医学疑难结核性腹膜炎腹膜活检疗效评估病理案例分析教学课件

医学疑难结核性腹膜炎腹膜活检疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理工作十余年的一线护士，我深刻体会到结核性腹膜炎（Tuberculous Peritonitis,TBP）的诊疗困境——它是最常见的腹腔结核类型，却因临床表现隐匿、缺乏特异性指标，常被误诊为肝硬化腹水、腹腔肿瘤或普通感染性腹膜炎我曾参与多例TBP患者的全程护理，其中2022年收治的一位青年女性患者的诊疗过程，至今仍让我记忆犹新她在外院辗转3个月，腹水检查、肿瘤标志物、影像学均未明确病因，直到我们团队联合消化内科、病理科完成腹膜活检，才最终锁定结核感染这个案例让我意识到，腹膜活检不仅是TBP诊断的“金标准”，其病理结果的动态评估更是指导治疗、判断疗效的关键今天，我将以这个真实案例为载体，结合护理实践，从病例全貌到护理全程进行复盘，希望为临床护理同仁提供可参考的经验——如何通过细致的护理评估、精准的护理干预，配合医疗团队完成疑难病例的诊断与治疗，同时帮助患者跨越身心双重挑战病例介绍病例介绍2022年5月，28岁的林女士因“反复右下腹痛3月，加重伴腹胀1周”收入我科她是一名小学教师，平时体健，无结核病史，但近3个月来逐渐出现午后低热（

37.5~

38.2℃）、乏力、食欲下降，体重减轻约5kg外院曾查腹水常规提示“渗出液”（李凡他试验阳性，蛋白35g/L），肿瘤标志物（CA

125、CEA）轻度升高，腹部CT见腹膜增厚、腹腔多发小淋巴结，考虑“腹腔转移癌待排”，但多次腹水找瘤细胞均阴性入院后，我们配合医疗团队完善检查血常规示血红蛋白102g/L（轻度贫血），血沉58mm/h（显著增快），结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径20mm伴水疱），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性腹部超声引导下腹腔穿刺置管引流，引流出草黄色腹水约800ml，病例介绍腹水腺苷脱氨酶（ADA）42U/L（40U/L提示结核可能）但因腹水结核菌培养需4~8周，为尽快明确诊断，经患者知情同意后，于入院第5天行腹腔镜腹膜活检术术中见腹膜广泛充血、水肿，散布粟粒样结节，取腹膜组织3块送病理术后病理回报腹膜组织内见典型结核结节（类上皮细胞、朗汉斯巨细胞及干酪样坏死），抗酸染色阳性，确诊为TBP明确诊断后，予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四联抗结核治疗，同时予保肝、营养支持治疗2周后，患者腹痛缓解，体温正常，腹水减少；治疗8周时复查腹膜活检病理（第二次经腹超声引导下细针穿刺），显示结核结节缩小、炎症细胞减少，干酪样坏死吸收，提示疗效显著护理评估健康史评估通过详细询问，我们发现林女士的病史有几个关键点

①起病隐匿，症状逐渐加重，符合结核慢性消耗特征；

②否认结核接触史，但PPD强阳性提示近期可能有潜在感染；

③外院误诊经历导致她对治疗失去信心，入院时反复询问“我是不是得了癌症”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）身体状况评估入院时生命体征T

37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg腹部体征全腹轻压痛，右下腹为著，无反跳痛；移动性浊音阳性，腹围88cm（脐周）；双下肢无水肿营养状况BMI

18.2kg/m²（偏瘦），血清前白蛋白180mg/L（正常200~400mg/L），提示蛋白质-能量营养不良心理社会评估林女士作为年轻教师，正值职业上升期，长期病痛不仅影响工作（已请假2个月），更因“癌症”疑虑导致社交回避其丈夫陪同入院，虽支持治疗但对结核知识了解有限，家庭照护能力需加强护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断急性疼痛（腹痛）与腹膜炎症刺激、腹腔积液压迫有关（依据患者主诉右下腹痛，VAS评分4分；腹部压痛阳性）营养失调低于机体需要量与结核毒血症导致食欲下降、消化吸收功能减弱有关（依据体重3月下降5kg，BMI

18.2，前白蛋白降低）体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关（依据午后低热，最高

38.2℃）焦虑与疾病诊断不明、担心预后及工作影响有关（依据GAD-7评分12分，反复询问“是否为癌症”）知识缺乏（特定的）缺乏结核性腹膜炎的疾病知识及抗结核治疗相关知识（依据患者及家属对TBP病因、传播途径、用药注意事项了解不足）护理目标与措施急性疼痛2周内VAS评分≤2分，主诉疼痛缓解0102体位护理指导患者取半疼痛监测每4小时评估卧位，减少腹壁张力；疼VAS评分，观察疼痛性质痛时轻按腹部或使用软枕（持续/阵发性）、部位是支撑，避免用力咳嗽、翻否转移（警惕肠梗阻等并身发症）0304药物干预遵医嘱予布洛非药物镇痛播放轻音乐芬缓释胶囊对症止痛，观（患者偏好钢琴曲）、指察用药后30分钟疼痛缓解导腹式呼吸（吸气时腹部情况，避免长期使用非甾鼓起，呼气时缓慢收缩），体类药物加重胃肠道负担分散注意力急性疼痛2周内VAS评分≤2分，主诉疼痛缓解

（二）营养失调4周内BMI≥19kg/m²，前白蛋白≥200mg/L饮食指导制定“高蛋白+高维生素”饮食方案，如早餐增加鸡蛋2个、牛奶250ml，午餐/晚餐予鱼肉150g、豆腐100g，每日新鲜蔬菜500g（深色蔬菜占1/2），水果200g（避免过凉）食欲调节鼓励少量多餐（每日5~6餐），餐前30分钟饮用陈皮水（5g陈皮泡200ml温水）开胃；避免油腻、辛辣食物（患者诉“闻到油味就恶心”）营养支持若经口摄入不足（连续3天进食量50%），遵医嘱予肠内营养剂（瑞代）500ml/d，分2次口服；监测体重（每周2次）、血清前白蛋白（每2周1次）体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常物理降温午后体温上升时（14:00~16:00为高峰），予温水擦浴（避开腹部）、冰袋置于颈部/腋窝（每次15分钟），避免酒精擦浴（可能刺激皮肤）补液护理鼓励每日饮水1500~2000ml（温热水），出汗多时补充淡盐水（500ml水+3g盐），防止脱水；监测尿量（每日≥1500ml）病因控制配合医疗团队完成抗结核治疗，观察用药后体温变化（通常抗结核治疗3~5天体温开始下降）

（四）焦虑1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达需求认知干预用通俗语言解释TBP病因（结核杆菌感染腹膜）、诊断过程（腹膜活检的必要性）、治疗前景（规范治疗治愈率90%），对比外院检查结果（肿瘤标志物阴性、腹水未找到癌细胞），逐步纠正“癌症”误解体温过高3天内体温降至

37.5℃以下，7天内恢复正常情感支持每天晨晚间护理时留出10分钟“倾听时间”，患者曾提到“最害怕上课突然疼得站不住”，我们便与她讨论“康复后如何逐步恢复工作”（如先上半天课、避免体力活动），给予具体希望家庭参与组织家属宣教，指导丈夫学习“疼痛时如何安抚”“饮食制作技巧”，让患者感受到家庭支持（其丈夫后来每天带自制南瓜粥来院，患者说“比医院的饭香”）知识缺乏出院前能复述抗结核药物名称、副作用及复查时间分层教育制作“小卡片”总结关键信息（如“四药名异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；红尿别慌（利福平代谢产物）；关节痛找医生（吡嗪酰胺可能引起高尿酸）”），每日晨护时提问，直到患者能准确回答可视化工具用流程图展示治疗周期（强化期2个月，巩固期4个月）、复查计划（每月查肝肾功能，每2月查腹部超声），避免遗漏并发症的观察及护理并发症的观察及护理TBP患者因腹膜炎症、粘连，易并发肠梗阻；腹膜活检术后可能出现出血、感染；长期抗结核治疗则需警惕肝损伤我们重点关注以下情况肠梗阻观察要点若患者出现腹痛加剧（呈阵发性绞痛）、呕吐（胃内容物或胆汁）、停止排气排便，需警惕肠梗阻每日询问排便情况（入院初期患者3天未排便，予乳果糖口服后缓解），听诊肠鸣音（正常4~5次/分，肠梗阻时亢进或减弱）护理措施一旦怀疑肠梗阻，立即禁食水，胃肠减压，记录引流液性质（如血性液提示绞窄可能），配合医生行立位腹平片检查腹膜活检术后并发症出血术后24小时内密切观察穿刺点（腹腔镜切口或细针穿刺点）有无渗血、敷料是否干燥，监测血压、心率（若BP下降、HR100次/分，提示可能腹腔内出血）本例患者术后穿刺点少量渗血，予加压包扎后2小时停止感染观察体温变化（术后3天内可能有吸收热，一般38℃），若持续高热（

38.5℃）伴穿刺点红肿、压痛，需考虑感染，遵医嘱使用抗生素抗结核药物副作用肝损伤异烟肼、利福平均可能引起转氨酶升高我们每2周监测肝功能（ALT、AST），指导患者观察皮肤/巩膜黄染、尿色加深（浓茶色）、乏力加重等症状，本例患者治疗4周时ALT升至85U/L（正常40），予加用护肝片后2周恢复正常周围神经炎异烟肼可能导致手脚麻木、刺痛，指导患者补充维生素B6（10mg tid），本例未出现此症状健康教育健康教育出院前1周，我们针对林女士的需求制定了个性化健康教育计划疾病知识强调TBP为可治愈疾病，但需全程规范治疗（疗程至少6~9个月），避免自行停药（可能导致耐药）告知结核杆菌主要通过呼吸道传播，日常需戴口罩（尤其在教室）、不随地吐痰，家庭内分餐（丈夫已筛查PPD阴性，无需预防用药）用药指导发放“药物服用时间表”（如异烟肼、利福平晨起空腹顿服，乙胺丁醇餐后服，吡嗪酰胺随餐服），重点提醒

①利福平会使尿液、眼泪变红，属正常现象；

②若出现皮疹（过敏）、视力下降（乙胺丁醇可能引起视神经炎），立即停药就诊饮食与活动饮食继续坚持“高蛋白+高维生素”，避免饮酒（加重肝损伤）活动以“循序渐进”为原则出院1个月内避免重体力劳动（如搬书、长时间站立），2个月后可恢复日常教学（每节课间休息5分钟），3个月后逐步增加运动量（如散步30分钟/天）复诊计划明确复查时间出院后第

1、

2、

3、6个月门诊随访，复查内容包括腹部超声（观察腹水、腹膜增厚情况）、肝功能、血沉（若血沉持续增快提示疗效不佳）总结总结回顾林女士的诊疗护理全程，我最深的体会是疑难结核性腹膜炎的诊治需要“多学科协作+精准护理”——腹膜活检作为关键诊断手段，其病理结果的动态评估（如治疗前后的炎症消退情况）为调整治疗方案提供了直接依据；而护理工作则贯穿于从明确诊断到康复的每一个环节，无论是缓解疼痛、改善营养，还是心理支持、健康教育，都需要我们以“患者为中心”，用专业和温度帮助患者跨越疾病的阴霾总结这个案例也让我更加理解“护理评估是护理干预的基石”——正是入院时细致的健康史询问、身体状况评估和心理社会观察，才让我们能精准识别护理问题，制定出贴合患者需求的护理计划未来，我将继续在临床实践中打磨这些技能，为更多像林女士这样的患者提供有深度、有温度的护理服务谢谢。