医学病历书写案例教学课件

医学病历书写案例教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的接力08总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我常说“病历不是‘写出来的故事’，而是‘做出来的痕迹’”它是护理工作的“镜子”——既照见患者的病情演变，也照见护理团队的专业水准记得去年带教时，有位新护士疑惑“护理记录不就是把做过的事抄一遍吗？”我拉着她翻了一份急性心肌梗死患者的抢救病历——从入院时的疼痛评分、用药后的血压变化，到患者一句“胸口像压了块石头”的主诉记录，每一笔都对应着后续护理措施的调整那一刻她突然明白规范的病历书写，是连接“观察-判断-干预-评价”的黄金链条，更是保障患者安全的隐形防线今天，我将以一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的全程护理为例，通过真实的临床场景，带大家拆解“如何从临床实践到规范病历”的全流程希望通过这个案例，让大家不仅掌握书写技巧，更能理解“每一个数据、每一句描述背后，都是对生命的敬畏”病例介绍病例介绍2023年8月15日上午10:30，急诊平车推入一位58岁男性患者我接过急诊交接单，初步信息如下主诉持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴大汗、恶心现病史患者晨起6:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）未缓解，疼痛逐渐加重并向左肩放射，伴全身冷汗、恶心未吐，家属10:00拨打120，途中测血压88/50mmHg，心电图提示“V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV”，急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入CCU既往史高血压病史10年，最高160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mg qd”，未监测血压；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍

0.5g tid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史病例介绍入院时查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R20次/分，BP90/55mmHg（右上肢）；神清，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查急诊心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；血常规WBC

11.2×10⁹/L，N85%；随机血糖

12.3mmol/L；心电图（10:15）V1-V4导联ST段抬高

0.3-

0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低

0.1mV病例介绍治疗经过入院后立即启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程，11:00在局麻下行冠状动脉造影+支架置入术，术中见前降支近段99%狭窄，于该部位植入支架1枚，术后返回CCU护理评估护理评估患者入CCU后，我与责任护士立即进行系统评估评估不是“填表格”，而是“用眼睛看、用手触摸、用耳朵倾听”的动态过程生理评估——抓住“急”与“变”疼痛评估患者主诉“胸口像压了块石板，疼痛评分8分（NRS）”，疼痛部位固定于胸骨后，无放射至下颌或背部（与入院时对比无扩大），无伴随呼吸困难加重循环功能术后血压110/65mmHg（去甲肾上腺素维持中），心率88次/分（窦性心律），末梢血氧饱和度98%（鼻导管2L/min吸氧）；右桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血，右手皮肤温、湿度正常，桡动脉搏动可触及心肌损伤监测术后2小时复查cTnI

3.2ng/ml（持续升高符合病程），CK-MB56U/L；心电图ST段较前回落50%（V2导联ST段抬高

0.2mV）并发症预警患者术后未诉心悸、头晕，尿量每小时40ml（术后2小时总尿量80ml），双肺底未闻及湿啰音（警惕急性左心衰）心理与社会评估——关注“怕”与“惑”患者术后攥着床头栏，眼神游离“护士，我是不是快死了？”家属在门外反复询问“支架能管多久？以后还能干活吗？”这提示我们急性心梗患者常因突发疾病、陌生环境（CCU无家属陪护）产生强烈的焦虑甚至恐惧，而家属的认知空白可能影响后续照护质量进一步沟通得知，患者是家里的主要劳动力（建筑工地工头），文化程度初中，对“冠心病”仅知“胸口疼”，对“支架”“抗血小板药物”完全陌生护理诊断护理诊断01基于评估结果，结合NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，我们02梳理出以下核心护理诊断（优先排序）急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（依据主诉胸骨后压榨样疼痛，03NRS评分8分；心电图ST段抬高）心输出量减少与心肌收缩力下降、有效循环血容量不足有关（依据术后血压需血管活性药04物维持，皮肤湿冷，心率偏快）焦虑与突发严重疾病、CCU环境陌生、担心预后有关（依据患者反05复询问“会不会死”，家属多次追问治疗细节）潜在并发症心律失常、急性左心衰竭、支架内血栓形成（依据急性心梗后24小时是心律失常高发期；患者术前血压低、心肌损伤范围大）护理诊断知识缺乏（特定疾病）与未接受过冠心病相关健康教育、文化程度有限有关（依据患者及家属对支架术后用药、活动、饮食等知识完全陌生）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“具体、可衡量、可实现”，措施则要“有的放矢，体现护士的专业干预”目标1（24小时内）患者疼痛缓解，NRS评分≤3分措施疼痛动态评估每30分钟询问疼痛部位、性质、评分，观察是否伴随恶心、冷汗（警惕疼痛复发或加重）用药护理遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，用药后30分钟评估R≥12次/分）；术后继续口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg（负荷剂量），观察有无牙龈出血、黑便环境干预保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者用“鼻吸口呼”法深呼吸（每分钟8-10次），降低交感神经兴奋性护理目标与措施目标2（48小时内）患者血压稳定在90-120/60-80mmHg（停用血管活性药物），心率60-100次/分，皮肤温暖干燥措施容量管理记录每小时尿量（目标≥

0.5ml/kg/h），监测中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O（患者体重70kg，目标尿量≥35ml/h）循环监测持续心电监护，每1小时记录BP、HR、SpO₂；观察肢端温度（触摸手背、足背，与对侧对比）体位护理术后24小时内取平卧位（桡动脉穿刺侧肢体制动6小时），24小时后逐步摇高床头至30（避免突然改变体位导致低血压）护理目标与措施目标3（72小时内）患者焦虑程度减轻，表现为主动询问康复知识，睡眠质量改善（夜间睡眠≥5小时）措施心理支持每日晨晚间护理时主动问候，用“您现在感觉比刚进来时好点吗？”替代“怎么样？”；允许家属每日10:00-10:15视频通话（简短报平安）认知干预用“支架就像给堵塞的水管装了个支撑环”的比喻解释手术，展示同类患者康复案例（经家属同意的匿名资料）环境适应介绍CCU仪器的“正常声音”（如监护仪的“滴滴”声），说明“报警声响起护士会立刻处理”，减少未知恐惧并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后24-72小时是并发症“高危窗口”，护士的“眼尖、手快、脑灵”能直接挽救生命心律失常——最常见的“隐形杀手”观察要点持续心电监护，重点关注室性早搏（＞5次/分）、室速（连续3个以上室早）、房室传导阻滞；每小时听诊心音（警惕第一心音减弱提示泵功能下降）应急措施发现室速立即通知医生，准备除颤仪（双向波120-200J）；备利多卡因100mg（首剂静推，后续维持）；若出现阿斯综合征（意识丧失、大动脉搏动消失），立即启动CPR急性左心衰竭——“不能等的呼吸困难”观察要点患者是否出现呼吸频率＞24次/分、夜间阵发性呼吸困难（需摇高床头）、咳粉红色泡沫痰；听诊双肺底有无湿啰音（从肺底逐渐向上蔓延）应急措施取端坐位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；遵医嘱静推呋塞米20mg（监测尿量）、西地兰

0.2mg（注意心率＞60次/分）支架内血栓形成——“术后30天的警报”观察要点患者是否再次出现胸痛（与术前类似）、心电图ST段再次抬高；监测血小板计数（术后3天内PLT＜100×10⁹/L需警惕出血，＞400×10⁹/L需警惕血栓）预防措施严格按医嘱执行双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），观察有无出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑、黑便）；指导患者避免用力排便（予乳果糖10ml bid口服）健康教育从“医院”到“家庭”——的接力健康教育——从“医院”到“家庭”的接力出院前1天，我拿着《冠心病患者居家手册》坐在患者床边“大叔，咱们马上要回家了，这几件事比吃药还重要，咱得一条一条记牢”用药指导——“不能漏、不能停”抗血小板药阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd（至少服用12个月），漏服不补双倍（避免出血）；若出现牙龈出血、黑便，立即停药并就诊调脂药阿托伐他汀20mg qn（睡前服），定期查肝功能（术后1个月、3个月、6个月），若出现肌肉酸痛（可能是肌溶解），马上来医院控压降糖药苯磺酸氨氯地平、二甲双胍继续服用，监测血压（早晚各1次）、空腹血糖（每天晨起），记录在手册的“血压血糖表”里生活方式——“比吃药更长效的治疗”饮食低盐（每日＜5g）、低脂（不吃动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜）；糖尿病饮食（主食每顿1-2两，用粗杂粮替代精米白面）；戒烟（递给他家属准备的“戒烟打卡表”）运动术后2周内以室内慢走为主（每次10分钟，每日2次），2-4周增加至每次20分钟（心率不超过“170-年龄”，即170-58=112次/分）；避免突然弯腰、提重物（防止心脏负担骤增）复诊计划——“不是好了就不用管”术后1个月、3个月、6个月必须返院复查（心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能）；若出现“胸痛复发、持续头晕、不能平卧睡觉”，立即拨打120（强调“不要硬扛”）总结总结合上这份病历，我想起患者出院时握着我的手说“护士，我现在知道了，这病历上的每一笔，都是你们为我操的心”这正是病历书写的意义——它不仅是医疗文书，更是“护理行为的证据链”“患者安全的追踪器”“护患信任的见证者”从这个案例中，我们可以提炼出病历书写的核心原则以患者为中心，以评估为基础，以干预为重点，以动态为关键每一次记录，都是对“观察是否细致、判断是否准确、措施是否有效”的检验；每一份完整的病历，都是护理团队专业能力的“无声名片”总结作为临床护理工作者，我们既要“手勤”（及时记录），更要“脑勤”（思考记录背后的逻辑）当你在病历上写下“患者主诉胸痛缓解，NRS评分2分”时，请记得这不是简单的文字，而是一条连接“护理行为”与“患者转归”的生命线愿我们每一次书写，都能让患者感受到“在看不见的地方，有一群人始终守护着我”谢谢。