医学疑难肺栓塞病理案例分析教学课件

医学疑难肺栓塞病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理工作15年的呼吸科护士，我始终记得带教老师说过一句话“肺栓塞是藏在呼吸科的‘隐形杀手’，它的狡猾在于症状千变万化，却能在短时间内夺走生命”这句话在我参与救治的一例疑难肺栓塞患者身上得到了深刻印证肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍综合征，其发病率在心血管疾病中居第三位，仅次于冠心病和高血压，但漏诊率高达70%尤其对于非典型症状的患者，如无明显胸痛、咯血，仅表现为呼吸困难或意识改变时，临床识别难度极大这例患者的特殊性在于，他以“腹痛伴恶心”为主诉就诊，合并多种基础疾病，初期检查未提示典型肺栓塞征象，最终通过多学科协作和护理团队的细致观察才得以确诊今天，我将以这例真实病例为切入点，结合护理全程，从评估到干预，从并发症管理到健康教育，还原肺栓塞护理的关键环节，希望为临床护理同仁提供参考，也为护理教学提供一个“从症状迷惑到精准干预”的实战模板病例介绍病例介绍2023年5月12日，我值白班时，急诊通过绿色通道转入一位58岁男性患者，主诉“持续性上腹痛伴恶心4小时”患者蜷在平车上，面色苍白，额角挂着汗珠，家属焦急地说“他平时身体不错，就是有糖尿病，最近腿疼，医生说可能是腰椎间盘突出，让少走动，所以在家躺了半个月今早突然说肚子绞着疼，还吐了两次”初始评估体温

36.8℃，心率112次/分（律齐），呼吸26次/分（浅促），血压105/68mmHg，指脉氧89%（未吸氧）腹部触诊软，无反跳痛，墨菲征阴性，肠鸣音正常；双下肢无明显肿胀，但左小腿腓肠肌轻压痛（患者自述“最近腿疼，以为是躺久了”）急诊血常规白细胞

11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；心肌酶谱正常，D-二聚体

1.8μg/mL（正常＜

0.5）；腹部CT未见胰腺炎、肠梗阻或占位；心电图提示窦性心动过速，V1-V3导联T波倒置病例介绍“腹痛+D-二聚体升高+长期制动史”，这三个关键词让我心里一紧——会不会是肺栓塞？但患者没有典型胸痛、咯血，氧饱和度虽低却未明显发绀，腹部症状又太突出，很容易误导值班医生起初考虑“急性胃肠炎”或“不典型心绞痛”，但我坚持建议完善CT肺动脉造影（CTPA）最终，CTPA结果回报右肺动脉主干及左下肺动脉分支充盈缺损，确诊肺栓塞！更棘手的是，患者入院后2小时出现血压下降（88/52mmHg）、意识模糊，超声心动图提示右心室扩大（RV/LV＞

0.9），肌钙蛋白I

0.12ng/mL（正常＜

0.04），属于“中高危肺栓塞”，需立即抗凝并严密监测右心功能护理评估护理评估面对这样一位症状不典型、病情进展快的患者，护理评估必须“全面+动态”我们从以下维度展开基础生命体征与器官功能循环心率波动在105-120次/分，血压85-100/50-70mmHg（需多巴胺维持），中心静脉压（CVP）12cmH₂O（正常2-6），提示右心负荷增加；呼吸呼吸频率24-30次/分，吸空气时SpO₂85%-90%，双肺呼吸音清，无湿啰音；神经意识由模糊转为嗜睡，呼之能应，定向力正常；腹部仍诉上腹痛，但无肌紧张，肠鸣音4次/分；下肢左小腿周径较右侧粗2cm（髌骨下10cm处），腓肠肌压痛（Homan征可疑阳性）实验室与影像学指标D-二聚体进行性升高（入院4小时达

013.2μg/mL）；动脉血气pH

7.45（代偿性碱中毒），PaO₂0262m mH g（Ⅰ型呼吸衰竭），P aC O₂30mmHg（过度通气）；超声心动图右心室扩大，三尖瓣反流速度

033.2m/s（估测肺动脉收缩压约45mmHg），提示肺动脉高压；CTPA右肺动脉主干及左下肺动脉分支血栓04（栓塞面积约50%肺血管床）危险因素与心理状态12血栓高危因素50岁以上男性，糖尿病（血管内皮损心理状态患者清醒时反复问“我是不是得癌了？”，伤），长期制动（腰椎问题卧床2周），无抗凝或抗家属因病情突变极度焦虑，反复要求“用最好的药，血小板药物史；一定要救他”3评估小结患者为中高危肺栓塞，以不典型腹痛起病，合并右心功能不全、Ⅰ型呼吸衰竭，存在血栓进展及出血（抗凝治疗后）双重风险，心理应激显著护理诊断护理诊断基于NANDA气体交换受损心输出量减少护理诊断标准，与肺血管阻塞、与右心室负荷结合评估结果，通气血流比例增加、心肌缺我们明确了以下核心问题失调有关；血有关；潜在并发症急性疼痛（腹焦虑与病情知识缺乏缺出血（抗凝治痛）与肺栓突发、预后不乏肺栓塞病因、疗相关）、再塞导致的膈肌确定及环境陌治疗及预防的栓塞、急性右或胸膜受刺激心衰竭；有关；生有关；相关知识护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“稳定生命体征-阻断血栓进展-预防并发症-心理支持-健康指导”的分层目标，具体措施如下₂目标1改善气体交换，维持SpO≥92%氧疗管理初始予鼻导管吸氧5L/min，SpO₂维持在90%-92%；因效果不佳，改为面罩高流量吸氧（FiO₂60%，流量40L/min），30分钟后SpO₂升至94%；体位干预取半卧位（抬高床头30），减轻膈肌压力，增加肺通气量；呼吸训练指导患者深慢呼吸（用鼻吸气，缩唇呼气），避免过度通气加重碱中毒；监测每1小时记录呼吸频率、节律及SpO₂，每日复查动脉血气目标2维持有效心输出量，保证组织灌注循环监测持续心电监护，每30分钟记录心率、血压、CVP；多巴胺维持量从2μg/kg min逐步调整至5μg/kg min，维持收缩压≥90mmHg；右心保护限制液体入量（24小时≤1500mL），避免加重右心负荷；₂目标1改善气体交换，维持SpO≥92%疼痛管理腹痛与肺栓塞刺激膈神经有关，予哌替啶50mg肌注（排除急腹症后），30分钟后患者自述“疼得轻了”，心率从118次/分降至105次/分目标3预防出血与再栓塞，确保治疗安全抗凝治疗护理初始予低分子肝素（达肝素钠）100U/kg皮下注射（每12小时1次），注射部位选择脐周（避开2cm内），左右交替，注射后按压5分钟；3天后过渡至口服利伐沙班（15mg bid），监测凝血功能（INR目标

2.0-

3.0）；观察出血征象每日检查皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、尿液（有无肉眼血尿）、粪便（隐血试验），患者治疗第5天出现牙龈少量渗血，立即报告医生，调整利伐沙班剂量为10mg bid，3天后出血停止₂目标1改善气体交换，维持SpO≥92%预防再栓塞绝对卧床（前3天），避免按摩或挤压下肢（防止血栓脱落）；下肢气压治疗（每日2次，每次30分钟），促进静脉回流；指导家属被动活动患者双下肢（踝泵运动，每2小时1次），动作轻柔目标4缓解焦虑，建立治疗信心心理疏导每日与患者及家属沟通2次，用通俗语言解释病情（“您的腹痛是因为肺部血管被堵住，刺激了肚子周围的神经，现在用的药是在溶血栓，慢慢就会好”）；家属参与允许1名家属24小时陪护，示范如何观察患者呼吸、意识变化，让家属“有事可做”，减少无助感；成功案例激励提及“之前有位类似病情的患者，配合治疗后1周就出院了”，患者后来告诉我“听你说那例子，我觉得有盼头了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺栓塞的并发症可危及生命，需“早识别、快干预”我们重点关注以下3类再栓塞观察要点突发胸痛加重、呼吸频率＞30次/分、SpO₂骤降（＞5%）、心率＞130次/分或血压下降；干预措施立即通知医生，予高流量吸氧，建立静脉通路，准备溶栓药物（如阿替普酶）；本例患者住院第4天翻身时突然呼吸急促（32次/分），SpO₂从94%降至88%，考虑再栓塞可能，急查D-二聚体升至

4.5μg/mL，床旁超声见右房新血栓，经增加低分子肝素剂量后，2小时内症状缓解出血观察要点皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、血尿，严重时呕血、意识改变（颅内出血）；干预措施轻度出血（如牙龈渗血）暂停抗凝1次，局部压迫；中重度出血（如黑便）立即停用抗凝药，予维生素K1（华法林相关）或凝血酶原复合物（新型口服抗凝药相关）；本例患者仅出现轻度牙龈出血，调整剂量后未再进展急性右心衰竭观察要点颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿加重、尿量减少（＜

0.5mL/kg h）；干预措施限制液体入量，予利尿剂（呋塞米20mg静推），监测CVP（维持在8-12cmH₂O）；本例患者住院第2天CVP升至15cmH₂O，双下肢水肿（+），予呋塞米后尿量增加（24小时1800mL），CVP降至10cmH₂O健康教育健康教育患者住院12天，病情稳定（SpO₂95%以上，D-二聚体

0.8μg/mL，超声心动图右心室大小正常），准备出院健康教育需“个体化+可操作”，我们从以下方面展开疾病知识解释肺栓塞病因“您的血栓和长期躺着不动有关，就像水管长时间不流水会结垢，血管里的血流慢了也会形成血栓”强调复发风险“肺栓塞有10%-30%的复发率，一定要坚持吃药、定期复查”用药指导利伐沙班每天固定时间服用（早餐后），01不可漏服，若漏服＜12小时尽快补服；警惕出血出现黑便、血尿、牙龈出血不02止，立即停药并就诊；避免联用药物告知患者“不能自己吃阿03司匹林、布洛芬，这些药会增加出血风险，看病时要告诉医生你在吃利伐沙班”生活方式活动避免久坐久卧饮食低盐低脂（每体重管理控制糖尿（每1小时起身活动5日盐＜5g），多吃富病（空腹血糖＜分钟），3个月内禁含维生素K的食物7mmol/L），减轻止剧烈运动（如跑步、（如菠菜、西兰花）下肢静脉压力爬山），可散步、打需固定量（避免影响太极拳；华法林，但本例用利伐沙班，影响较小）；复诊计划出院后2周查D-二聚体、肝肾功能；1个月查下肢静脉超声（看有无残余血栓）、超声心动图（评估右心功能）；若出现胸痛、呼吸困难、咯血，立即急诊就诊总结总结这例疑难肺栓塞患者的救治，让我深刻体会到“护理是临床的‘前哨’”——当症状不典型时，护理评估的细致程度可能决定诊断方向；当病情变化时，护理观察的敏锐性可能挽救生命回顾全程，有三个关键点值得总结症状的“跨界”思维肺栓塞可表现为腹痛、头晕、意识障碍等非呼吸系统症状，需结合危险因素（制动、肿瘤、手术）综合判断；多维度的动态评估生命体征、实验室指标、心理状态需同步监测，尤其D-二聚体、超声心动图的动态变化是病情转归的“晴雨表”；护患信任的建立面对突发重症，患者的焦虑会放大病情，护理人员的耐心解释、主动沟通能显著提高治疗依从性总结作为护理教育者，我常和学生说“肺栓塞的护理没有‘标准答案’，但有‘必查项’——问清制动史、看双下肢周径、盯D-二聚体变化”这例患者的故事，正是这些“必查项”的生动注脚希望通过今天的分享，能让更多护理同仁在面对类似病例时，多一份警惕、多一份从容，用专业和温度守护患者的呼吸与生命谢谢。