医学病例讨论案例教学课件

医学病例讨论案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在心血管内科工作十余年的临床带教老师，我始终坚信“医学的温度，藏在每一个具体的病例里；护理的深度，源于对患者需求的精准洞察”病例讨论是连接理论与实践的“桥梁”，更是培养临床思维的“磨刀石”记得去年带教时，一位实习护士面对急性胸痛患者时因经验不足，险些延误病情观察——这让我深切体会到通过真实病例的深度剖析，帮助护理人员（尤其是低年资护士、实习护生）建立“评估-诊断-干预-评价”的系统思维，远比单纯背诵护理常规更有意义今天，我将以2023年10月收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”患者的全程护理为例，展开病例讨论希望通过这一案例，与各位同仁共同梳理急危重症护理的核心逻辑，感受“以患者为中心”的护理理念如何在具体场景中落地生根病例介绍病例介绍2023年10月15日19:30，急诊平车推入一位58岁男性患者，主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”患者是一名建筑工人，当天下午3点在工地搬运钢筋时突发胸痛，伴冷汗、恶心，自服“速效救心丸”10粒无缓解，17:00由工友拨打120送医现病史疼痛呈持续性，向左肩背部放射，无意识丧失、呼吸困难，未呕吐；否认近期发热、咳嗽史既往史高血压病史5年，最高血压165/95mmHg，未规律服药；吸烟史30年（20支/日），偶饮白酒；否认糖尿病、冠心病家族史入院查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP150/90mmHg；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率102次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿病例介绍辅助检查急诊心电图示V2-V5导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体

0.3mg/L（正常＜

0.5mg/L）治疗经过入院后10分钟启动“胸痛中心绿色通道”，20:00行急诊PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估面对这样一位急性心肌梗死患者，护理评估需“快而全”——既要抓住危及生命的关键指标，又要关注潜在风险与患者的整体状态身体状况评估疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者自述疼痛评分8分（0-10分），定位胸骨后，性质为“压榨感”，与活动相关（搬运重物诱发），含服硝酸甘油（入院前未使用）无效循环系统心率偏快（102次/分），血压150/90mmHg（高于基础值，可能与疼痛应激有关）；皮肤湿冷（提示外周灌注不足）；未闻及奔马律或心脏杂音（暂无心衰体征）呼吸系统呼吸频率20次/分（正常范围），血氧饱和度97%（未吸氧状态），双肺无啰音（暂未出现肺淤血）其他系统恶心（疼痛刺激迷走神经所致），无呕吐；排便正常（未诉腹胀或便秘）心理社会评估患者入院时反复询问“我是不是得了绝症？”“还能回去干活吗？”可见其对疾病认知不足，存在明显焦虑（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）家属（妻子、儿子）均在场，但儿子因工作原因需次日才能全程陪伴，妻子文化程度较低（小学毕业），对疾病知识理解有限，家庭支持以情感陪伴为主，专业照护能力较弱辅助检查动态追踪术后返回CCU时复查心电图V2-V5导联ST段回落＞50%；cTnI峰值出现在术后12小时（

12.6ng/mL）；BNP（脑钠肽）450pg/mL（正常＜100pg/mL，提示心肌损伤后心室负荷轻度增加）；血常规、肝肾功能未见明显异常护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提炼出以下核心问题（按优先级排序）急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物蓄积刺激神经末梢有关依据为患者主诉持续性胸痛（NRS8分），伴冷汗、心率增快心输出量减少与心肌收缩力下降、有效循环血量不足有关依据为皮肤湿冷、心率偏快（代偿性），BNP升高提示心室负荷增加潜在并发症心律失常/心力衰竭/出血与心肌缺血再灌注损伤、PCI术后抗栓治疗有关依据为急性心梗后24小时内是室性心律失常高发期，PCI术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）增加出血风险护理诊断焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关依据为患者反复询问病情，SAS评分52分，家属照护能力有限知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及PCI术后自我管理知识依据为患者未规律控制血压，吸烟史30年，对药物作用、饮食运动要求不了解护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可评价”，措施则要“精准、可操作”我们以“稳定生命体征-控制症状-预防并发症-促进康复”为主线，制定如下方案急性疼痛管理（目标2小时内NRS评分≤3分）药物干预遵医嘱予吗啡3m g静脉注射（缓慢推注，观察呼吸抑制），15分钟后评估疼痛缓解至6分；30分钟后重复吗啡2m g，1小时后N RS评分降至3分在右侧编辑区输入内容非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，降低心肌耗氧）；保持环境安静（关闭监护仪报警音至最低阈值，减少人员走动）；指导缓慢深呼吸（用鼻深吸气4秒，缩唇呼气6秒，降低交感神经兴奋性）在右侧编辑区输入内容

（二）改善心输出量（目标24小时内心率60-90次/分，血压120-140/70-90m mH g，皮肤温暖干燥）监测与记录每15分钟监测心率、血压、血氧（术后2小时内），稳定后每30分钟1次；记录24小时出入量（目标尿量≥

0.5mL/kg/h，该患者体重70kg，尿量需≥35mL/h）急性疼痛管理（目标2小时内NRS评分≤3分）容量管理控制输液速度（＜50mL/h），避免短时间内大量补液增加心脏负荷；术后6小时累计输液量300mL（含抗栓药物），尿量280mL（达标）体位与活动术后24小时绝对卧床（避免用力排便），协助床上排便（予便盆时抬高床头30，减少不适感）；24小时后逐步过渡到床边坐起（每次10分钟，每日2次）

（三）并发症预防（目标住院期间无严重心律失常、心衰或出血事件）心律失常监测持续心电监护（重点观察ST段、T波变化及早搏形态），术后4小时出现偶发室性早搏（2-3次/分），未予特殊处理；术后8小时出现短阵室速（3次连发），立即通知医生，予胺碘酮150mg静脉推注后转复窦性心律心力衰竭观察每2小时听诊双肺呼吸音（术后6小时双肺底未闻及湿啰音）；监测BNP（术后24小时降至320pg/mL，提示心衰风险降低）急性疼痛管理（目标2小时内NRS评分≤3分）出血预防观察穿刺点（右桡动脉）有无渗血（弹力绷带加压包扎，2小时后松1圈，无渗血）；观察牙龈、皮肤有无出血点（每日检查口腔黏膜、四肢皮肤）；指导用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻焦虑缓解（目标3日内SAS评分≤40分）情感支持主动倾听患者主诉（如“我家就靠我打工赚钱”），回应“您现在最需要的是安心治疗，家人和我们都会陪着您”；每日安排10分钟“一对一沟通”，用通俗语言解释病情（如“支架就像给堵塞的血管撑起一把小伞，现在血流已经通了”）家属教育指导妻子参与基础照护（如协助翻身、擦浴），增强其“被需要感”；告知“患者现在需要安静，尽量少讨论家庭琐事”，减少外界刺激知识教育（目标出院前掌握二级预防核心要点）分段教学术后24小时内（急性期）重点讲解“绝对卧床的意义”“如何配合用药”；术后3天（恢复期）讲解“低盐低脂饮食”（举例每日盐＜5g，避免腌肉、油炸食品）、“戒烟的重要性”（吸烟会加重血管痉挛）；出院前1天强调“按时服药”（如替格瑞洛需服用至少12个月）、“出现哪些情况要立即就诊”（胸痛复发、牙龈大量出血）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死（尤其是PCI术后）的并发症如同“隐藏的雷区”，需护理人员“眼观六路、耳听八方”结合本例患者，我们重点关注以下三类心律失常——“最常见的‘隐形杀手’”1急性心梗后24小时内，坏死心肌周围的电活动极不稳定，室性心律失常（如室早、室速、室颤）发生率高达50%-60%本例患者术后8小时出现短阵室速，我们的应对措施是2快速识别监护仪报警“室速”时，立即查看患者意识（清醒）、触摸桡动脉（可触及搏动）；3紧急处理遵医嘱予胺碘酮静脉负荷量（150mg/10分钟），随后以1mg/min维持静滴；4后续观察每小时记录心律变化，复查电解质（血钾

4.2mmol/L，正常），排除低血钾诱发因素心力衰竭——“需警惕的‘慢变量’”心肌细胞坏死会导致收缩功能下降，若补液过多或活动过早，可能诱发急性左心衰本例患者术后BNP450pg/mL（轻度升高），我们通过以下措施预防限液限盐告知患者“每日饮水不超过1500mL，汤粥算在其中”；症状观察若出现“夜间不能平卧、咳嗽咳白色泡沫痰”，立即通知医生；体位指导睡眠时抬高床头15-30，减少回心血量出血——“抗栓治疗的‘双刃剑’”PCI术后需双联抗血小穿刺点护理桡动脉全身出血监测每日患者教育告知“刷板治疗（阿司匹林+替穿刺处用“止血贴+弹检查口腔（有无血牙时如果牙龈出血，格瑞洛），出血风险力绷带”加压，每2小疱）、尿液（颜色是先不要停药，及时来较常人增加2-3倍本时评估一次（无渗血、否变红）、大便（隐医院调整”例患者的护理重点是无皮下瘀斑）；血试验）；01020304健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“根据患者需求，分阶段、个性化传递关键信息”结合本例患者（中年男性、工人、文化程度不高），我们设计了“三阶段教育”急性期（术后1-3天）——“保命优先”01重点解决“最紧急的问题”02活动“现在必须卧床，翻身时动作要慢，不能自己坐起来拿东西”；用药“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）是防止支架再堵的，必须03每天吃，不能漏”；排便“想大便时叫护士，我们给您开塞露，千万不能用力，否则可04能再发心梗”恢复期（术后4-7天）——“习惯改变”引导患者从“被动接受”到“主01动管理”饮食“回家后少吃咸菜、肥肉，02多吃蔬菜（比如菠菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉），做饭用植物油（花生油、橄榄油）”；运动“出院后1个月内以散步03为主，每次10-15分钟，每天2次，感觉累了就停下来”；戒烟“您的工友如果抽烟，您04尽量避开，想抽的时候含颗糖，或者起来走走”（患者表示“为了活命，我一定戒”）出院后（1-3个月）——“长期坚持”0102复诊计划“术后1个月复查血常通过“书面手册+定期随访”强化规、肝肾功能、心电图；3个月复记忆查心脏超声”；0304症状识别“如果出现胸痛超过15心理支持“有什么想不通的，随分钟、眼前发黑、咳粉红色痰，立时打我们科室电话（留护士站号即打120”；码），我们帮您联系心理医生”总结总结回顾这例患者的护理全程，我最深的体会是急危重症护理的核心，是“在无序中建立秩No.1序”——既要快速识别危及生命的“关键点”（如胸痛评分、心电变化），又要关注患者作为“人”的整体需求（如焦虑、家庭支持）从接到患者时的紧张，到术后平稳转出CCU时的安心；从患者入院时的“我是不是完了”，No.2到出院时的“我一定按你们说的做”——每一个护理决策的背后，都是“评估-诊断-干预-评价”的循环验证，都是“以患者为中心”的理念践行作为带教老师，我常对学生说“护理不是机械地执行医嘱，而是用专业和温度，帮助患者No.3找到‘重生的支点’”这个病例，不仅教会我们如何处理急性心肌梗死的护理问题，更让我们明白真正的护理，是“看到疾病背后的人，在风险中守护希望”总结愿我们始终保持对生命的敬畏，在每一个病例中沉淀经验，在每一次照护中传递温暖——这，就是病例讨论的意义所在谢谢。