医学病历书写解析课件

医学病历书写解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的护士，我始终记得带教新护士时的那个场景一个刚毕业的小姑娘拿着病历本站在病床前，笔悬在半空半天落不下去，最后红着脸说“老师，我知道患者说他胸痛，但具体怎么描述才规范？血压测了三次，数值有波动，该记哪一个？”那一刻书写简单曾一次的带教经历让我深刻意识到，医学病历书写绝不是简单的“记录”，它是临床思维的外显、诊疗过程的凭证，更是连接医患的重要纽带在医疗实践中，病历是“医疗行为的第一手证据”——它既是患者诊疗全程的“时间轴”，记录着病情演变、治疗决策和护理干预的每一步；也是法律纠纷中的“关键证人”，在医疗鉴定、保险理赔中具有不可替代的法律效力；更是教学科研的“活教材”，为临床经验总结、疾病规律研究提供原始数据但现实中，我们常看到病历书写的“乱象”主诉模糊如“感觉不舒服”、查体记录遗漏关键体征、护理措施描述笼统……这些问题不仅影响医疗质量，更可能埋下安全隐患前言今天，我想以一个真实病例为切入点，结合多年临床经验，和大家一起拆解“如何写一份规范、完整、有温度的病历”从病例介绍到护理评估，从诊断到措施，我们一步步还原病历背后的思维过程病例介绍病例介绍2023年8月15日，急诊收了一位让我印象深刻的患者——张师傅，58岁，男性，出租车司机主诉是“持续胸痛4小时”我至今记得他被推进病房时的状态蜷缩在平车上，眉头紧蹙，左手握拳抵着胸骨中段，额头沁着冷汗，呼吸急促（26次/分）家属跟在后面急得直搓手“他早上6点出车时说胸口闷，以为是累的，含了救心丸没管用，刚才开车时疼得直冒冷汗，赶紧送来了”追问现病史，张师傅有10年高血压病史，平时血压控制在150/95mmHg左右（他说“反正没高到要住院”），吸烟20年（每天1包），偶尔喝酒近3个月来，他跑夜班时偶尔出现胸骨后闷痛，休息5-10分钟能缓解，但没当回事这次胸痛从上午10点开始，呈压榨性，伴左肩背部放射痛，含服硝酸甘油2片（家属说“家里备的”）后无缓解，疼痛持续加重，伴恶心、乏力病例介绍查体T

36.8℃，P102次/分（律齐），R26次/分，BP165/100mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常值＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常值＜25U/L）初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）这个病例之所以典型，是因为它涵盖了内科常见病的核心要素基础病史、诱因（长期高血压未控制、吸烟）、典型症状（持续胸痛不缓解）、关键检查（心电图、心肌损伤标志物），也为后续护理评估和诊断提供了丰富的切入点护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”，既要关注生理指标，也要捕捉心理和社会因素我习惯用“三层次评估法”第一层是生命体征与症状，第二层是疾病相关风险因素，第三层是患者的心理状态和支持系统层生理评估症状评估胸痛是核心我蹲在张师傅床头，握着他的手问“大叔，现在胸痛的位置还在胸骨中间吗？是像有人压着，还是针刺一样？”他皱着眉说“压着，沉得喘不过气，左胳膊也酸”疼痛评分（NRS）7分（0-10分）需要记录的不仅是“胸痛”，更要包括部位、性质、程度、放射痛、缓解/加重因素——这些细节能帮助医生鉴别心绞痛与心梗生命体征动态监测入院时BP165/100mmHg，但心梗早期因疼痛和应激可能出现血压升高，随着心肌缺血加重或使用扩血管药物，血压可能骤降我们每15分钟测一次BP、P、R，2小时后张师傅的BP降到130/85mmHg，P92次/分，这提示疼痛稍缓解，但仍需警惕低血容量或心功能不全层生理评估实验室与辅助检查除了心电图和心肌酶，还要关注凝血功能（因为要急诊PCI）、血钾（低钾易诱发心律失常）、血糖（应激性血糖升高影响预后）张师傅的血钾

3.8mmol/L（正常

3.5-

5.5），虽在正常范围但偏低，需要动态监测第二层风险因素评估张师傅的高血压未规范治疗、长期吸烟、出租车司机久坐的职业特点，都是动脉粥样硬化的高危因素此外，他提到“平时忙起来一天只吃两顿饭，常吃泡面”，这提示饮食结构不合理（高盐、高脂），是潜在的护理干预点层生理评估第三层心理与社会评估刚入院时，张师傅反复问“我会不会死？家里还有个上高中的孩子，车贷还没还完……”他妻子抹着眼泪说“他总说自己身体好，劝他体检也不去”这些对话透露出明显的焦虑和疾病认知不足焦虑会增加心肌耗氧量，影响预后；而疾病认知水平直接关系到出院后的依从性这三层评估环环相扣生理症状是“表象”，风险因素是“根源”，心理社会因素是“变量”病历中需要将这些信息系统整合，而不是零散记录比如，不能只写“患者焦虑”，要写“患者因担心疾病预后及家庭经济负担，表现为反复询问病情，言语中提及‘孩子上学、车贷未还’，情绪紧张，心率较前增快10次/分”——这样的记录才有“画面感”，后续护理措施才能有的放矢护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要按照“优先顺序”梳理护理诊断NANDA（北美护理诊断协会）的标准强调“首优问题”（直接威胁生命）、“中优问题”（影响健康但不立即致命）、“次优问题”（与疾病无直接关联）首优诊断急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧有关依据患者主诉持续压榨性胸痛4小时，NRS评分7分，伴冷汗、恶心；心电图ST段抬高，心肌酶升高中优诊断活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关依据患者因胸痛不敢活动，稍动即感乏力；心率102次/分（代偿性增快），心输出量减少中优诊断焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关护理诊断依据患者反复询问“会不会死”“能不能继续开车”，睡眠差（入院后2小时未入睡），家属反映其平时“好强，不愿麻烦人”次优诊断知识缺乏（特定的）缺乏急性心梗预防、治疗及自我管理的知识依据患者未规律监测血压，吸烟未戒断，对胸痛的严重性认识不足（“以为休息就好”）这里需要注意，护理诊断的表述必须“问题+相关因素”，避免主观臆断比如不能写“焦虑与疾病有关”，而要具体到“与疾病突发、担心预后及家庭责任有关”，这样措施才能更精准护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“通过护理干预达到的预期结果”，需要具体、可衡量、有时限措施则是围绕目标展开的具体行动，要体现“个性化”——同样是急性心梗，张师傅是出租车司机，和退休教师的措施可能不同（比如职业相关的康复指导）目标12小时内胸痛程度降至NRS≤3分措施镇痛干预遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，张师傅用药后呼吸18次/分，未出现头晕、呕吐）；同时持续吸氧（4L/min），提高血氧饱和度（入院时SpO295%，吸氧后98%）环境支持保持病房安静，拉上隔帘减少探视（张师傅妻子一开始想守着，我解释“大叔需要安静，您在旁边他可能更紧张”，家属配合离开）；调整体位为半卧位，减轻心脏负担疼痛动态评估每30分钟用NRS评分记录，同时观察伴随症状（如恶心是否缓解，冷汗是否减少）

（二）目标23日内活动耐力逐渐增加，能完成床边如厕（无胸痛、心率≤100次/分目标12小时内胸痛程度降至NRS≤3分）措施活动分级指导急性期（24小时内）绝对卧床，协助进食、洗漱；24-48小时可床上坐起（每次10分钟，每日3次）；48-72小时可床边静坐（每次15分钟）；72小时后在护士陪同下床边如厕每次活动前评估“大叔，现在胸口还疼吗？”活动中监测心率（从静坐时90次/分，到如厕后98次/分，未超过100次/分）营养支持急性期予流质饮食（小米粥、藕粉），避免饱餐（张师傅说“平时吃得多，现在吃半饱就行”）；逐渐过渡到低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、蔬菜）饮食，预防便秘（用力排便会增加心脏负荷）目标12小时内胸痛程度降至NRS≤3分

（三）目标3入院24小时内焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分下降10分）措施心理疏导坐在床旁拉家常“大叔，我父亲以前也开出租车，腰都坐坏了，您开车多少年了？”建立信任后再切入病情“您这次胸痛是心脏缺血了，但我们已经用了药，等做完介入手术（PCI），血管通了，慢慢就能好”家属教育单独和张师傅妻子沟通“他现在最担心的是家里，您可以告诉他‘孩子有我照顾，你安心治病’，比说‘别怕’更有用”妻子后来握着他的手说“咱儿子说等你出院给他买新自行车，你得快点好”张师傅明显放松了些目标4出院前掌握用药、饮食、运动的自我管理要点措施一对一宣教用“图示法”讲解阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）的作用（“阿司匹林像小刷子，刷走血管里的小血栓；他汀像清道夫，清理血管里的油”）；用“食物模型”演示低盐饮食（一啤酒盖盐约5g）书面清单制作“出院提醒卡”，包括服药时间（“阿司匹林早上空腹，他汀晚上睡前”）、复诊时间（术后1个月、3个月）、紧急联系电话（“胸痛超过15分钟不缓解，立即打120”）这些措施不是“照本宣科”，而是结合张师傅的职业（久坐）、性格（好强）、家庭角色（经济支柱）定制的比如他担心“不能开车”，我就说“术后3个月复查没问题，医生评估心功能后，短途开车是可以的，但要避免熬夜和急刹车——您开车这么多年，安全第一，对吗？”他笑着点头“那我听医生的”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗的并发症可能在发病后数小时至数周内出现，护理的关键是“早发现、早干预”张师傅术后第2天，我巡视时发现他突然烦躁、呼吸急促（28次/分），听诊双肺底有细湿啰音——这是急性左心衰竭的征兆！立即通知医生，予坐位、高流量吸氧（6L/min）、呋塞米20mg静推，30分钟后症状缓解这次经历让我更深刻体会到并发症的观察需要“眼观六路，耳听八方”常见并发症及观察要点010302心律失常（最常见，尤其是室性心源性休克血压＜早搏）持续心电监护，重点看90/60mmHg，四肢湿冷，意识ST段、T波变化，每小时记录心率、心力衰竭观察呼吸频率（＞24模糊张师傅入院时血压偏高，心律张师傅术后前3天每2小时次/分）、有无夜间阵发性呼吸困但术后需警惕血容量不足（因出听一次心音，发现频发室早（＞5汗、呕吐），我们每4小时测一次难、双肺湿啰音、尿量（＜次/分）及时报告尿量，保持＞30ml/h

0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）护理重点警惕“不典型症状”有些患者（尤其是糖尿病患者）可能表现为上腹痛、牙痛，容易误诊张师傅虽无糖尿病，但我们仍反复询问“除了胸口，还有哪里不舒服？”避免遗漏用药后的反应观察比如使用硝酸甘油要监测血压（收缩压＜90mmHg需停药）；使用低分子肝素要观察注射部位有无瘀斑、牙龈出血张师傅注射部位有轻微瘀点，及时调整了注射深度（改为皮下注射，避开硬结）健康教育健康教育健康教育不是“发一张传单”，而是“让患者把知识变成习惯”针对张师傅，我们分三个阶段进行急性期（住院1-3天）重点是“配合治疗”解释绝对卧床的重要性（“您现在心脏在‘受伤’，躺着能让它少做功，恢复得更快”）示范咳嗽、咳痰的方法（“深吸气，然后用力咳，别怕疼，痰咳出来肺里才干净”）指导床上排便（“用便盆时双腿不要太用力，我们给您摇高床头”）恢复期（住院4-7天）重点是“自我管理”运动指导从床边站立（每次2分钟）到室内慢走（每次5分钟，每日2次），强调“以不引起胸痛、心悸为度”张师傅一开始想“多走几步”，我拦住他“您现在是在‘训练心脏’，得循序渐进，就像学骑车，先扶着走，再慢慢骑”饮食指导带他看食堂的餐谱，标注“推荐菜”（清蒸鱼、凉拌黄瓜）和“忌口菜”（红烧肉、腌菜）他开玩笑说“以后得和泡面说再见了”出院后（术后1-3个月）重点是“长期随访”制定“健康日记”记录每日血压（早、晚各一次）、心率、活动量、胸痛发作情况我教他妻子怎么用手机APP同步数据，“有异常我们能及时看到”强调戒烟递给他一张“吸烟与心梗关系”的图表（吸烟者心梗风险是不吸烟者的2-3倍），联系戒烟门诊帮他制定计划（“前两周用尼古丁贴片，想抽烟时嚼口香糖”）他掐灭手里的烟“为了能多活几年看孙子，戒了！”总结总结回顾张师傅的病历书写过程，我最深的体会是病历不仅是“文字的堆积”，更是“思维的痕迹”从主诉的精准描述（“持续胸痛4小时”而非“胸口不舒服”），到护理评估的多维度记录（生理+心理+社会），再到措施的个性化制定（结合职业、性格），每一个环节都需要“临床思维”的支撑作为护理人员，我们既是病历的书写者，更是患者健康的守护者一份好的病历，应该让阅读者“看到”患者的状态（“压榨性胸痛、冷汗”）、“感受到”护理的逻辑（“因疼痛→镇痛→观察呼吸”）、“触摸到”人文的温度（“患者担心家庭，家属配合安抚”）总结最后，我想和大家分享带教时常说的一句话“写病历不是完成任务，而是对患者负责、对自己负责你写下的每一个字，都是患者生命的注脚；你漏掉的每一个细节，都可能成为风险的伏笔”愿我们都能以“如履薄冰”的谨慎和“以人为本”的温度，写好每一份病历，护佑每一个生命谢谢。