医学病历书写培养解析课件

医学病历书写培养解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理工作15年、带教过300余名护理新人的责任护士，我常说“病历不是冰冷的文字堆砌，是护士临床思维的‘心电图’，是患者生命轨迹的‘记录仪’”记得2021年带教小杨时，她在记录一位急性心梗患者的疼痛评分时，只写了“患者主诉胸痛”，却漏记了疼痛的性质（压榨样）、放射部位（左肩背部）、持续时间（30分钟未缓解）以及伴随症状（大汗、恶心）后来医生查房时追问细节，小杨支支吾吾答不上来，患者家属急得直掉眼泪“你们连我爸哪儿疼都没写清楚？”那一刻我意识到病历书写的规范与否，直接关系着诊疗决策的精准度、护患信任的建立，甚至是医疗纠纷的判定依据这些年，随着医疗信息化推进，电子病历普及，但“重输入、轻思考”“模板化复制”“关键信息遗漏”等问题依然突出因此，我们团队结合100份典型病历质量分析、20例护理不良事件回溯，整理出这套“医学病历书写培养解析课件”今天，我将以一个真实病例为切入点，从“写什么”“怎么写”“为何这样写”三个维度，带大家理解病历书写背后的临床思维与人文温度病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的病例2023年9月15日，急诊收入一位62岁男性患者王某某，主诉“持续胸痛35分钟”患者是退休教师，平时爱下象棋、打太极，有10年高血压病史（最高160/100mmHg，未规律服药），3年前体检发现空腹血糖

6.8mmol/L（未系统干预）入院前晚与棋友下棋时突然感到“胸口像压了块大石头”，左胳膊发麻，出了一身冷汗，以为是“老寒腿犯了”没在意，30分钟后疼痛加剧，妻子摸他额头冰凉，赶紧拨打120急诊查心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV”，肌钙蛋白I（cTnI）

8.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”入院时血压155/95mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min）；患者面色苍白，表情痛苦，反复呻吟“护士，我是不是快不行了？”妻子攥着他的手直发抖，嘴里念叨“早让他别下棋生闷气，偏不听……”病例介绍这个病例之所以典型，是因为它涵盖了内科急危重症的核心要素——病情变化快、多系统受累、心理应激明显，且涉及慢性病管理的依从性问题，非常适合作为病历书写的教学模板护理评估护理评估拿到这样一份病例，护士的第一步不是急着敲键盘写记录，而是“眼到、耳到、手到、心到”地系统评估我带教时总说“你笔下的每一个字，都应该是你亲眼观察、亲手测量、用心体会的结果”生理评估首先看生命体征血压155/95mmHg（偏高，可能与疼痛应激有关），心率102次/分（代偿性增快），呼吸22次/分（浅快，因缺氧和疼痛），体温

36.8℃（正常）接着是症状评估胸痛部位（心前区）、性质（压榨样）、程度（NRS评分8分，患者自述“比生孩子还疼”）、持续时间（35分钟未缓解）、放射部位（左肩背）、伴随症状（大汗、恶心未呕吐）然后是专科体征双肺底可闻及细湿啰音（提示早期肺淤血），心尖部可闻及S4（第四心音，心肌顺应性下降的表现），双下肢无水肿（暂未出现右心衰竭）实验室检查除了心电图和肌钙蛋白，还要关注凝血功能（为急诊PCI做准备）、血糖（随机血糖

11.2mmol/L，提示存在糖代谢异常）、肾功能（肌酐105μmol/L，轻度升高，需警惕对比剂肾病）心理社会评估患者入院时反复问“我会不会死？”“手术风险大不大？”，说话时声音发颤，手指无意识地抠抓床单——这是典型的急性焦虑反应妻子是主要照顾者，文化程度初中，对“心肌梗死”的认知仅停留在“心脏病发作”，反复询问“他以后还能下棋吗？”“是不是不能吃油腻了？”，表现出知识缺乏和角色适应不良经济方面，患者有职工医保，但妻子提到“家里还有80岁老母亲要养”，隐含对医疗费用的担忧评估记录的关键点这些信息如何转化为规范的病历？我常提醒新人“避免‘患者一般情况可’‘生命体征平稳’这样的模糊表述，要具体到数值和细节”比如，不能只写“患者主诉胸痛”，而应记录“患者主诉心前区压榨样疼痛，NRS评分8分，向左肩背部放射，持续35分钟未缓解，伴大汗、恶心”；心理评估不能写“患者焦虑”，而要描述“患者面色苍白，表情痛苦，反复询问‘我会不会死’，手指不自主抠抓床单”护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与措施的桥梁，需要基于评估结果，用NANDA（北美护理诊断协会）标准术语准确表述这个病例中，我们梳理出4个主要护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞损伤有关依据患者主诉心前区压榨样疼痛（NRS8分），伴大汗、恶心；心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据患者平卧位，拒绝翻身（因活动后疼痛加重），心率102次/分（静息状态下），血氧饱和度94%（吸氧2L/min）焦虑与突发严重疾病、担心预后有关依据患者反复询问“我会不会死”，表情紧张，家属陪同下仍频繁确认医护人员在场潜在并发症心力衰竭、心律失常、心源性休克依据前壁心肌梗死易累及左心室，导致收缩功能障碍；心肌缺血易诱发室性心律失常；大面积心肌坏死可能导致心输出量急剧下降这里要特别强调护理诊断不是“凑数量”，而是要抓住“首优问题”对急性心梗患者而言，“急性疼痛”直接影响心肌耗氧量（疼痛→心率增快→耗氧增加→缺血加重），是需要优先处理的问题护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“SMART”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），措施要“有依据、可操作、能评价”针对“急性疼痛”的目标与措施目标患者2小时内疼痛程度由NRS8分降至3分以下，主诉“疼痛明显缓解”措施

①立即协助绝对卧床，取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），指导缓慢深呼吸（频率12-14次/分）；

②持续鼻导管吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度≥95%（提高心肌供氧）；

③遵医嘱舌下含服硝酸甘油

0.5mg（注意监测血压，收缩压＜90mmHg时禁用），5分钟后重复1次；

④观察疼痛缓解情况，每15分钟评估NRS评分并记录（若30分钟未缓解，及时通知医生）；

⑤环境干预关闭门窗减少噪音，拉上隔帘保护隐私，避免家属大声交谈（减少外界刺激）针对“活动无耐力”的目标与措施目标患者住院第3日可在协助下完成床上翻身

（30），无明显气促、胸痛措施

①制定“渐进式活动计划”第1日绝对卧床（进食、如厕均由护士协助）；第2日床上被动肢体活动（每2小时1次，每次10分钟）；第3日主动翻身（由护士或家属协助）；

②活动前评估测量心率（＜110次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）、血氧（≥95%），询问有无头晕、胸痛；

③活动中监测持续心电监护，若心率较基础值增加＞20次/分或出现ST段改变，立即停止并恢复卧位；

④营养支持给予低盐（＜5g/d）、低脂、易消化饮食（如小米粥、蒸蛋），避免过饱（减少胃肠道耗氧）针对“焦虑”的目标与措施目标患者24小时内焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分由65分降至50分以下），能配合治疗措施

①建立信任自我介绍时握住患者的手（注意手温），说“王老师，我是责任护士小李，接下来24小时由我照顾您，有任何不舒服都可以告诉我”；

②信息透明用通俗语言解释病情（“您的心脏血管堵了，就像水管被淤泥堵住，我们要尽快疏通”），说明治疗方案（“医生会尽快安排介入手术，成功率很高”）；

③家属参与单独与妻子沟通（避开患者），指导她“安慰时可以拉着他的手，说‘医生护士都在，我们一起加油’，不要说‘你可不能有事’这种话”；

④放松训练指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，每次5分钟措施记录的关键点写护理措施时，要避免“按医嘱执行”“加强观察”这类笼统表述，而应具体到“谁做、何时做、怎么做、做后评价”比如，不能只写“协助患者活动”，而应记录“9:00协助患者床上被动活动右下肢（屈膝、抬腿），每次5个循环，过程中心率由88次/分升至95次/分，无胸痛，患者主诉‘没那么累了’”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗发病后24-72小时是并发症高发期，护士的“火眼金睛”往往能提前发现预警信号心力衰竭观察要点

①呼吸频率（＞24次/分）、节律（夜间阵发性呼吸困难）；

②肺部听诊（湿啰音是否从肺底波及全肺）；

③尿量（＜

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）；

④颈静脉充盈情况（半卧位30时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）护理措施若发现患者突然端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即

①取端坐位，双下肢下垂；

②高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力）；

③遵医嘱静推呋塞米20mg，监测血钾；

④记录24小时出入量（入量＜出量500-1000ml）心律失常观察要点

①心电监护警惕室性早搏（＞5次/分）、室速（连续3个以上室早）；

②患者主诉“心里咯噔一下”“头晕发黑”；

③血压室速时血压可能骤降（＜90/60mmHg）护理措施发现室速立即

①拍肩呼唤患者（判断是否意识丧失）；

②若无意识，立即心肺复苏并呼叫医生；

③准备除颤仪（双向波120-200J）；

④建立静脉通路（利多卡因或胺碘酮备用）并发症记录的关键点记录时要体现“动态观察”，比如“14:00听诊双肺底少量湿啰音，16:00听诊双肺中下部湿啰音，范围扩大，报告医生，遵医嘱予呋塞米20mg静推，17:00尿量150ml，湿啰音减少至肺底”这种“时间-事件-处理-结果”的链条，能清晰反映病情演变和护理干预的效果健康教育健康教育病历不仅要记录“已发生的事”，还要为“未发生的事”做铺垫——健康教育的内容和效果，是评估护理质量的重要指标教育内容分层针对患者（62岁，退休教师，理解能疾病知识（针对患者）用“血管堵力较好）和家属（妻子，初中文化），塞”的比喻解释心梗病因，强调“时我们采用“患者为主、家属为辅”的间就是心肌，时间就是生命”（发病教育模式12小时内再灌注治疗的重要性）用药指导（针对家属）制作“用药生活方式（共同教育）用食物模型卡片”（正面写药名、剂量、时间，演示“低盐低脂”（一啤酒盖盐≈5g，背面画“√”“×”图标提示“必须一块掌心大的肉≈50g），建议“每吃”“漏服处理”），重点强调阿司周运动5次，每次30分钟（如慢走、匹林（抗血小板）、他汀（调脂稳定打太极），以‘说话不喘’为度”斑块）不能擅自停药教育内容分层预警信号（重点强化）教患者记“5个1”1种新出现的症状（如牙痛、上腹痛）、1次持续＞15分钟的不适、1片硝酸甘油无效（5分钟含服1片，最多3片）、1次拨打

120、1次平卧等待救援教育效果评价我们通过“复述-演示-反馈”三步法验证效果让患者复述“胸痛超过15分钟该怎么办”，家属演示“如何看用药卡片”，最后观察患者是否主动拒绝家属带来的红烧肉（行为改变）教育记录的关键点健康教育不能写“已宣教”，而应记录“10:00-10:20为患者及家属进行用药指导，使用用药卡片示范，患者复述‘阿司匹林每天早上吃1片，漏服了中午补上’，家属演示‘看卡片上的√就是必须吃’，掌握情况良好”总结总结回到最初的问题为什么要重视病历书写培养？因为每一份病历都是“护士的临床思维档案”——从评估时的“抽丝剥茧”，到诊断时的“精准定位”，再到措施的“有的放矢”，最后到教育的“防患未然”，字里行间都体现着护士对疾病的理解、对患者的关怀、对专业的敬畏记得小杨后来告诉我“老师，现在我写病历前都会先‘过电影’——患者的表情、家属的话、监测仪的数字，像放录像一样在脑子里过一遍，然后挑最重要、最有价值的信息写下来”这就是我们希望看到的成长不是机械地“填模板”，而是用“心”记录、用“脑”思考、用“情”照护总结医学是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”的艺术，而病历，就是我们“帮助”和“安慰”的见证愿每一位护士都能笔下有温度，心中有责任，让病历成为连接生命与希望的桥梁谢谢。