医学疑难结核性胸膜炎激素治疗病理案例分析教学课件

医学疑难结核性胸膜炎激素治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在呼吸内科工作了十余年的临床护理工作者，我深知结核性胸膜炎是呼吸系统常见的肺外结核类型这类患者常因胸腔积液导致胸痛、呼吸困难，若治疗不当，易遗留胸膜粘连、肺功能受损等问题而激素治疗在结核性胸膜炎中的应用，始终是临床争议的焦点——一方面，激素能抑制炎症反应、减少渗出、促进胸水吸收，降低胸膜增厚风险；另一方面，其潜在的免疫抑制作用可能影响抗结核疗效，甚至诱发感染或其他并发症去年冬天，我参与护理了一位42岁的结核性胸膜炎患者，他的治疗过程正是这一矛盾的典型体现患者因大量胸水反复穿刺引流效果不佳，经多学科讨论后启动激素治疗，期间经历了胸水吸收、体温下降的“曙光”，也出现了血糖波动、消化道不适等副作用这让我深刻意识到，激素治疗的成功不仅依赖于精准的用药方案，更需要护理团队对病情变化的敏锐观察、对并发症的提前预防，以及对患者身心状态的全面照护前言今天，我将以这个真实病例为切入点，结合临床实践经验，从护理视角展开分析，希望为年轻医护同仁提供一份可参考的“实战手册”病例介绍病例介绍患者张某，男，42岁，建筑工人，2022年12月15日因“间断胸痛2周，加重伴发热、气促3天”入院主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时加重，未予重视；3天前胸痛加剧，伴午后低热（体温

37.8-

38.5℃）、夜间盗汗、活动后气促（爬2层楼即感憋闷），于外院查胸部CT提示“右侧大量胸腔积液”，行胸腔穿刺引流胸水约800ml（草黄色、浑浊），胸水常规示李凡他试验阳性，细胞数1200×10⁶/L（淋巴细胞占比82%），ADA（腺苷脱氨酶）65U/L（正常值＜40U/L），结核γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，诊断为“结核性胸膜炎”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HRZE方案）抗结核治疗但3天来胸水增长迅速，每日引流量仍达500-600ml，患者气促无缓解，遂转至我院既往史与个人史主诉与现病史否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好；近3个月工地接触多名咳嗽工友（具体结核接触史不详）入院时查体T

38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP128/76mmHg；神清，口唇无发绀，右侧胸廓稍膨隆，语颤减弱，右中下肺叩诊浊音，呼吸音消失；心率齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查血常规WBC

8.2×10⁹/L，N65%，L28%；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）；胸水B超右侧胸腔见液性暗区，最深约10cm，估算积液量约1500ml；胸部CT右侧大量胸腔积液，肺组织压缩约40%，胸膜增厚不明显主诉与现病史治疗决策与经过入院后，呼吸科、感染科会诊认为患者胸水增长快、中毒症状（发热、盗汗）明显，符合激素治疗指征（《结核性胸膜炎诊断与治疗专家共识》推荐中毒症状重、胸水增长快或有胸膜增厚倾向者，可在有效抗结核基础上短期使用激素）遂加用泼尼松30mg/d（

0.5mg/kg/d），晨起顿服，计划2周后逐渐减量（每3天减5mg，至10mg/d维持2周后停用）同时继续HRZE抗结核，辅以保肝（水飞蓟宾）、抑酸（泮托拉唑）治疗护理评估护理评估面对这样一位“激素治疗+抗结核”的双重治疗患者，护理评估必须兼顾疾病本身与药物副作用，既要关注胸水吸收情况，也要警惕激素带来的代谢紊乱、感染风险等问题身体评估（动态观察）症状与体征入院时患者主诉“右侧胸痛评分6分（NRS数字评分法），活动后气促评分4分（mMRC分级）”；触诊右侧胸廓饱满，叩诊浊音界上界达第4肋间；听诊右肺呼吸音消失胸水引流与吸收入院第2天超声定位下置中心静脉导管持续引流，首日引流量850ml，此后每日约400-500ml，3天后引流量降至200ml/d，胸痛评分降至3分，气促评分降至2分（静息无不适，爬3层楼稍憋闷）生命体征体温波动于

37.5-

38.0℃（激素使用前），激素使用后第3天体温降至正常；心率由96次/分降至82次/分，呼吸频率由22次/分降至18次/分心理社会评估患者为家庭主要经济来源，因疾病停工已感焦虑，入院后反复询问“胸水会不会一直长？”“激素会不会有后遗症？”“吃结核药要多久？”，夜间入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，提示中重度睡眠障碍）其妻子陪床，但对疾病知识了解有限，主要依赖医护解释治疗相关评估抗结核药物患者已规律服用HRZE5天，无明显恶心、呕吐等胃肠道反应，肝功能未见异常（ALT28U/L，AST25U/L）激素治疗泼尼松30mg/d服用第4天，患者自述“胃口变好了”，但诉“上腹部隐痛”（空腹时明显），测随机血糖

6.8mmol/L（入院时空腹血糖

5.1mmol/L）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题急性疼痛（胸痛）与胸膜炎症、胸水刺激及引流管刺激有关依据患者主诉胸痛评分6分（入院时），咳嗽、深呼吸时加重；查体右侧胸廓压痛（+）低效性呼吸型态与胸腔积液导致肺扩张受限有关依据活动后气促（m MR C4分），呼吸频率22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）在右侧编辑区输入内容

013.潜在并发症激素相关代谢紊乱（高血糖、消化道溃疡）、感染、胸膜粘连02依据激素使用中出现空腹血糖

5.8mmol/L（第5天）、上腹部隐痛；长期胸水刺激可能导致胸膜增厚焦虑与疾病预后不确定、经济压力及激素副作用担忧有关依据PSQI评分12分，反复询问治疗相关问题，睡眠质量差护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“症状控制-并发症预防-心理支持”三位一体的护理计划，目标是1周内胸痛评分≤3分、气促评分≤2分，2周内无严重激素副作用，患者焦虑情绪缓解（PSQI≤7分）急性疼痛管理体位与活动指导指导患者取患侧卧位（减少健侧肺受压），避免突然变换体位；咳嗽01时用手按压患侧胸壁（“枕头按压法”），减轻震动痛疼痛动态评估每4小时用NRS评分记录疼痛变化，观察是否伴随发热、胸水增多（警02惕结核播散或合并感染）非药物镇痛播放轻音乐（患者偏好民歌）、指导深呼吸放松（用鼻深吸气4秒，缩唇呼03气6秒，每日3次，每次10分钟），分散注意力药物干预若疼痛评分＞4分，遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免非甾体类抗炎药04加重消化道负担）改善呼吸型态胸水引流护理保持引流管通畅，呼吸功能锻炼病情稳定后指导避免打折、受压；观察引流液颜腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓氧疗管理活动后血氧＜93%时色（由草黄变澄清提示好转）、腹，呼气时收腹，每分钟8-10予低流量吸氧（2L/min），避量（每日＜100ml可考虑拔管）；次）、吹气球训练（每日3次，免高浓度氧抑制呼吸驱动拔管后观察有无气胸（突发胸痛、每次10-15分钟），促进肺复张气促加重）激素并发症预防010203代谢监测每日监测空腹及餐消化道保护激素晨起顿服感染防控激素可能抑制免疫，后2小时血糖（第5天餐后2小（减少对下丘脑-垂体-肾上腺需严格手卫生（护士操作前后时血糖

7.9mmol/L，未达糖轴抑制），餐后30分钟服用；均洗手），限制探视（每日仅尿病诊断，调整饮食减少精观察有无黑便、呕血（第7天1名家属）；监测体温（激素米白面，增加粗粮、蔬菜）；上腹隐痛消失，未出现消化道使用后体温正常，无新发感染每周测体重（患者1周增重出血）；已预防性使用泮托拉迹象）1kg，提醒控制总热量）唑，效果良好焦虑干预认知教育用“图文手册+通俗讲解”向患者及家属解释激素作用（“像灭火器，No.1帮你控制胸膜的‘炎症大火’”）、疗程（“总共6周，不是长期用”）、常见副作用（“可能胃口好、脸圆，但停药后会恢复”），降低未知恐惧社会支持联系患者工地负责人，说明病情需休息3个月，协商保留岗位（患者No.2得知“工作不会丢”后明显放松）；鼓励妻子参与护理（如协助记录尿量、监测血糖），增强家庭支持感睡眠干预创造安静病房环境（21:00后调暗灯光），指导睡前温水泡脚、听助No.3眠音频（患者PSQI评分1周后降至8分，2周后7分）并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性胸膜炎激素治疗的并发症可分为两类一类是疾病本身进展（如胸膜粘连、结核播散），另一类是激素相关副作用（如感染、代谢异常）护理的关键在于“早发现、早干预”胸膜粘连观察要点若胸水吸收后患者出现“牵拉样胸痛”（深呼吸时明显）、肺功能检查提示限制性通气障碍（FVC下降），需警惕胸膜增厚护理措施鼓励患者早期活动（病情稳定后每日床边行走10分钟，逐渐增加至30分钟），促进胸水流动；指导患侧肢体伸展运动（如爬墙法手指沿墙缓慢上移，每日3次，每次10个回合），防止胸膜粘连激素相关高血糖观察要点患者若出现多饮、多尿（每日尿量＞2500ml）、口渴，需立即测随机血糖；长期高血糖可能诱发感染（如口腔念珠菌病、尿路感染）护理措施本例患者治疗期间血糖最高

7.9mmol/L（餐后2小时），通过饮食调整（如用全麦面包替代白面包，加餐选择无糖酸奶）控制良好；若血糖持续＞

11.1mmol/L，需联系医生调整激素剂量或加用降糖药消化道溃疡观察要点注意询问患者“有没有空腹时上腹痛？”“大便颜色有没有变黑？”（黑便提示上消化道出血）；监测粪便隐血试验（本例患者每周检测1次，均为阴性）护理措施避免辛辣、过酸食物（患者入院后禁食辣椒、醋）；指导规律进食（每日5-6餐，少量多餐），减少胃酸刺激健康教育健康教育患者出院前，我们制定了“院外管理清单”，重点强调以下内容疾病与用药知识抗结核治疗“结核药必须吃满6-9个月，不能漏服！漏服可能导致耐药，治不好病”（用红色便签标注服药时间晨起空腹）激素减量“泼尼松现在10mg/d，接下来每3天减

2.5mg，减到5mg/d时维持1周再停减药过程中如果出现发热、胸痛，立即来医院”（提供书面减量时间表）生活方式指导营养“多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉（每天1个鸡蛋+200ml牛奶+150g瘦肉），补充蛋白质促进胸膜修复；少吃咸的（每天盐＜5g），避免胸水复发”活动“3个月内避免重体力劳动（如搬砖），可以散步、打太极拳（每次30分钟，每周5次）；注意保暖，别感冒（感冒可能诱发胸膜炎复发）”随访计划复查时间出院后2周查胸部超声（看胸水有无复发）、肝功能（抗结核药可能伤肝）、血糖（激素影响）；1个月查胸部CT（评估胸膜增厚情况）紧急情况识别“如果出现高热（＞39℃）、大口咯血、胸痛突然加重，马上打120！”总结总结回顾这个病例，我最深的体会是结核性胸膜炎的激素治疗，考验的不仅是医生的用药决策，更是护理团队的“全周期管理”能力——从胸水引流时的疼痛缓解，到激素使用中的血糖监测；从患者焦虑时的心理疏导，到出院后的用药指导，每一个环节都需要“以患者为中心”的细致照护这位患者出院3个月后复查，胸部CT显示胸水完全吸收，胸膜仅轻度增厚（肺功能FVC占预计值85%），血糖、肝功能正常，已重返工作岗位他出院时说“刚开始担心激素副作用，现在才明白，医生护士盯着我吃药、测血糖，比我自己还上心”这句话让我更加确信护理的温度，就藏在每一次疼痛评估的追问里，在每一张血糖监测表的记录里，在每一句“别担心，我们一起想办法”的安慰里总结希望通过这个案例分享，能让更多年轻护理同仁理解面对疑难病例，专业知识是“骨架”，人文关怀是“血肉”，唯有两者结合，才能真正实现“治愈疾病，温暖心灵”的护理目标谢谢。