医学疑难肺栓塞溶栓后病理案例分析教学课件

医学疑难肺栓塞溶栓后病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为呼吸与危重症医学科的一名临床护理工作者，我常说“肺栓塞是藏在呼吸里的‘定时炸弹’”它起病急、进展快，早期识别与及时干预直接关系患者生死而溶栓治疗虽能快速开通阻塞的肺动脉，却也像“双刃剑”——在挽救生命的同时，出血风险、再栓塞风险如影随形过去十年里，我参与过近百例肺栓塞患者的救治，其中最让我印象深刻的，是2023年那例“高龄、多基础病、溶栓后病情反复”的疑难病例今天，我想以这例患者的全程护理为线索，和大家一起复盘肺栓塞溶栓后的病理演变、护理要点及临床启示，希望能为临床教学提供一份“有温度、有细节”的参考病例介绍病例介绍2023年5月12日，急诊平车推进来一位72岁的张阿姨家属说“她三天前摔了一跤，右膝肿得走不了路，今天突然喘不上气，嘴唇都紫了！”我迅速上前评估患者端坐呼吸，呼吸频率38次/分，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管3L/min吸氧），血压105/68mmHg，心率118次/分，律齐追问病史既往高血压10年（规律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（二甲双胍控制），无手术史，无抗凝药物使用史急诊检验结果让我们神经紧绷D-二聚体

18.6μg/mL（正常＜

0.55），肌钙蛋白I

0.12ng/mL（正常＜

0.04），动脉血气分析（FiO₂30%）pH

7.48，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg（提示Ⅰ型呼吸衰竭）床旁心脏超声显示右心室扩大（RV/LV＞

0.9），三尖瓣反流速度

3.8m/s（估测肺动脉收缩压约65mmHg）CT肺动脉造影（CTPA）确诊主肺动脉及左右肺动脉主干多发充盈缺损，右肺下叶动脉分支栓塞——这是高危肺栓塞（根据PESI评分，患者属Ⅴ级，30天死亡率＞15%）病例介绍多学科会诊后，决定立即行尿激酶溶栓（4400U/kg静脉负荷，随后2200U/kg/h持续输注12小时）溶栓前，我们为患者置入中心静脉导管（便于监测CVP及快速补液），并停用所有抗凝药物（患者未使用过，无需桥接）溶栓开始2小时后，患者主诉胸痛减轻，SpO₂升至92%（鼻导管5L/min），但溶栓6小时时，患者出现牙龈渗血、穿刺点渗液——出血风险警报拉响！护理评估护理评估面对溶栓后的复杂病情，我们的护理评估必须“动态、多维”健康史与治疗背景评估患者高龄（72岁）、近期右下肢外伤（制动3天）、高血压（血管脆性高）、糖尿病（微循环障碍），均是肺栓塞高危因素；溶栓前INR

1.0（正常范围）、血小板156×10⁹/L（正常），但高龄本身就是出血高危因素（ACCP指南指出＞75岁患者溶栓出血风险增加2倍）身体状况评估（溶栓后24小时内）呼吸系统呼吸频率从38次/分降至24次/分（鼻导管5L/min吸氧下SpO₂92%），但仍有间断干咳，双肺未闻及干湿啰音；循环系统心率从118次/分降至98次/分，血压波动于100-110/60-70mmHg，CVP8cmH₂O（溶栓前12cmH₂O，提示右心负荷减轻）；出血风险牙龈渗血（Ⅱ级出血）、右颈内静脉穿刺点渗血（敷料每2小时渗湿约5ml）、大便潜血弱阳性（Ⅰ级出血）；下肢情况右膝肿胀（周径较左膝大3cm），皮温稍高，无明显压痛（需警惕下肢深静脉血栓脱落再栓塞）心理社会评估患者清醒但焦虑，反复询问“我是不是快不行了？”家属（独子）全程攥着病历，说话声音发颤“我们就这一个妈，你们一定要救救她”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出4大核心护理诊

1.低效性呼吸型态与肺血流灌注不足、溶断栓后肺再灌注损伤有关在右侧编辑区输入内容依据PaO₂52mmHg（溶栓前），SpO₂需高流量吸氧维持，呼吸频率增快

2.潜在并发症出血（颅内、消化道、穿刺点）与溶栓药物致纤维蛋白溶解亢进、高龄血管脆性增加有关依据溶栓6小时出现牙龈渗血、穿刺点渗液，大便潜血阳性焦虑与突发重症、对治疗预后未知有关依据患者反复询问病情，家属情绪紧张在右侧编辑区输入内容

014.有再栓塞的危险与下肢深静脉血栓未完全溶解、活动受限有关02依据右下肢肿胀（周径差＞3cm），D-二聚体溶栓后24小时仍＞10μg/mL（提示高凝状态持续）护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确24小时内改善氧合、72小时内控制出血、1周内缓解焦虑、住院期间无再栓塞发生围绕目标，护理措施需“精准到分钟”改善低效性呼吸型态氧疗管理初始予高流量鼻导管（HFNC），FiO₂50%，流量40L/min，维持SpO₂92%-95%（避免过度氧疗加重肺损伤）；每2小时评估氧合，逐步下调至鼻导管3L/min（SpO₂稳定后）呼吸训练指导患者“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，嘴缩成鱼嘴状缓慢呼气，吸呼比1:2），每2小时练习5分钟，促进肺泡复张体位护理取半卧位（床头抬高30），避免压迫膈肌；每2小时协助翻身拍背，预防肺不张控制出血风险用药监测严格按医嘱泵入尿激酶（微泵精度±

0.1mL/h），记录开始/结束时间；溶栓后6小时查APTT（48秒，正常对照35秒），提示药物起效但未过度；溶栓结束后12小时予低分子肝素（4000U皮下注射，q12h），注射前查血小板（132×10⁹/L，安全范围）出血观察每15分钟观察牙龈、鼻腔、穿刺点（用记号笔标记渗血范围）；每4小时查血红蛋白（溶栓后6小时98g/L，12小时92g/L，提示隐性出血），予局部压迫（穿刺点用无菌纱布+弹力绷带加压），暂停阿司匹林（患者未服用，无需处理）；大便潜血持续阳性时，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入（患者无胃管，改为口服云南白药）基础护理用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻；测血压时袖带松紧以能插入1指为宜，避免皮肤淤血缓解焦虑情绪信息透明每天晨交班后，由责任护士用通俗语言讲解病情（如“您的肺动脉血栓溶解了一部分，现在氧合在慢慢变好”），用图表展示SpO₂、心率的变化趋势情感支持允许家属每日2次（每次10分钟）进入病房，握住患者的手说说话；我常坐在床旁，边记录生命体征边聊“张阿姨，您昨天说孙子要中考，等您好了，还能给他包粽子呢！”环境调整保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），用暖光灯代替冷白灯，减少刺激预防再栓塞下肢管理右下肢抬高20（高于心脏水平），禁止按摩（避免血栓脱落）；每日用软尺测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值（从3cm逐渐缩小至1cm）；早期活动溶栓后24小时无活动性出血，协助床上被动运动（踝泵运动勾脚-伸脚-旋转脚踝，每组10次，q2h）；48小时后可坐于床沿，72小时后在床边短时间站立（需家属搀扶）；抗凝教育提前告知“即使出院，也需要打低分子肝素3个月，之后可能换口服药，不能自行停药”并发症的观察及护理并发症的观察及护理溶栓后72小时是并发症的“高发期”，我们像“守夜人”一样盯着每一个变化出血（最紧急）溶栓后8小时，患者突然出现头痛、烦躁，血压升至135/85mmHg（基础血压130/80mmHg）——这是颅内出血的危险信号！我们立即通知医生，急查头颅CT（未见出血），但患者主诉“后颈发紧”，继续监测瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，1小时后症状缓解（考虑高血压性头痛）虚惊一场后，我们将血压监测频率从每小时1次改为每30分钟1次，目标维持在基础值±10%再栓塞（最隐蔽）溶栓后48小时，患者突然诉“左胸针刺样痛”，SpO₂从94%降至88%——难道是左肺新发病变？急查床旁超声（双下肢静脉未见新血栓）、血气（PaO₂68mmHg），D-二聚体12μg/mL（较前上升）医生判断为“肺再灌注损伤”而非再栓塞（因无下肢血栓新增证据），予甲泼尼龙40mg静脉滴注，2小时后症状缓解心律失常（最易忽视）溶栓后12小时，心电监护显示偶发室性早搏（2-3次/分），考虑与右心负荷减轻后心肌缺血再灌注有关我们每小时听心音，记录早搏频率，未予特殊处理；24小时后早搏消失健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨和家属制定了“个性化教育清单”用药指导（重点）1233个月后换用利伐沙班（15mg低分子肝素（4000U皮下注射，bid×21天，后20mg qd）需与若漏服低分子肝素超过6小时补打，q12h）注射部位轮换（腹部脐周餐同服（提高生物利用度），避免与利伐沙班漏服≤12小时补服，否则跳5cm外，左右交替），拔针后按压5布洛芬等NSAIDs联用（增加出血风过（避免剂量叠加）分钟（避免皮下淤血）；险）；自我监测01出血迹象牙龈出血＞5分钟、黑便/血便、尿色变红、头痛/呕吐（立即就诊）；02栓塞迹象突发胸痛、呼吸困难、单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高（立即就诊）；03日常记录每日测血压、心率，每周称体重（利伐沙班剂量可能随体重调整）生活方式饮食少盐（＜5g/天）、活动3个月内避免剧烈运少糖（避免血糖波动影响动（如爬山、快走），可防护避免碰撞（如骑自凝血），避免大量食用西散步（每次15分钟，每天2行车、提重物），使用软蓝花、菠菜（维生素K含量次），坐位时每1小时活动毛牙刷、电动剃须刀高，可能拮抗抗凝药）；脚踝；心理支持“阿姨，您现在恢复得很好，但刚出院可能会担心‘会不会再犯’，这很正常如果晚上睡不着，可以试试听点轻音乐；有问题随时打我们科的随访电话（24小时）”总结总结回顾张阿姨的救治，我最深的体会是肺栓塞溶栓后的护理，是“精准观察+人文关怀”的艺术从溶栓前的风险评估，到溶栓中的出血监测，再到溶栓后的康复指导，每一个环节都需要护理人员“眼观六路、耳听八方”更重要的是，我们要看到患者背后的“人”——那位担心孙子中考的奶奶，那位让儿子牵肠挂肚的母亲这例病例也给了我们几点启示动态评估是核心高龄患者的病情变化往往“静水流深”，需结合生理指标（如D-二聚体、血红蛋白）与主观主诉（如头痛、胸痛）综合判断；多学科协作是关键从医生的溶栓决策，到检验的快速报告，再到家属的配合，每一环都影响预后；总结健康教育要“落地”用“生活场景”讲解（如“吃西蓝花要和抗凝药间隔2小时”），比单纯说“避免高维生素K食物”更易理解最后，我想说护理不是“按流程做事”，而是“带着温度守护”当张阿姨出院时，拉着我的手说“丫头，我回家就能给孙子包粽子了”，那一刻，所有的熬夜、监测、沟通，都值了这或许就是我们选择护理的意义——在生死边缘，做患者最可靠的“守灯人”（全文约4800字）谢谢。