医学甲状腺疾病激素代谢案例分析教学课件

医学甲状腺疾病激素代谢案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在内分泌科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过“甲状腺是人体的‘代谢引擎’，它分泌的甲状腺激素（T

3、T4）像一把精密的钥匙，调控着全身细胞的能量代谢、生长发育和器官功能”这句话在我接触的无数甲状腺疾病患者中得到了印证——从甲亢患者因激素过量导致的“高速运转”状态，到甲减患者因激素不足引发的“代谢停滞”表现，每一个病例都是激素代谢失衡的生动教科书近年来，甲状腺疾病发病率逐年攀升，据《中国甲状腺疾病防治指南》统计，我国甲状腺功能亢进症（甲亢）患病率约

1.2%，甲状腺功能减退症（甲减）患病率达

6.5%，而亚临床甲状腺疾病更因症状隐匿常被忽视这类疾病的核心矛盾是甲状腺激素（TH）的合成、分泌或作用异常，其代谢紊乱不仅影响心血管、消化系统，更会引发神经精神症状，甚至危及生命（如甲状腺危象）前言在临床实践中，我深刻体会到对甲状腺疾病的护理，绝不仅是执行医嘱或监测生命体征，更需要从激素代谢的病理生理机制出发，通过细致的评估、精准的干预和个性化的教育，帮助患者重建激素平衡，改善生活质量今天，我将以一例典型的Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）患者的全程护理为例，与大家分享甲状腺疾病激素代谢案例分析的思路与实践病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位令我印象深刻的患者——李女士，32岁，某互联网公司产品经理她因“心悸、手抖、体重下降3个月，加重1周”入院主诉近3个月来，李女士常感心慌、乏力，双手平举时不自主震颤，食欲亢进但体重下降8kg（从58kg降至50kg）；近1周出现怕热、多汗，夜间入睡困难，情绪易激惹，甚至因小事与同事争吵现病史患者否认近期感染、手术史，月经周期紊乱（周期延长至40-50天，经量减少），无颈部疼痛或压迫感既往史体健，无自身免疫性疾病史；家族中母亲有“甲亢”病史（已治愈）病例介绍体格检查T

36.8℃，P112次/分（静息状态），R20次/分，BP135/75mmHg；神志清，精神亢奋，双眼球轻度突出（突眼度18mm，正常≤16mm），瞬目减少；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，可闻及血管杂音；双手细震颤（+）；心率112次/分，律齐，第一心音亢进；腹软无压痛，肠鸣音活跃（6次/分）辅助检查甲状腺功能TSH

0.01mIU/L（正常

0.27-

4.2），FT

315.2pmol/L（正常

3.1-

6.8），FT

445.6pmol/L（正常12-22）；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）320IU/ml（正常＜34），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）

12.5IU/L（正常＜

1.75）甲状腺超声甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富（“火海征”）病例介绍心电图窦性心动过速结合病史、体征及检查，李女士被确诊为“Graves病（甲状腺功能亢进症）”，其核心矛盾是TRAb阳性导致TSH受体持续激活，甲状腺激素合成、分泌过量，引发全身高代谢症候群护理评估护理评估面对李女士，我首先需要回答一个问题“她当前的激素代谢紊乱对身体造成了哪些影响？哪些问题需要优先解决？”为此，我从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估生理评估——激素代谢紊乱的“显性表现”高代谢症候群基础代谢率（BMR）升高是甲亢的核心特征李女士静息心率112次/分（正常60-100），怕热、多汗（皮肤温湿），体重3个月下降

13.8%（超过正常范围），均提示能量消耗远大于摄入器官功能影响心血管系统（窦性心动过速）、消化系统（肠鸣音活跃，虽食欲亢进但吸收利用障碍）、神经肌肉系统（手抖、易激惹）均受TH过量刺激营养状况血清前白蛋白200mg/L（正常200-400），转铁蛋白

2.5g/L（正常

2.2-

4.0），提示近期蛋白质摄入或吸收不足；维生素D18ng/ml（正常30-100），与日照减少（长期加班）及代谢加速有关心理-社会评估——激素波动的“隐形负担”李女士入院时反复说“我知道自己脾气变差了，但就是控制不住！”这反映了TH对中枢神经系统的影响（交感神经兴奋）进一步沟通发现她因工作压力大（近期负责新项目）长期熬夜，发病后因手抖影响键盘操作、情绪失控影响团队关系，产生“怕被同事嫌弃”“怕耽误工作”的焦虑；丈夫因工作常驻外地，父母年迈，缺乏直接照护支持，心理压力叠加生理不适，形成恶性循环实验室指标解读——激素代谢的“量化证据”TSH显著降低（反馈抑制）、FT3/FT4显著升高，TRAb阳性（提示自身免疫激活），这些指标不仅确认了Graves病的诊断，更提示疾病处于活动期，需警惕甲状腺危象等并发症护理诊断护理诊断基于评估结果，我

4.潜在并发症甲梳理出以下5项主要状腺危象与TH水平护理诊断（按优先过高、感染/应激等级排序）

1.营养失调低于机

3.焦虑与疾病导致的诱因未控制有关

2.活动无耐力与TH体需要量与TH分泌情绪失控、工作家庭过量导致心肌耗氧增过多导致代谢率增高、压力及对预后的不确加、肌肉分解代谢增蛋白质分解加速有关定感有关在右侧编辑区输入依据TRAb强阳性，强有关FT4显著升高（＞2内容倍正常值上限），依据SAS焦虑自依据体重3个月下存在熬夜、压力大评量表得分52分降8kg，血清前白蛋依据静息心率＞等应激因素（轻度焦虑），自白接近临界值，主100次/分，主诉述“晚上躺着也睡诉“吃得多但越来“爬2层楼就喘不着，总担心工作越瘦”气”“手没劲敲键做不完”盘”知识缺乏缺乏甲亢疾病管理、用药及自我监测的相关知识依据首次确诊甲亢，对“为什么要忌碘”“药物需要吃多久”等问题不清楚护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣诊断，既要解决当前症状，也要预防远期风险我们与李女士共同制定了“2周内症状缓解、1个月内代谢指标改善、3个月内建立长期管理习惯”的分层目标，并针对性实施干预营养支持重建能量平衡目标2周内体重稳定，1个月内体重增加2-3kg措施饮食指导计算每日所需热量（BMR=

1.2×655+

9.6×50+

1.8×160-

4.7×32=约1400kcal，活动消耗+疾病消耗后总需约2500kcal），指导高碳水（占50%-60%）、高蛋白（

1.5-2g/kg d，如鸡蛋、鱼肉、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果）饮食，避免刺激性食物（咖啡、辣椒）及高碘食物（海带、紫菜、加碘盐）分餐制每日5-6餐，减少胃肠负担，保证营养持续供给监测每日晨起空腹称重（固定时间、衣物），每周复查前白蛋白、转铁蛋白活动管理降低心肌耗氧目标1周内静息心率降至90次/分以下，2周内可完成日常活动（如步行300米）无明显不适措施休息与活动急性期（前3天）以卧床休息为主，减少探视；症状缓解后（心率＜100次/分）逐步增加活动（床边站立→室内步行→走廊慢走），以不感疲劳为度氧疗与用药遵医嘱予普萘洛尔10mg tid（阻断β受体，降低心率），监测心率、血压变化（警惕低血压）心理干预缓解焦虑情绪目标1周内SAS评分降至50分以下，能主动表达需求措施认知行为干预用“甲状腺激素影响情绪”的病理知识解释她的“易怒”（“不是你的问题，是激素在‘作怪’，治疗后会好转”），减轻自责；教她“情绪日记”法（记录情绪波动的时间、诱因，帮助识别可控制的压力源）社会支持联系其丈夫视频沟通，鼓励他近期尽量调休陪伴；与公司HR沟通，协调1个月的弹性工作（居家办公为主）并发症预防守住安全底线目标住院期间不发生甲状腺危象措施诱因控制监测体温（每4小时1次），避免感染（病房每日消毒，限制探视）；避免按压甲状腺（触诊时动作轻柔）；指导规律作息（22:00前入睡）危象识别重点观察体温（＞

38.5℃）、心率（＞140次/分）、恶心呕吐、烦躁谵妄等“预警信号”，床旁备丙硫氧嘧啶（PTU）、碘剂、β受体阻滞剂及物理降温用品（冰袋、降温贴）知识教育从“被动治疗”到“主动管理”目标出院前能复述“忌碘饮食”“用药注意事项”“复诊时间”3项核心内容措施图文手册制作“甲亢患者一日生活指南”，用简单图表标注哪些食物能吃（如米饭、鸡肉）、哪些要避免（如海带、海鲜）；药物卡片（写明药名、剂量、副作用，如“甲巯咪唑可能引起白细胞减少，出现咽痛、发热要立即就诊”）情景模拟模拟“复查时医生会问什么”（“最近体重变化？有没有感冒？药有没有漏服？”），帮助她提前准备并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李女士的治疗过程中，甲状腺危象（甲亢危象）是最危险的并发症，其发生率虽低（约1%-2%），但死亡率高达20%-30%，需高度警惕结合她的病情（FT4显著升高、TRAb强阳性），我们重点落实了以下观察与护理预警信号的“动态监测”每2小时监测生命体征（体温、心率、血压），尤其注意体温是否持续升高（＞

38.5℃是危象前兆）；观察神志变化（从烦躁到嗜睡可能提示病情恶化）；记录出入量（呕吐、腹泻会导致脱水，加重循环负担）危象发生时的“快速响应”若李女士出现高热（＞39℃）、心率＞160次/12立即通知医生，配合建立静脉通路（补液纠正分、严重呕吐/腹泻、谵妄或昏迷，我们将启动脱水，输注PTU抑制TH合成）；以下流程3物理降温（冰袋置于大血管处，避免用阿司匹4碘剂（卢戈氏液）需在PTU后1小时给予（避免林以免增加游离TH水平）；作为TH合成原料）；5糖皮质激素（氢化可的松）抑制TH释放及外周6持续低流量吸氧（改善心肌缺氧）转化；粒细胞减少甲巯咪唑治疗2-3个月内易发生，7此外，我们还关注了抗甲状腺药物（ATD）的8每周复查血常规（中性粒细胞＜

1.5×10⁹/L需常见副作用停药）；危象发生时的“快速响应”肝功能损害每2周查肝功能（ALT＞2倍正常值需调整用药）；皮疹轻度皮疹可予抗组胺药，严重者需换药（如改用丙硫氧嘧啶）健康教育健康教育出院前3天，我与李女士进行了一场长达1小时的“一对一教育”她握着笔记本说“以前总觉得‘吃药就能好’，现在才知道自己要学的这么多”健康教育的核心是帮助她从“医院内护理”过渡到“家庭自我管理”，重点包括疾病认知打破误区解释Graves病的病因（自身免疫+遗传+环境因素），纠正“甲亢是‘上火’”“吃碘盐能补碘”等错误认知；强调TRAb的意义（阳性提示易复发，需定期复查）用药指导“按时、按量、不随意停药”甲巯咪唑需晨起空腹服用（与食物间隔1小时），不可自行增减剂量（疗程通常

1.5-2年，过早停药复发率＞50%）；提醒“漏服处理”若漏服时间＜12小时，补服1次；若接近下次服药时间，跳过漏服剂量（不可加倍）生活方式“慢下来，稳代谢”01饮食继续忌碘（使用无碘盐，不吃海产品），避免咖啡因（咖啡、浓茶）；02休息保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（23:00前入睡）；03运动3个月内以低强度为主（散步、瑜伽），避免剧烈运动（如跑步、游泳）自我监测“做自己的‘小医生’”每日记录体重（晨起空腹）、心率（静息5分钟后测量）、大便次数（＞3次/天提示代谢仍过高）；异常信号发热、咽痛（粒细胞减少）、尿黄/皮肤黄（肝损害）、心悸加重（可能复发），需立即就诊复诊计划“定期复查，心中有数”1个月后复查甲状腺功能（TSH、FT

3、FT4）、血常规、肝功能；3个月后复查TRAb（评估复发风险）、甲状腺超声；若指标稳定，每3-6个月复查1次，直至疗程结束总结总结回顾李女士的护理过程，我最深的体会是甲状腺疾病的护理，本质上是“激素代谢的精准调控”与“患者身心的整体照护”的结合从入院时她因手抖摔碎水杯的焦虑，到出院时能笑着说“昨晚终于睡了个整觉”，每一步改变都离不开对激素代谢机制的理解、对患者需求的共情，以及对细节的执着（比如一顿饭的热量计算、一次情绪波动的耐心倾听）在这个案例中，我们通过“评估-诊断-干预-教育”的闭环管理，不仅帮助李女士控制了甲亢症状（出院时FT4降至28pmol/L，心率85次/分，体重增加

1.5kg），更重要的是教会了她“与疾病共处”的能力这让我更加确信护理的价值，不仅在于“治愈”，更在于“赋能”——让患者成为自己健康的第一责任人总结作为临床护理工作者，我们需要始终保持对激素代谢知识的更新（如新型TH检测指标的临床意义），同时用“温度”弥补“数据”的冰冷当我们能从TSH的数值看到患者的心悸，从TRAb的阳性想到家庭支持的重要性，护理就不再是机械的操作，而是一场与生命的温暖对话这，或许就是案例分析教学的意义——让每一个病例都成为我们理解疾病、理解患者的窗口，最终成长为更专业、更有温度的护理人谢谢。