医学疑难真菌性肺炎激素辅助治疗病理案例分析教学课件

医学疑难真菌性肺炎激素辅助治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸与危重症医学科的临床护理工作者，我常被患者的病痛牵动着神经近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗生素的广泛应用及器官移植、恶性肿瘤患者的增多，真菌性肺炎的发病率呈明显上升趋势其中，部分疑难病例因感染菌种复杂（如曲霉、隐球菌、毛霉混合感染）、患者基础状态差（合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），治疗往往陷入“两难”——单纯抗真菌治疗难以控制过度炎症反应，而激素的使用又可能抑制免疫、加重感染扩散2023年，我参与护理的一位“糖尿病合并侵袭性肺曲霉病”患者，正是这类疑难病例的典型代表患者因长期血糖控制不佳、近期使用广谱抗生素诱发真菌感染，病情反复高热、呼吸衰竭，经多学科讨论后决定采用“伏立康唑+小剂量甲泼尼龙”的联合方案这一治疗策略的争议性（激素是否“火上浇油”）、护理的复杂性（需平衡抗炎与抗感、监测多重并发症），为临床教学提供了极佳的案例素材前言接下来，我将以第一视角，结合这例患者的全程护理经历，从病例介绍到总结，系统梳理疑难真菌性肺炎激素辅助治疗的护理要点，希望能为同仁们提供参考病例介绍病例介绍2023年5月12日，68岁的张阿姨被女儿搀扶着走进病房她面色苍白，呼吸急促，说话间不断咳嗽，咳黄色黏痰，偶带血丝家属说“她糖尿病15年了，最近3个月总感冒，吃了头孢、阿奇霉素都不管用，烧退了又烧，现在喘气都费劲……”主诉反复发热、咳嗽伴气促3月余，加重1周现病史患者3月前无诱因出现发热（最高

39.5℃）、咳嗽，当地医院按“社区获得性肺炎”予头孢哌酮舒巴坦治疗14天，体温短暂降至

37.8℃，但停药后复升；2周前自行服用阿奇霉素（具体剂量不详），症状未缓解，近1周气促加重，静息状态下血氧饱和度仅88%（未吸氧）基础疾病2型糖尿病（空腹血糖长期10-12mmol/L）、高血压病（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）病例介绍辅助检查（入院时）血常规白细胞

12.3×10⁹/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白118mg/L（正常＜10），降钙素原

0.15ng/mL（正常＜

0.5，提示非细菌急性感染）；真菌检测G试验（1,3-β-D葡聚糖）185pg/mL（正常＜80），GM试验（半乳甘露聚糖）

1.2（正常＜

0.5）；胸部高分辨CT双肺多发斑片状实变影，右肺上叶可见“晕轮征”（典型曲霉感染征象）；痰培养连续3次痰涂片见分支分隔菌丝，培养出烟曲霉诊断侵袭性肺曲霉病（IPA）；2型糖尿病（血糖控制不佳）；Ⅰ型呼吸衰竭治疗方案（多学科讨论后）病例介绍12抗真菌伏立康唑激素辅助甲泼（首日负荷剂量尼龙20mg/d（小6mg/kg q12h，次剂量），目标抑日起4mg/kg q12h制过度炎症反应，静脉滴注）；改善氧合；34基础管理胰岛素支持治疗经鼻泵控制血糖（目标高流量氧疗（流空腹5-7mmol/L，量50L/min，餐后2h7-FiO₂40%）9mmol/L）；护理评估护理评估接诊张阿姨后，我们立即启动系统护理评估，重点围绕“感染-炎症-基础疾病”的三角关系展开生理评估1200生命体征T

38.9℃，P112次/呼吸系统双肺可闻及散在湿啰音分，R28次/分，BP及哮鸣音，咳嗽无力（因长期消耗145/90mmHg（因气促应激性升性疾病致肌力下降），痰液量约高），SpO₂89%（高流量吸氧50mL/d，色黄黏稠，偶带血丝；下）；3400代谢状态入院空腹血糖用药反应伏立康唑已开始输注，

13.2mmol/L（提示长期控制不需警惕视觉异常（如视物模糊）、肝功能损伤（伏立康唑经肝代谢）；佳），糖化血红蛋白

8.5%（近3月甲泼尼龙尚未使用，需评估患者是平均血糖约10mmol/L）；否存在激素禁忌（如活动性消化道溃疡，患者否认黑便、腹痛史）心理与社会评估患者因反复住院、治疗费用高（伏立康唑为自费药），表现出明显焦虑“这病是不是治不好了？花这么多钱，拖累孩子……”；女儿虽孝顺，但为全职妈妈，经济依赖丈夫（货车司机），对疾病知识了解有限，常问“激素是不是副作用很大？能不用吗？”；家庭支持系统薄弱患者独居，日常饮食不规律（常吃剩饭菜），缺乏血糖自我监测意识（近半年未测过血糖）评估小结患者为老年糖尿病合并IPA，存在呼吸衰竭、高炎症反应及代谢紊乱，需通过激素辅助控制过度炎症，但需严密监测感染扩散、血糖波动及药物副作用；同时，心理支持与家庭照护指导是改善预后的关键护理诊断护理诊断气体交换受损与肺组织炎症渗出、曲霉侵袭基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断导致肺泡-毛细血管膜增厚有关；清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力及气体温过高与真菌感染及炎症因子释放（如IL-道高反应性有关；

6、TNF-α）有关；潜在并发症激素相关性高血糖、消化道溃疡；焦虑与疾病反复、治疗费用及预后不确定性伏立康唑相关性肝损伤、视觉异常；有关；知识缺乏缺乏真菌性肺炎、激素治疗及糖尿病自我管理的相关知识护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标及个性化措施，强调“动态评估-精准干预-效果反馈”的闭环管理气体交换受损目标3日内SpO₂维持≥92%（高流量吸氧下），7日内动脉血气分析PaO₂≥60mmHg措施氧疗管理采用经鼻高流量氧疗（HFNC），根据血气调整流量（初始50L/min，FiO₂40%），每日监测血气2次（晨起、午后）；体位干预指导患者取半卧位（抬高床头30-45），每2小时协助翻身拍背，促进肺底痰液引流；呼吸训练教患者缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟，改善通气/血流比例清理呼吸道无效目标5日内痰液变稀薄，每日咳痰量≤30mL，能有效咳出措施雾化吸入予生理盐水2mL+氨溴索15mg+布地奈德1mg雾化（避开伏立康唑输注时间，避免药物相互作用），每日3次；胸部物理治疗拍背时手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱及肾区），每次5-10分钟，拍背前后听诊肺部啰音变化；饮水指导在血糖允许范围内（餐后2小时血糖≤10mmol/L），鼓励每日饮水1500-2000mL（分多次小口饮），稀释痰液体温过高目标24小时内体温降至

38.5℃以下，3日内体温波动≤1℃措施物理降温体温＞

38.5℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（每次不超过30分钟）；药物降温体温＞39℃时，遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免使用布洛芬，减少消化道刺激）；监测与记录每4小时测体温1次，高热时每2小时1次，同时观察出汗情况（及时更换衣物，避免受凉）潜在并发症目标住院期间无严重并发症（如消化道出血、肝衰竭）发生，异常指标及时发现并处理措施激素相关并发症-血糖监测使用胰岛素泵期间，每2小时测指尖血糖1次（空腹、餐前、餐后2小时、睡前），根据血糖调整胰岛素用量（如空腹＞7mmol/L，增加基础率

0.1-

0.2U/h）；-消化道保护予奥美拉唑20mg bid口服，观察大便颜色（每日询问“今天大便颜色正常吗？有没有发黑？”），必要时查粪便隐血试验；伏立康唑相关并发症潜在并发症-肝功能监测每周查肝功能（ALT、AST、总胆红素），若ALT＞2倍正常值上限，及时报告医生调整剂量；-视觉观察每次输注后询问患者“看东西清楚吗？有没有重影或颜色改变？”（伏立康唑可能引起可逆性视觉异常）；-心电图监测入院时及用药后每周查心电图，警惕QT间期延长（尤其合并低钾血症时）焦虑目标3日内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施心理疏导每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听她的担忧（如“女儿要照顾孩子，我住院她太辛苦”），肯定她的坚强（“您配合治疗这么好，一定能慢慢好起来”）；家属教育单独与张阿姨女儿沟通，解释激素使用的必要性（“现在炎症太厉害，肺里像‘火烧’一样，激素能帮着‘灭火’，但我们会盯着副作用”），减轻其对激素的恐惧；成功案例分享经患者同意，让同病房一位类似病情已康复的患者分享经历（“我当时也担心激素，现在停药3个月了，血糖控制得很好”）知识缺乏目标出院前患者及家属能复述真菌性肺炎诱因、激素/抗真菌药物注意事项及血糖监测方法措施个性化宣教用图卡解释“为什么糖尿病容易得真菌感染”（高血糖环境利于真菌生长），“激素不是‘洪水猛兽’，小剂量短期使用利大于弊”；用药指导制作“用药提醒卡”，标注伏立康唑输注时间（需避光）、甲泼尼龙服用时间（晨起顿服，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制）；血糖管理示范血糖仪使用（采血部位轮换、消毒后待干再采血），教家属识别低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗）及处理（立即吃糖果或喝糖水）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张阿姨的治疗过程中，并发症的“早发现、早处理”是护理的核心挑战以下是我们重点关注的2个高风险事件及应对激素诱发的高血糖事件入院第3天，张阿姨午餐后2小时血糖升至

14.2mmol/L（目标8-10mmol/L），胰岛素泵基础率已调至

2.5U/h（初始

1.8U/h），仍控制不佳分析甲泼尼龙（20mg/d）具有升糖作用，且患者长期糖尿病导致胰岛功能受损护理干预调整饮食与营养科协作，将午餐碳水化合物从100g减至80g（增加优质蛋白如鱼肉、豆腐）；胰岛素强化加用门冬胰岛素（餐时注射，剂量根据餐后血糖调整）；加强监测每1小时测血糖1次，直至连续2次＜10mmol/L；心理安抚“血糖高是激素的常见反应，我们调了胰岛素和饮食，很快能降下来”，缓解患者紧张伏立康唑引起的肝功能异常事件入院第7天，肝功能回报ALT128U/L（正常＜40），AST89U/L（正常＜35）分析伏立康唑经CYP450酶代谢，长期使用可能导致肝损伤，尤其老年患者肝储备功能差护理干预立即报告医生，建议复查肝功能（排除实验室误差），并查肝炎病毒标志物（均阴性）；暂停伏立康唑24小时，予还原型谷胱甘肽保肝治疗；监测症状询问有无恶心、厌油（肝损伤常见表现），张阿姨表示“食欲稍差，但没吐”；后续调整医生将伏立康唑剂量减至3mg/kg q12h，同时加用多烯磷脂酰胆碱护肝，2周后ALT降至56U/L，继续观察健康教育健康教育出院前1天，我们为张阿姨和女儿进行了系统的出院指导，重点强调“防复发、控基础、识风险”疾病知识解释真菌性肺炎的诱因“您的糖尿病没控制好，加上之前用了很多抗生素，把‘好细菌’杀死了，真菌就趁机长起来了以后要特别注意血糖！”；避免诱因少去花鸟市场、建筑工地（减少曲霉孢子吸入），家中定期通风，不用发霉的餐具用药指导激素甲泼尼龙需规律服用（晨起8点顿服），出院后每2周减5mg（至10mg/d时需复查炎症指标），不可自行停药（突然停药可能导致炎症反跳）；抗真菌伏立康唑需继续口服（200mg bid），与食物间隔1小时（避免影响吸收），若出现视物模糊、尿黄，立即就诊；降糖药胰岛素笔使用方法（注射部位轮换，腹部、大腿外侧交替），随身携带糖果防低血糖生活方式监测每日测空腹及餐后032小时血糖（记录在本子上），每周称体重（体重下降＞2kg需就诊）活动每日散步20分钟02（以不喘为度），避免剧烈运动；营养多吃高蛋白（鸡蛋、牛奶）、高维生素（新鲜01蔬菜，如菠菜、西兰花）食物，避免高糖水果（如荔枝、龙眼）；复诊计划2周后复查胸部CT1个月后复查肝功出现发热（＞（看肺部病灶吸收能、血糖糖化血红38℃）、咳血、气情况）、G试验蛋白；促加重，立即急诊（评估真菌活动）；总结总结1200回顾张阿姨的治疗护理全程，我从入院时的呼吸衰竭到出院时的生活自理，从对激素的恐惧到主深刻体会到疑难真菌性肺炎的动配合血糖监测，张阿姨的康复激素辅助治疗，是“炎症控制”是多学科协作（呼吸科、感染科、与“感染风险”的精准平衡，而内分泌科）与优质护理的共同成护理则是这根“平衡木”下的果其中，关键点在于“安全网”3400动态评估根据炎症指标（如人文关怀将“病”与“人”结CRP、PCT）、真菌负荷（G试合，关注患者的心理需求，让护验、GM试验）及血糖、肝功能理不仅有“温度”，更有“信变化，及时调整护理重点；任”；总结健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点，需教会患者“看指标、识风险、早干预”作为临床护理工作者，我们既要掌握真菌性肺炎的病理机制、激素的药理作用，更要具备“以患者为中心”的整体护理思维这个案例让我更坚信在疑难疾病的治疗中，护理的价值不仅在于执行医嘱，更在于通过细致观察、精准干预，为患者点亮康复的希望（注文中患者信息已做匿名处理，具体数据经医学伦理审查）谢谢。