医学疑难真菌性鼻窦炎病理案例分析教学课件

医学疑难真菌性鼻窦炎病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在耳鼻喉科工作十余年的临床护理人员，我常感叹鼻腔鼻窦疾病的“千变万化”真菌性鼻窦炎（Fungal Rhinosinusitis,FRS）便是其中一类让医患都“头疼”的疑难病症——它既不像普通细菌感染那样“来势汹汹”，也不像过敏性鼻炎那样“症状典型”，往往以“慢性鼻塞、反复脓涕”起病，却可能在鼻窦内“悄悄”形成真菌球、甚至侵犯周围组织我曾参与过近20例真菌性鼻窦炎患者的全程护理，最深的体会是这类疾病的诊疗需要医生、护士、患者三方“拧成一股绳”——医生精准诊断、护士细致照护、患者积极配合，任何一环的疏漏都可能延误病情今天要分享的，是去年我参与护理的一例“疑难”真菌性鼻窦炎病例患者是一位56岁的糖尿病患者，因“反复左侧鼻塞伴头痛2年，加重1月”入院，初诊时曾被误诊为“慢性鼻窦炎”，直到鼻窦CT发现“单侧上颌窦高密度影伴钙化斑”，前言结合病理检查才确诊为“非侵袭性真菌性鼻窦炎（真菌球型）”这个病例的特殊性在于患者基础疾病复杂（糖尿病未规律控制）、症状隐匿（长期被当作普通炎症治疗）、护理过程中需兼顾感染控制与血糖管理通过这个案例，我希望和各位同仁探讨面对这类“不典型”的真菌性鼻窦炎患者，护理工作应如何从评估到干预“步步为营”，最终帮助患者实现康复病例介绍病例介绍2022年10月，我在耳鼻喉科病房接诊了56岁的张女士初见她时，她眉头紧锁，左手反复揉着左侧鼻翼，自述“大夫，我这鼻子堵了两年多，中药西药都吃遍了，就是不见好最近一个月头疼得厉害，晚上根本睡不着”现病史张女士2年前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈间歇性，伴少量黄白色脓涕，偶有左侧面颊部闷胀感，无发热、嗅觉减退当地医院按“慢性鼻窦炎”予抗生素（头孢类）、鼻用激素（糠酸莫米松）治疗，症状稍有缓解但反复发作1月前鼻塞加重，转为持续性，脓涕变黏稠呈“灰绿色”，左侧额部及眶周胀痛明显，夜间平卧时头痛加剧，自行增加抗生素用量（自行购买克拉霉素）后无效，遂来我院就诊既往史2型糖尿病史8年，空腹血糖控制在7-9mmol/L（未规律监测），未使用胰岛素；否认高血压、哮喘、免疫性疾病史；无长期吸烟饮酒史；职业为教师，长期接触粉笔粉尘辅助检查鼻窦CT（我院）左侧上颌窦内见团块状高密度影，边界清晰，内可见散在钙化灶，窦壁骨质轻度吸收，余鼻窦未见明显异常鼻内镜检查左侧中鼻道见大量灰绿色干酪样分泌物，黏膜充血肿胀，未见新生物；右侧鼻腔黏膜光滑实验室检查空腹血糖

8.6mmol/L，糖化血红蛋白

7.8%；血常规白细胞

6.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例58%（正常）；C反应蛋白5mg/L（正常）病理及病原学检查上颌窦分泌物涂片见大量真菌菌丝（曲霉菌属），真菌培养阳性（烟曲霉）；组织病理学提示黏膜慢性炎，可见真菌团块及钙化物，无组织侵袭现象诊疗经过结合症状、影像学及病原学结果，确诊为“左侧非侵袭性真菌性鼻窦炎（真菌球型）”治疗方案鼻内镜下左侧上颌窦开放术（清除真菌球及坏死组织）+术后抗真菌治疗（伊曲康唑口服）+糖尿病综合管理护理评估护理评估接到张女士的护理任务后，我第一时间完成了系统评估——这类患者的护理绝不能“头痛医头”，必须从生理、心理、社会多维度切入，才能制定出精准的干预方案健康史评估通过详细询问，我梳理出张女士的“高危因素链”糖尿病未规范控制（血糖长期偏高，利于真菌生长）+长期接触粉尘（鼻腔黏膜屏障受损）+反复使用抗生素（破坏鼻腔微生态）这三条因素相互作用，最终导致真菌在鼻窦内“定植-繁殖-形成球团”身体状况评估局部症状左侧持续性鼻塞（VAS评分6分）、灰绿色黏稠脓涕（量约5ml/日）、左侧额部及眶周胀痛（VAS评分7分，夜间加重）；鼻内镜下可见中鼻道干酪样分泌物堵塞，黏膜充血（无糜烂、坏死）全身症状睡眠质量差（每晚仅睡3-4小时）、乏力（因长期头痛及血糖波动）；无发热、视力改变、眼球活动受限（排除侵袭性并发症）心理社会评估张女士因“反复治疗无效”产生明显焦虑——她多次对我说“我是不是得癌症了？怎么治了两年都不好？”此外，作为家庭经济支柱（丈夫早年去世，独自抚养儿子读研），她对治疗费用（手术+抗真菌药）存在顾虑；职业方面，因长期鼻塞、头痛影响授课，已向学校请假2个月，担心“丢了工作”护理重点预判结合评估，我意识到护理需“三管齐下”控制局部感染（配合手术清除病灶）、管理基础疾病（稳定血糖）、缓解心理压力（改善依从性）其中，“血糖与感染的相互影响”是关键——高血糖会抑制中性粒细胞功能，削弱局部免疫力，而鼻窦感染又可能加重胰岛素抵抗，形成恶性循环护理诊断护理诊断12清理呼吸道无效与鼻腔分泌物黏稠、窦口堵塞有关基于NANDA护理诊断标准，结合张女士的具体情况，（依据患者左侧鼻塞持续，中鼻道见干酪样分泌物，我们团队确定了以下5项核心护理诊断影响通气及分泌物排出）34急性疼痛（头痛、面颊胀痛）与鼻窦内压力增高、焦虑与疾病反复不愈、治疗费用及职业顾虑有关黏膜炎症刺激有关（依据VAS评分7分，夜间平卧（依据患者反复询问“是否患癌”“能否治愈”，时加重）睡眠差）5知识缺乏（特定）缺乏真菌性鼻窦炎病因、治疗及糖尿病自我管理知识（依据患者认为“鼻窦炎就是细菌感染，用抗生素就行”，未规律监测血糖）护理诊断潜在并发症眶内感染/颅内感染、术后出血与鼻窦解剖位置毗邻眼眶、颅底有关（依据上颌窦与眶下壁仅隔薄层骨板，手术可能损伤血管）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全周期护理目标，并细化为可操作的护理措施术前护理目标与措施（入院至手术前）目标1患者鼻腔分泌物减少，鼻塞缓解（VAS评分≤4分），为手术创造良好条件措施鼻腔冲洗指导使用温生理盐水（37℃）+

0.5%碳酸氢钠溶液（抑制真菌生长）行双侧鼻腔冲洗，每日2次我亲自示范冲洗方法头稍前倾，侧对水槽，冲洗器尖端轻插入一侧鼻孔，缓慢挤压，让液体从对侧鼻孔流出强调“力度轻柔，避免呛咳”，并提醒张女士“冲洗后轻轻擤鼻，勿用力”局部用药遵医嘱予布地奈德鼻喷雾剂（每侧2喷，每日1次），减轻黏膜肿胀；配合使用生理性海水喷雾（每日3次），保持鼻腔湿润目标2患者头痛缓解（VAS评分≤5分），睡眠改善（每日睡眠≥6小时）措施术前护理目标与措施（入院至手术前）疼痛评估与干预每日3次评估头痛程度，记录发作时间、诱因（如平卧、擤鼻）指导患者采取半卧位（减少鼻窦充血），必要时遵医嘱予对乙酰氨基酚（1片，餐后服用），并观察止痛效果及胃肠道反应睡眠干预病房保持安静（夜间噪音≤40分贝），指导睡前温水泡脚、听轻音乐；因张女士担心“睡不好影响手术”，我陪她聊天疏导“您看，今天冲洗后鼻塞轻了点吧？好好睡一觉，明天体力更好，手术也更顺利”目标3患者焦虑程度减轻（SAS评分≤50分），能配合治疗措施疾病知识宣教用图片、模型讲解鼻窦解剖（上颌窦位置、与眼眶关系）、真菌性鼻窦炎病因（与糖尿病、抗生素使用相关），强调“不是癌症，规范治疗可以治愈”术前护理目标与措施（入院至手术前）经济与职业支持联系医院社工，协助申请慢性病补助；与张女士儿子沟通，鼓励他“妈妈最需要的是你的支持，哪怕一句‘妈，我陪你’”儿子当晚便赶来看望，张女士拉着我的手掉眼泪“闺女，有他在，我不怕了”术后护理目标与措施（术后1-7天）目标1患者术腔引流通畅，无异常出血、感染措施体位与观察术后6小时取去枕平卧位，6小时后改半卧位（减少头部充血）每30分钟观察鼻腔填塞物（膨胀海绵）渗血情况，记录渗血面积（如“纱布中央见5cm×5cm淡红色渗液”）；监测生命体征（尤其血压，避免因高血压加重出血）疼痛管理术后24小时内术区胀痛明显（VAS评分6分），予冰袋冷敷前额（每次15分钟，间隔1小时），必要时予洛芬待因缓释片（1片，每12小时1次）张女士问“能不能不吃药？”我解释“适当止痛能让您更好休息，有利于恢复，但我们会尽量用最小剂量”目标2患者掌握术后自我护理方法（如鼻腔清理、用药）术后护理目标与措施（术后1-7天）措施鼻腔护理指导术后48小时取出膨胀海绵后，开始用生理盐水冲洗（避免用力），指导张女士观察冲洗液性状（正常为淡红色，若出现鲜红色血液需立即停止并报告）抗真菌用药指导伊曲康唑需餐后服用（提高生物利用度），告知可能的副作用（恶心、转氨酶升高），强调“必须足疗程（12周），不能自行停药”张女士起初担心“吃这么久药伤肝”，我便联系主管医生，为她安排每周1次肝功能检测，用数据打消她的顾虑“您看，今天转氨酶正常，说明药物耐受良好”基础疾病管理（贯穿全程）目标患者空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖≤10mmol/L措施饮食干预联合营养科制定“糖尿病+术后康复”双目标饮食方案早餐（全麦面包50g+牛奶200ml+鸡蛋1个）、午餐（杂粮饭100g+清蒸鱼150g+绿叶菜200g）、晚餐（南瓜粥1小碗+鸡胸肉100g+凉拌黄瓜），避免高糖水果（如荔枝、龙眼），可用小番茄、草莓替代血糖监测与用药指导教会张女士使用血糖仪（每日监测空腹及餐后2小时血糖），记录血糖日记因患者之前未用胰岛素，此次因感染应激状态，医生调整为“门冬胰岛素30（早12u、晚10u）+二甲双胍

0.5g tid”我反复示范胰岛素注射部位（腹部脐周5cm外）、进针角度

（45），并提醒“注射后30分钟内必须进食，避免低血糖”并发症的观察及护理并发症的观察及护理真菌性鼻窦炎手术虽属微创，但因鼻窦毗邻眼眶（仅隔

0.5-1mm骨板）、颅底（筛窦顶壁），术后可能出现眶内感染、颅内感染、出血等并发症我们通过“重点观察-快速反应-多科协作”模式，确保早发现、早处理眶内感染观察要点术后是否出现眼球突出、复视、视力下降、眶周红肿、疼痛加剧护理措施每日评估视力（使用视力表）、眼球活动度（嘱患者向上下左右看，观察是否受限）；若发现异常，立即报告医生，配合行眼眶CT检查，并遵医嘱予广谱抗生素（覆盖需氧菌+厌氧菌）及激素治疗颅内感染观察要点是否出现高热（体温＞

38.5℃）、剧烈头痛、恶心呕吐、颈项强直（低头时下颌不能触及胸骨）护理措施术后每4小时监测体温，若体温持续升高，予物理降温（温水擦浴）并记录；怀疑颅内感染时，协助腰穿留取脑脊液送检，同时保持患者平卧位（避免脑疝）术后出血观察要点鼻腔是否有鲜红色血液持续流出（＞50ml/小时），或咽后壁有“血腥味”、频繁吞咽（可能为后鼻孔出血）护理措施术后24小时内密切观察鼻腔填塞物渗血情况，若渗血面积＞10cm×10cm或出现上述症状，立即通知医生，配合行鼻腔填塞（可吸收止血材料）或电凝止血；同时监测血压（避免因紧张导致血压升高加重出血），必要时予心理安抚“我们已经在处理了，您别紧张，保持安静”在张女士的护理中，我们重点监测了眶内及出血情况——术后第2天，她诉“左眼有点胀”，我立即检查视力（左

0.8，术前

0.8）、眼球活动正常，眶周无红肿，考虑为术后黏膜肿胀引起的牵涉痛，予局部冷敷后缓解这让我更深刻体会到并发症的观察需要“细致到毫米”，任何细微变化都可能是病情转归的信号健康教育健康教育出院前，我为张女士制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖疾病管理、用药、生活方式调整及复诊计划，并用便签纸标注了“重点提醒”（如“胰岛素注射时间”“鼻腔冲洗水温”）疾病知识教育用通俗语言解释“真菌性鼻窦炎的诱因（高血糖、抗生素滥用）”“为什么需要足疗程抗真菌治疗（真菌易复发）”，强调“糖尿病控制是预防复发的关键”张女士说“原来我总觉得血糖高一点没关系，现在才知道和鼻子病这么相关”用药指导抗真菌药伊曲康唑需餐后服用，若出现恶心、食欲下降，可改为餐中服用；必须完成12周疗程，不可自行停药（复发风险增加）糖尿病用药胰岛素注射部位需轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避免同一部位反复注射导致硬结；若出现心慌、手抖、出冷汗（低血糖），立即吃糖果或喝含糖饮料，并记录时间、症状生活方式指导鼻腔护理每日用生理盐水冲洗鼻腔1-201次（水温37℃），避免用力擤鼻（防止术腔出血）；外出佩戴口罩（减少粉尘、冷空气刺激）运动建议术后1个月内避免剧烈运动饮食管理坚持糖尿病饮食，避免高糖、（如跑步、爬山），可选择散步、太0302高脂食物；可多吃富含维生素C的食物极拳；1个月后逐渐增加运动量（以微（如猕猴桃、橙子），促进黏膜修复汗为宜），帮助控制血糖复诊计划术后1周、1个月、3每月检测空腹血糖、若出现鼻塞加重、脓个月门诊复查鼻内镜糖化血红蛋白（目标涕增多、头痛复发，（观察术腔黏膜恢复糖化血红蛋白＜立即就诊（警惕复发情况，有无真菌复7%）或并发症）发）总结总结回顾张女士的护理全程，我最深的感受是疑难真菌性鼻窦炎的护理，本质上是“精准评估+多维度干预+持续支持”的过程从入院时的焦虑不安，到出院时的“我现在知道怎么照顾自己了”，张女士的转变让我更坚信护理的价值不仅在于执行操作，更在于用专业知识“赋能”患者，帮助他们成为自己健康的“第一责任人”这个案例也给了我几点启示基础疾病管理是关键糖尿病患者的鼻窦感染更易迁延不愈，护理中需将血糖控制与感染控制“双轨并行”心理支持不可忽视长期病痛带来的不仅是身体不适，更是对患者“掌控感”的摧毁，护理人员需用耐心、同理心重建其治疗信心总结健康教育要“个性化”针对患者的职业（教师）、文化水平（高中），用“口语化+图示”的方式讲解，才能真正提高依从性最后，我想对所有同仁说真菌性鼻窦炎或许“疑难”，但只要我们像对待“精密仪器”一样，从评估到干预“步步推敲”，用专业和温度陪伴患者，再“难”的病例也能找到康复的路径这，就是护理的力量谢谢。