医学甲减性水肿治疗病理案例分析教学课件

医学甲减性水肿治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为内分泌科的临床护理工作者，我常说“甲状腺是人体的‘代谢发动机’”，它分泌的甲状腺激素像一把精密的钥匙，调控着全身细胞的能量代谢、水盐平衡和器官功能当这台“发动机”因自身免疫损伤、手术切除或放射性治疗等原因“熄火”，甲状腺激素分泌不足时，机体代谢全面减慢，黏多糖在皮下组织沉积，就会引发一种特殊的水肿——甲减性水肿这种水肿与心源性、肾源性水肿不同，按之无明显凹陷（或凹陷不深），但皮肤苍白、干燥，常伴随乏力、怕冷、便秘等“低代谢”表现，若不及时干预，可能进展为黏液性水肿昏迷，危及生命近年来，随着甲状腺疾病检出率升高，甲减性水肿的临床病例逐渐增多但我在带教实习护士时发现，部分年轻护士对这类水肿的识别存在误区，常将其与普通水肿混淆；对患者的整体护理也多聚焦于“消水肿”，忽视了甲状腺激素替代治疗的依从性管理、并发症预防等关键环节因此，通过真实病例还原甲减性水肿的诊疗护理全过程，既是提升临床护理质量的需要，也是教学培训的重要素材前言今天，我将以2023年经治的一位典型甲减性水肿患者为例，结合护理实践中的观察与思考，与大家共同探讨这类疾病的护理要点病例介绍病例介绍2023年5月，我在病房收治了56岁的王阿姨她由女儿搀扶着走进病房时，我注意到她步态迟缓，面色蜡黄，眼睑轻度肿胀，双下肢从脚踝到小腿下段呈“非凹陷性水肿”——用拇指按压胫骨前皮肤，松开后凹陷需3-5秒才平复（普通凹陷性水肿多在1-2秒内恢复）她声音低哑地说“护士，我这腿肿了3个多月，一开始以为是坐久了，后来越来越沉，走路都费劲，还总怕冷，大便3-4天才一次……”现病史梳理王阿姨3个月前无诱因出现双下肢水肿，伴乏力、嗜睡（每日睡眠超10小时），食欲减退（食量减少1/3），自觉“手脚冰凉，夏天也要穿薄秋裤”1周前因家务劳累后水肿加重，波及大腿下段，伴活动后气促，遂来就诊病程中无发热、尿痛、胸闷胸痛，无皮疹或关节痛既往史与用药史10年前因“甲状腺结节”行甲状腺次全切除术，术后未规律复查甲状腺功能，仅间断服用“左甲状腺素钠片”（具体剂量不详）否认高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史辅助检查关键数据现病史梳理甲状腺功能TSH（促甲状腺激素）

58.6mIU/L（正常参考值

0.27-

4.2），FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）

1.8pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT4（游离甲状腺素）

5.2pmol/L（正常12-22）——典型“原发性甲减”表现（TSH升高，FT

3、FT4降低）生化检查总胆固醇

6.8mmol/L（正常＜

5.2），甘油三酯

2.1mmol/L（正常＜

1.7），提示高脂血症（甲减常见代谢异常）；血钠132mmol/L（正常135-145），轻度低钠血症（与抗利尿激素不适当分泌有关）心脏超声少量心包积液（深度5mm），心室收缩功能正常——甲减导致的浆膜腔积液尿常规、肾功能无异常（排除肾源性水肿）初步诊断原发性甲状腺功能减退症（重度）；甲减性黏液性水肿；高脂血症；低钠血症护理评估护理评估面对王阿姨的情况，我们护理团队立即启动了系统评估评估不是简单的“查体征”，而是像拼一幅拼图——把患者的生理、心理、社会因素串联起来，才能找到护理的“关键点”健康史评估（纵向追踪）通过与王阿姨及家属沟通，我们发现她术后对甲减的认知存在严重误区“以为切了结节就好了，吃药是‘治甲亢的’，自己没甲亢就不用吃”这种认知偏差导致她术后3年才第一次复查，之后也常因“感觉没症状”自行停药，最终发展为重度甲减身体状况评估（横向覆盖）水肿特点双下肢非凹陷性水肿（胫前、足背为主），皮肤增厚、干燥脱屑，按压后凹陷恢复缓慢；眼睑水肿，舌体稍肥大（黏液性水肿的典型体征）代谢状态基础体温

35.8℃（低于正常

36.0-

37.0℃），心率52次/分（窦性心动过缓），呼吸14次/分（缓慢）；诉“每天睡10小时还困”“爬2层楼就喘”消化系统腹部膨隆，无压痛，肠鸣音2次/分（正常4-5次/分），3天未排便（长期甲减导致胃肠蠕动减弱）心理社会评估（隐性需求）王阿姨是家庭主妇，平时负责照顾老伴和孙子，此次生病后自觉“成了累赘”，反复说“拖累女儿请假陪我”她女儿则焦虑地问“这水肿能消吗？以后是不是要一直吃药？”可见，患者和家属对疾病的慢性化、治疗的长期性存在担忧，心理压力较大护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项核心护理诊断

1.体液过多与甲状腺激素缺乏导致代谢减低、黏多糖沉积及低钠血症有关在右侧编辑区输入内容依据双下肢非凹陷性水肿，血钠0102132mmol/L，每日尿量约1200ml（正常1500-2000ml）

3.便秘与代谢减慢、胃肠蠕动减弱及饮食中膳食纤维摄入不足有关

2.活动无耐力与甲状腺激素不足导致能量代谢障碍、心肌收缩力减弱有关依据肠鸣音减弱，3天未排便，平素饮食以依据心率52次/分，活动后气促，自述“走0403精细主食为主（王阿姨说“牙不好，吃粗粮费50米就累”劲”）知识缺乏缺乏甲减相关疾病知识及用药指导依据术后未规律复查及服药，认为“没症状=病好了”焦虑与疾病反复、症状不适及担心家庭负担有关依据反复询问“能不能彻底治好”“会不会花很多钱”，睡眠浅（女儿说她夜间常叹气）护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“看得见、够得着”的比如1周内水肿减轻1个分度（从大腿下段退至小腿中段），2周内建立规律排便习惯围绕这些目标，我们制定了“个体化+多维度”的护理措施目标11周内体液过多症状缓解，水肿范围缩小措施精准监测每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量（目标尿量＞1500ml）；观察水肿范围变化（用记号笔标记水肿上界，拍照对比）饮食干预限制钠盐摄入（每日＜3g），避免腌制品、酱菜；鼓励摄入优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋），改善低蛋白状态（王阿姨血白蛋白38g/L，接近正常下限35g/L）护理目标与措施体位管理卧床时抬高双下肢（高于心脏水平20），促进静脉回流；避免长时间站立或坐位（每30分钟活动下肢）药物协同密切观察左甲状腺素钠片（LT4）的起效反应（通常服药2-4周TSH下降），同时监测血钠（每日复查电解质，3天后血钠升至135mmol/L）目标22周内活动耐力提升，能独立完成日常起居（如如厕、洗漱）措施渐进式活动制定“活动阶梯表”第1天卧床被动运动（护士协助屈伸下肢）→第3天床边静坐5分钟→第5天扶床行走10步→第7天独立行走50米→第14天爬1层楼梯能量支持指导王阿姨在活动前30分钟少量进食（如饼干+温牛奶），避免低血糖；活动中监测心率（目标不超过65次/分，避免心脏负荷过重）护理目标与措施氧疗辅助活动后气促时予低流量吸氧（2L/min），缓解缺氧状态目标33天内恢复规律排便（1次/1-2天）措施饮食调整将主食替换为燕麦、红薯（煮软），每日添加200g蔬菜（菠菜、芹菜切碎），餐后1小时喝1杯温水（约200ml）腹部按摩每日晨起、睡前用掌心以脐为中心顺时针按摩（力度适中），每次10分钟（促进肠道蠕动）药物辅助若48小时未排便，予开塞露10ml纳肛（避免长期使用泻药导致依赖）目标4出院前掌握甲减自我管理知识，服药依从性≥90%措施护理目标与措施“三定”用药教育定时间（早餐前1小时空腹服用）、定剂量（根据TSH调整，王阿姨初始剂量50μg/日）、定复查（每4-6周查甲状腺功能）用便签纸写清“漏服处理”若漏服≤24小时，尽快补服；若漏服＞24小时，跳过漏服剂量，次日正常服用（避免一次性补服过量）“症状-指标”关联图画一张简单图表，标注“TSH高→可能乏力、水肿；TSH低→可能心慌、手抖”，帮助王阿姨理解复查的意义目标51周内焦虑评分（SAS量表）从58分（中度焦虑）降至45分以下（轻度）措施家庭参与邀请王阿姨的女儿一起参加健康宣教，解释“甲减是可控制的慢性病，规律服药能恢复正常生活”，减轻家属的“无助感”护理目标与措施成功案例分享给王阿姨看本科室一位类似病情患者的随访记录（术后10年规律服药，目前水肿消退，能跳广场舞），增强她的信心放松训练教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，缓解紧张情绪并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲减性水肿的背后，是全身代谢的“失速”，若控制不佳，可能引发危及生命的并发症我们护理团队始终保持“警惕的眼睛”，重点观察以下3类问题黏液性水肿昏迷（最严重并发症）观察要点体温＜35℃（低体温）、呼吸浅慢（＜12次/分）、嗜睡加重甚至昏迷、血压下降（＜90/60mmHg）王阿姨入院时体温

35.8℃，虽未达到昏迷阈值，但我们每2小时监测体温，避免使用镇静剂（可能抑制呼吸），并给她加盖保暖毯（禁用热水袋，以免烫伤反应迟钝的皮肤）心包积液进展观察要点若出现胸闷加重、呼吸困难、颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘），需警惕心包积液增多我们每日听诊心音（王阿姨心音始终清晰），复查心脏超声（2周后积液消失）药物过量反应（LT4服用过多）观察要点LT4需从小剂量开始逐步加量（王阿姨从50μg/日起始，2周后增至75μg/日），若出现心慌（心率＞100次/分）、失眠、手抖，可能提示药物过量我们教会王阿姨数脉搏，发现异常及时报告医生调整剂量健康教育健康教育出院前1天，王阿姨的双下肢水肿已退至脚踝以下，能自己走到护士站道谢但我们知道，“出院不是终点”，长期管理才是关键为此，我们为她制定了“三维度”健康教育计划疾病知识破除误区重点强调“甲减是‘激素缺乏病’，就像汽车没油，需要长期补充甲状腺激素，不能随意停药”用她能理解的语言解释“您的甲状腺大部分被切除了，自己生产的激素不够，必须靠药物‘外援’”生活方式细节决定预后饮食避免大量食用致甲状腺肿物质（如卷心菜、木薯），但无需“忌碘”（甲减患者01需适量碘摄入）；冬季注意保暖（尤其四肢、颈部）02运动选择低强度有氧运动（如慢走、太极拳），避免剧烈运动（以防心脏负荷过重）监测每月测1次体重（若1周内增重2kg，可能是水肿或药物剂量不足），每日记录脉03搏（目标60-80次/分）复诊计划动态调整治疗明确告知“出院后4周必须复查甲状腺功能，根据TSH结果调整药量如果出现怕冷加重、水肿复发或心慌手抖，立即就诊”总结总结回顾王阿姨的护理过程，我最深的体会是甲减性水肿的护理，不是“消水肿”的单维战斗，而是“激素替代+代谢调控+心理支持”的系统工程从她入院时的萎靡到出院时的笑容，从“不敢停药”到“主动问何时复查”，每一步改变都离不开护理评估的细致、诊断的精准和措施的个体化作为临床护理工作者，我们不仅要“看到水肿”，更要“看到水肿背后的甲状腺激素失衡”；不仅要“解决当前症状”，更要“教会患者终身管理”王阿姨出院前说“护士，我现在手机设了服药提醒，女儿也帮我记着复查日期”这句话让我更深刻地认识到护理的温度，就藏在这些“被患者记住的细节”里总结希望通过这个案例，能让更多护理同仁理解甲减性水肿的护理逻辑——从病理机制出发，以患者需求为中心，用专业和耐心，帮助每一位患者重新启动“代谢发动机”，找回健康的生活节奏谢谢。