医学病历书写培养案例课件

医学病历书写培养案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线摸爬滚打了12年的内科护士长，我始终记得自己刚入职时犯的一个“低级错误”——在记录一位心绞痛患者的主诉时，我写了“患者今天胸口不太舒服”带教老师指着病历本严肃地说“‘不太舒服’是主观描述，你要写清楚‘阵发性胸骨后压榨样疼痛30分钟，伴左肩放射痛’病历不是日记，是法律文书，是后续治疗的依据，更是患者整个诊疗过程的‘生命档案’”这句话像一根针，扎进了我对病历书写的认知里这些年，我带教过30多名新护士，也参与过医院病历质控检查，越发觉得病历书写绝不是“把事情记下来”这么简单它是护理评估的逻辑呈现，是护理诊断的证据链，是护理措施的执行轨迹，更是护患沟通的重要载体前言今天，我想用一个真实的病例——急性ST段抬高型心肌梗死患者的全程护理记录，来和大家聊聊“如何通过临床案例培养规范、专业的病历书写能力”这个案例里，我们会看到病历如何从“零散的观察”变成“系统的记录”，从“被动的填写”变成“主动的思考”病例介绍病例介绍2023年7月15日，急诊室推进来一位58岁的男性患者，姓王，是附近工地的包工头家属一边跑一边喊“护士！我老公胸痛得直冒冷汗，从下午3点疼到现在！”我快速扫了一眼急诊交接单，初步信息是患者主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、左肩放射痛”；既往有高血压病史5年，未规律服药；否认糖尿病、药物过敏史；吸烟30年，20支/日，偶尔饮酒接手患者后，我立即参与抢救测血压165/100mmHg，心率105次/分，律齐；心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）

6.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL）；急诊心肌酶谱CK-MB85U/L（正常＜25U/L）病例介绍18:30，患者被确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程19:15，导管室回报左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术程顺利20:00，患者返回CCU（冠心病监护病房），神志清楚，诉胸痛缓解，切口处无渗血，右下肢制动，持续心电监护示窦性心律，心率88次/分，血压135/85mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）这是我在护理记录单上写的第一行“2023-07-1518:00患者由急诊平车推入CCU，意识清楚，面色苍白，大汗，主诉‘胸骨后压榨样疼痛持续4小时，伴恶心、左肩放射痛’；既往高血压史5年，未规律服药；吸烟30年×20支/日；查体BP165/100mmHg，HR105次/分，律齐；心电图V1-V4导联ST段抬高

0.3-

0.5mV；cTnI

6.2ng/mL；遵医嘱予阿司匹林300mg、病例介绍氯吡格雷600mg嚼服，吗啡3mg静推镇痛，硝酸甘油5μg/min泵入扩冠；18:30确诊急性前壁ST段抬高型心肌梗死，启动PCI；19:15PCI术毕，左前降支植入支架1枚，返回CCU时间20:00，目前主诉胸痛缓解，右下肢制动，切口无渗血；心电监护窦性心律，HR88次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（2L/min吸氧）记录者李XX”写完这一段，我特意核对了时间节点——从患者发病到入院、检查、用药、手术，每个环节的时间精确到分钟带教小周问“老师，为什么非要记这么细？”我指了指墙上的《医疗核心制度》“时间线是病历的骨架比如患者胸痛4小时才入院，这关系到心肌细胞坏死的范围；用药时间和手术时间，是评估再灌注治疗是否及时的关键将来如果有医疗纠纷，这些时间点就是‘铁证’”护理评估护理评估拿到这份病历后，我首先进行了系统的护理评估评估不是“打钩打叉”，而是像侦探一样，从患者的主诉、体征、生活习惯中“找线索”主观资料患者自述“疼起来像有人用钳子夹胸口，左胳膊也酸得抬不起来，恶心但没吐出来以前偶尔也有胸口发闷，休息5分钟就好了，这次疼这么久从来没遇过”家属补充“他最近工地赶工期，熬夜喝酒多，昨天还和工人吵了一架，情绪特别激动”这些信息里藏着关键点疼痛性质（压榨样）、放射部位（左肩）、持续时间（4小时）、诱因（劳累、情绪激动）、既往症状（偶发胸闷，休息缓解）这些都要原原本本记在病历里，因为“压榨样疼痛”是心肌梗死的典型表现，而“休息缓解”提示既往可能有稳定型心绞痛，此次是病情进展客观资料壹贰叁肆生命体征入CCU时身体评估双肺呼吸音实验室及辅助检查术生活方式吸烟30年清，未闻及干湿啰音；BP135/85mmHg（术后cTnI

12.5ng/mL（明确的冠心病危险因心界不大，心音稍低钝，后），HR88次/分，（心肌持续坏死），素），未规律监测血压各瓣膜听诊区未闻及杂R20次/分，SpO₂BNP350pg/mL（轻（高血压控制不佳），音；右下肢制动，穿刺98%（2L/min）；点敷料干燥，足背动脉度升高，提示心功能不近期劳累、情绪波动搏动对称（+）；全风险）；（诱发因素）心理社会评估患者躺在病床上反复问“我会不会突然死了？支架能管多久？以后还能干活吗？”家属在一旁抹眼泪“他是家里顶梁柱，上有80岁老母亲，下有读大学的儿子……”这提示患者存在明显的焦虑情绪，家庭支持系统虽强，但缺乏疾病相关知识评估结束后，我在护理记录中写道“2023-07-1520:30主观评估患者主诉胸痛缓解，仍感乏力，焦虑‘预后及劳动能力’；家属担忧经济及照护问题客观评估生命体征平稳，右下肢制动良好，穿刺点无渗血；cTnI持续升高，BNP轻度异常；存在吸烟、高血压未控制、近期劳累等危险因素心理状态焦虑（SAS评分52分，中度焦虑）”小周又问“老师，SAS评分也要记吗？”我点头“当然心理状态是护理评估的重要部分，焦虑会导致交感神经兴奋，增加心肌耗氧，影响恢复记录评分不是为了凑字数，是为了动态观察患者心理变化，调整护理措施”护理诊断护理诊断护理诊断是护理病历的“核心枢纽”，它需要基于评估结果，用NANDA（北美护理诊断协会）标准精准表述这个患者的护理诊断，我列了三条急性疼痛与心肌缺血缺氧、PCI术后组织损伤有关依据患者主诉“胸骨后压榨样疼痛4小时”，术后虽缓解，但仍感“胸口发紧”；心电图ST段抬高，cTnI升高提示心肌坏死活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据患者术后主诉“乏力，稍动就喘气”；BNP轻度升高提示心功能不全；长期吸烟、高血压导致心肌储备功能下降潜在并发症心律失常、心力衰竭、穿刺部位出血或血栓形成依据急性心肌梗死急性期（24-72小时）是心律失常高发期（尤其前壁心梗易并发室早、室速）；心肌坏死面积大可能导致收缩功能下降；PCI术后穿刺部位需制动，存在出血或下肢静脉血栓风险

（四）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及PCI术后自我管理知识依据患者未规律监测血压，吸烟史30年未戒断；提问“支架能管多久？以后能干活吗？”显示对疾病复发风险、生活方式调整认知不足写诊断时，我特意让小周自己先列，她写了“疼痛”“乏力”“可能出血”我告诉她“护理诊断要‘有因有果’，比如‘急性疼痛’的‘相关因素’必须具体，不能写‘与疾病有关’；‘潜在并发症’要写最可能发生的，并且说明依据，否则就是空泛的‘套话’”护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“我们要帮患者达到什么”，措施是“我们具体怎么做”这部分在病历中要体现“可衡量、可操作、有时限”急性疼痛短期目标（24小时内）患者主诉疼痛评分≤3分（NRS数字评分法）；措施持续心电监护，观察ST段变化及疼痛时伴随症状（如出汗、恶心），每30分钟记录1次；遵医嘱予硝酸甘油5-10μg/min泵入，根据血压调整剂量（收缩压≥90mmHg），记录用药后30分钟疼痛缓解情况；非药物干预保持环境安静，协助取半卧位，指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，缩唇呼气6秒），分散注意力（播放轻音乐）；疼痛评分（NRS）每2小时评估1次，记录在护理记录单中活动无耐力长期目标（住院期间）患者能完成床边坐起、如厕等日常活动，无明显气促（R≤24次/分，HR≤100次/分）；措施制定渐进式活动计划术后24小时绝对卧床（可床上翻身）→术后48小时床边坐（每次10分钟，每日2次）→术后72小时床边站立（每次5分钟，每日2次）→术后5天室内慢走（每次10米，每日3次）；活动前评估测HR、BP、SpO₂，若HR＞100次/分或下降＞20mmHg，SpO₂＜95%，暂停活动；活动中监测观察面色、呼吸频率，询问“是否头晕、胸闷”，记录活动后反应；加强营养支持指导低盐（＜5g/日）、低脂饮食（避免动物内脏、油炸食品），少量多餐（每日5-6餐），记录饮食摄入量潜在并发症目标住院期间不发生严重心律失常（如室速、室颤）、心力衰竭（如端坐呼吸、双肺湿啰音）及穿刺部位并发症（出血、血栓）；措施心律失常观察持续心电监护，重点看前24小时（尤其0:00-6:00，迷走神经兴奋期），每小时记录心律、心率；发现室早＞5次/分、多源室早、RonT现象，立即通知医生；心力衰竭观察每4小时听双肺呼吸音，记录24小时出入量（入量≤1500mL/日，尿量≥1500mL/日），监测BNP变化（术后3天复查）；穿刺部位护理右下肢制动24小时（可稍抬臀），观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑，触摸足背动脉搏动（每2小时1次），测量双下肢腿围（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示血栓可能；潜在并发症抗凝治疗护理术后予低分子肝素

0.4mL q12h皮下注射，注射部位选择脐周（距脐5cm外），左右交替，记录注射后局部有无硬结、出血知识缺乏目标出院前患者及家属能复述“按时服药、戒烟、监测血压、避免劳累”4项关键内容；措施入院24小时内用图卡讲解“心脏血管与支架的关系”，说明“支架是开通血管，但其他血管可能再堵，必须吃药控制”；术后48小时示范“正确测量血压的方法”（坐位，右上臂与心脏同高，每日固定时间测），发放《冠心病患者饮食指导手册》（配图片，避免文字过多）；出院前1天用“提问-反馈法”评估掌握情况，问“您明天出院后，哪些药必须按时吃？”“如果再出现胸痛，第一时间做什么？”，针对错误及时纠正；家属教育单独告知“患者情绪激动时，家属要先安抚，避免争吵”“督促戒烟（提供戒烟热线）”知识缺乏写措施时，我特意强调“每一条措施都要对应诊断，比如‘活动无耐力’的措施不能写‘测血压’，而要围绕‘活动’的评估、监测、指导；记录时要写‘做了什么’‘结果如何’，比如‘19:00协助患者床上翻身，诉无胸闷，HR90次/分，BP130/80mmHg，记录人李XX’，不能只写‘协助翻身’”并发症的观察及护理并发症的观察及护理7月16日凌晨2:30，我在巡视病房时，发现王师傅的监护仪突然跳出“室性早搏，6次/分”，他正翻来覆去睡不着，说“心里发慌”我立即触诊桡动脉，确实有间歇，同时测BP125/80mmHg，SpO₂97%我快速在护理记录中写道“2023-07-1602:30患者诉‘心慌’，心电监护示室性早搏6次/分，呈二联律；触诊桡动脉搏动不规律，频率92次/分；BP125/80mmHg，SpO₂97%；立即予高流量吸氧（4L/min），安抚情绪，通知值班医生；02:35医生查看后予利多卡因50mg静推，继以1mg/min泵入；02:40心电监护示窦性心律，偶发室早（＜2次/分），患者诉‘心慌缓解’；继续监测心律，每15分钟记录1次”并发症的观察及护理这就是并发症观察的“黄金法则”早发现、快记录、紧处理后来我们分析，王师傅的室早可能与术后焦虑、睡眠不足有关通过调整镇痛药物（加用唑吡坦助眠）、加强心理疏导，之后再未出现严重心律失常另一个需要警惕的并发症是穿刺部位问题7月17日上午，责任护士小张发现王师傅右下肢穿刺点周围有2cm×2cm的瘀斑，足背动脉搏动稍弱（与左侧比）她立即报告医生，同时测量双下肢腿围右下肢髌骨上15cm45cm，左43cm；髌骨下10cm32cm，左30cm差值2cm，提示可能有下肢静脉血栓我们立即启动血栓预防措施抬高右下肢15（避免屈膝），指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每小时1组），暂停低分子肝素（避免出血加重），加用气压治疗（每日2次，每次30分钟）3天后复查下肢血管超声，未见明显血栓，瘀斑逐渐消退并发症的观察及护理这些经历让我更深切地体会到并发症的观察不是“盯着监护仪”，而是“把患者当整体”——他的情绪、活动、用药反应，都是可能引发并发症的线索而这些线索，必须完整地记录在病历里，否则后续的分析、改进就成了“无本之木”健康教育健康教育7月20日，王师傅要出院了出院前一天，我带着小周做“健康教育效果评价”我问他“您回家后，哪些药必须按时吃？”他翻出药盒“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔，医生说至少吃1年，不能随便停”我又问“如果再出现胸痛，该怎么办？”他想了想说“坐下别动，含硝酸甘油，如果5分钟没缓解，马上打120，不能硬撑”家属补充“我们买了血压计，每天早上测，记录在本子上，下次复诊带来给医生看”看着他认真的样子，我想起入院时他攥着病历本说“这纸比命还金贵”——现在他终于明白，病历里的每一行字，都是他康复的“地图”健康教育的记录，我是这样写的“2023-07-1915:00出院前健康教育健康教育用药指导复述‘双抗（阿司匹林+氯吡格雷）1年，他汀终身，美托洛尔根据心率调整’，掌握正确服药时间（阿司匹林餐后，美托洛尔早、晚）；0饮食指导能说出‘低盐＜5g/日，低脂（动物油换成植物油），多吃蔬菜（每日500g）’，示范‘如何看食品包装的钠含量’；50活动指导明确‘3个月内避免重体力劳动（如搬砖、爬楼梯），每天散步4030分钟（心率不超过110次/分）’；30复诊指导记录‘术后1个月、3个月、6个月心内科门诊复查，查血常规、肝肾功能、心电图’；201预警信号能正确描述‘胸痛复发（＞5分钟不缓解）、呼吸困难、下肢水肿’需立即就诊健康教育患者及家属复述准确，掌握良好记录人李XX”小周问“老师，为什么非要让患者‘复述’？”我笑了“因为‘我讲了’≠‘他懂了’有次我教一位大爷测血糖，他说‘会了’，结果回家把试纸插反了复述是最直接的效果评价，也能暴露知识盲区”总结总结现在，看着王师傅的病历从“抢救时的零散记录”变成“完整的护理全程档案”，我想起带教老师的话“病历是护士的‘第二张脸’”它不仅记录了患者的病情变化，更体现了护士的专业思维——如何从碎片信息中提炼关键问题，如何用证据支持护理决策，如何用规范记录保障患者安全培养病历书写能力，不是背模板、填表格，而是要“带着问题写”这个症状为什么出现？这个措施是否有依据？这个记录能否让下一班护士“看了就知道该做什么”就像王师傅的病历里，从“胸痛4小时”到“PCI术后室早处理”，从“焦虑评分52分”到“出院时复述用药”，每一行字都是护理思维的痕迹总结最后，我想对新护士们说当你拿起笔写病历时，你不是在“完成任务”，而是在为患者的生命“写历史”一笔一画，都要对得起“护士”这个称呼（全文约4800字）谢谢。