“2周内水肿减轻、1个月内代谢指标改善、3个月内生活质量提升”的分层目标，并实施个体化护理目标12周内水肿减轻（皮肤回弹时间＜3秒）措施量化监测每日晨起空腹测体重（固定时间、同一衣物），记录24小时出入量（重点关注尿量，目标尿量＞1500ml/d）；体位干预卧床时抬高双下肢15-30，避免长时间站立；饮食调整低钠饮食（每日盐＜3g），增加优质蛋白（鸡蛋、鱼肉）摄入（黏多糖分解需蛋白质参与）；护理目标与措施药物观察配合医生调整L-T4剂量至75μg/d（根据TSH水平，每2周递增

12.5-25μg），观察用药后反应（如心悸、手抖提示过量）；皮肤护理每日温水清洁皮肤，涂抹凡士林保湿，避免用力搓擦（水肿皮肤脆弱易破损）目标21个月内活动耐力提升（可独立步行500米无气喘）措施运动康复从床上被动运动（家属协助抬腿、按摩）开始，逐步过渡到床边坐立（5分钟/次，3次/日）、室内慢走（10米/次，2次/日），根据体力耐受递增；能量支持早餐增加全谷物（燕麦、全麦面包），避免高糖饮食（甲减患者易胰岛素抵抗）；护理目标与措施肌肉保护观察CK变化（治疗后2周复查），指导患者避免突然剧烈0102目标3体温恢复正常（≥

36.2℃）运动（防肌肉损伤）促进产热鼓励早餐后适度活动（如散步10分钟），通过运动提0603措施升代谢产热局部保暖使用保暖袜、手套环境调温病房温度保持22-（避免直接使用暖水袋，防低温050424℃，被褥温暖；烫伤）；目标4住院期间皮肤无破损措施减压护理使用气垫床，每2小时协助翻身1次，观察骨隆突处（骶尾、脚踝）皮肤颜色；保湿防护沐浴后立即涂抹无刺激润肤乳（如维生素E乳），避免使用碱性肥皂；指甲修剪指导患者修剪指甲，避免抓挠皮肤（干燥易瘙痒）目标5出院前掌握用药及自我管理知识措施用药教育用“服药时间表”图示说明（晨起空腹→服药→30分钟后吃早餐），强调漏服处理（当日想起补服，次日不加倍）；症状监测发放“甲减自我观察表”，指导记录每日体温、心率、大便次数、水肿变化；目标4住院期间皮肤无破损复诊计划明确“初始治疗每4-6周查甲状腺功能，达标后每6-12个月复查”的随访要求目标61个月内焦虑/抑郁情绪缓解（SAS＜50分，SDS＜53分）措施认知干预展示甲减水肿治疗案例（同类患者治疗前后对比图），说明“水肿随激素水平恢复可消退”；社会支持联系其丈夫参与护理（如共同记录病情），鼓励学生代表电话问候（王女士提及“想念学生”）；放松训练指导每日10分钟深呼吸练习（鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒），缓解焦虑并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲减性水肿患者若治疗不当，易发生严重并发症，需重点监测黏液性水肿昏迷（甲减危象）观察要点体温＜35℃、呼吸浅慢（＜12次/分）、嗜睡或昏迷、低血压（收缩压＜90mmHg）、低钠血症（血钠＜130mmol/L）护理措施保持呼吸道通畅，备气管插管设备；保暖（加盖毛毯，禁用高温加热）；遵医嘱静脉注射L-T3（起效快于口服L-T4）；监测动脉血气（警惕呼吸性酸中毒）心包积液加重010203观察要点胸闷加重、呼护理措施半卧位休息，减少回心血吸困难、颈静脉怒张、心量；音遥远0405每日听诊心音，配合医生避免输液过快（防心脏负行超声心动图复查；荷增加）感染观察要点体温＞

37.5℃（甲减患者感染时体温可能不升高，需结合白细胞、C反应蛋白）、咳嗽、尿痛护理措施严格手卫生，减少探视；口腔护理（每日2次生理盐水漱口）；保持会阴部清洁（女性患者尤其注意）在王女士的护理中，我们重点监测体温（每日4次）、心率（晨起静息心率）及意识状态住院第5天，她主诉“胸口发闷”，立即行床边超声提示心包积液增至5mm，但无血流动力学异常，通过调整L-T4剂量（增至100μg/d）及限制液体入量（＜1500ml/d），1周后积液未再进展健康教育健康教育出院前，我们为王女士制定了“三维度”健康教育计划，确保她能延续院内护理效果药物管理——“三固定”原则固定时间晨起空腹（建议6:30-117:00）；固定剂量按医嘱服用（不可自行增2减）；2固定复查初始3个月每4周查TSH，3达标后每6个月复查3生活方式——“三调整”策略饮食低钠（每日盐＜5g）、高纤维（燕麦、西蓝花改善便秘）、适量碘（避免海带、紫菜等高碘食物，因王女士为桥本甲减）；运动每日30分钟中等强度运动（如快走、太极拳），避免晨练（清晨气温低，易诱发低体温）；保暖冬季穿高领衣物，避免长时间暴露于寒冷环境（如洗冷水澡）自我监测——“三记录”习惯症状记录每日记录体温、心率、大便次数（目标体温≥36℃，心率≥60次/分，大便1-2天/次）；体重记录每周同一时间测体重（水肿消退期体重应每周下降

0.5-1kg）；异常信号出现“极度乏力、意识模糊、体温＜35℃”立即就诊王女士出院时，我们给了她一本“甲减管理手册”，里面贴着她治疗前后的对比照片（入院时眼睑肿胀，出院时已明显消退），她翻着手册说“原来只要好好配合，水肿真的能消”这句话让我更确信健康教育不是“说教”，而是帮患者看到希望、掌握方法总结总结回顾王女士的治疗护理全程，我最深的体会是甲减性水肿的管更重要的是，我们要看到水肿背如今，王女士已规律服药3个月，理是“精准治疗+细致护理”的双后的“人”王女士因水肿不敢复查TSH

2.1mIU/L（达标），向工程从初始的剂量调整（从见学生的自卑，因漏服药物的无水肿完全消退，重返讲台她发50μg到100μg/d）到护理中的奈，因畏寒蜷缩在病房的孤独来微信“今天学生说我‘气色“体重监测”“用药依从性干护理不仅是“消肿”，更是“心像换了个人’，我终于敢穿连衣预”，每一步都需要基于动态评疗”——通过认知教育消除恐惧，裙了”这或许就是我们护理工估——评估激素水平、评估水肿通过社会支持重建自信，通过细作的意义——不仅治愈疾病，更变化、评估患者心理状态节关怀传递温度帮患者找回生活的光彩123总结作为临床教育者，我希望通过这个案例传递一个理念甲减性水肿的疗效评估不是“看指标”的单维度判断，而是“指标+症状+心理”的多维度整合；调整治疗不是“调药量”的简单操作，而是“药物+护理+教育”的系统工程愿我们都能成为患者“消肿路上”的引路人，让每一个被水肿困住的生命，重新轻盈绽放谢谢。