医学病毒性脑炎后遗症病理案例分析教学课件

医学病毒性脑炎后遗症病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在神经外科病房的走廊里，消毒水的气味混着晨间的微光钻进鼻腔我望着护士站墙上的排班表，手指无意识地摩挲着白大褂口袋里的病例本——那里面躺着12床小琪的故事作为从业15年的神经科护士长，我见过太多被病毒性脑炎击倒的患者有的是正值高考的学生，有的是初为人母的年轻妈妈，还有像小琪这样刚满8岁的孩子他们在急性期被抢救回来后，往往要面对更漫长的“后遗症战役”——癫痫发作、肢体僵硬、记忆衰退、性格突变……这些看不见的“伤口”，比急性期的高热和昏迷更磨人病毒性脑炎是由多种病毒感染引起的脑实质炎症，全球年发病率约为

3.5-

7.4/10万，其中单纯疱疹病毒（HSV）、肠道病毒（EV）是最常见病原体尽管随着抗病毒药物（如阿昔洛韦）和支持治疗的进步，急性期死亡率已降至约10%-20%，但超过50%的幸存者会遗留不同程度的神经功能障碍这些后遗症不仅影响患者的生活质量，更让家庭陷入长期的照护压力中前言今天，我想用小琪的案例做一次教学分享她不是最严重的，但她的康复过程完整呈现了病毒性脑炎后遗症护理的关键点从急性期后的神经功能评估，到癫痫、运动障碍的针对性干预，再到家庭照护者的心理支持希望通过这个“解剖麻雀”式的分析，能让年轻护士们明白护理病毒性脑炎后遗症患者，不仅要“治身”，更要“疗心”；不仅要关注当下的症状，更要为长期康复铺好每一块砖病例介绍病例介绍小琪，女，8岁，2023年5月12日由急诊科转入我科家属主诉“孩子高热7天，抽搐2次，意识模糊3天，醒后不认人、右手没劲”回溯病史小琪4月25日无诱因出现发热（体温

38.5℃），伴咽痛、流涕，当地诊所按“上呼吸道感染”予布洛芬、头孢治疗3天，体温波动在

37.8-

39.2℃5月1日夜间突发全身强直-阵挛性抽搐（持续约2分钟），伴口吐白沫、意识丧失，急诊予地西泮静推缓解5月3日再次抽搐（持续1分钟），且出现嗜睡、呼之能应但回答不切题外院查头颅MRI提示“双侧颞叶、岛叶异常信号（T2Flair高信号）”，脑脊液检查压力220mmH₂O（正常80-180），白细胞计数65×10⁶/L（正常0-5），单核细胞占80%，蛋白

0.8g/L（正常

0.15-

0.45），HSV-1DNA阳性（PCR法）诊断为“单纯疱疹病毒性脑炎（急性期）”，予阿昔洛韦（10mg/kg q8h）抗病毒、甘露醇降颅压、丙种球蛋白免疫支持治疗病例介绍5月10日，小琪热退，意识转清，但家属发现其“不认识姥姥，以前会背的唐诗都忘了，右手拿不住筷子，走路右脚有点拖”5月12日转入我院神经康复科，重点针对后遗症进行干预入院时查体神清，精神萎靡，定向力障碍（不能准确说出日期、所在位置）；记忆力减退（近事记忆差，无法回忆昨日早餐内容）；右侧中枢性面舌瘫（鼓腮右侧漏气，伸舌右偏）；右上肢肌力3级（不能对抗阻力），右下肢肌力4级（能对抗部分阻力）；右侧巴氏征（+）；双侧腱反射活跃；无明显吞咽困难及失语护理评估护理评估拿到小琪的病历后，我们护理团队立即进行了多维度评估这一步很关键——后遗症的表现因人而异，只有精准评估，才能制定“一人一策”的护理方案身体评估神经系统功能小琪存在右侧肢体运动障碍（肌力3-4级）、锥体束征（巴氏征+），提示左侧大脑半球（尤其是颞叶、额叶）受损这与HSV易侵犯颞叶、边缘系统的特性一致（HSV通过三叉神经或嗅神经侵入中枢，颞叶是其“靶区”）认知功能简易精神状态检查（MMSE）评分18分（正常≥27），具体表现为时间/地点定向力差（3/10分）、即刻记忆差（1/3分）、延迟回忆0分这与颞叶海马区受损导致的记忆编码障碍相关癫痫风险急性期有2次抽搐史，脑电图（EEG）提示左侧颞区尖慢波发放，存在癫痫再发风险营养状况体重22kg（同年龄女童正常均值25kg），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养摄入不足（因高热、意识障碍导致进食减少）心理社会评估小琪妈妈拉着我的手说“她以前是班里的语文课代表，现在连自己名字都写不利索……昨天我给她看以前的照片，她问‘这是谁家的小孩’，我当场就哭了”家属焦虑量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要担忧包括“孩子能不能恢复”“会不会留一辈子后遗症”“以后还能上学吗”小琪则表现出退缩行为——拒绝玩以前喜欢的拼图，被要求做康复训练时会说“我做不到”，符合儿童创伤后应激反应辅助检查补充头颅MRI（5月15日）双侧颞叶、左侧额叶可见软化灶（T1低信号，T2高信号），提示脑实质不可逆损伤；视频脑电图（VEEG）清醒期左侧颞区散在尖慢波，睡眠期可见短阵棘慢波发放（睡眠期癫痫活动更活跃）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断0有受伤的危险（与癫痫发作、肢体无力相关）依据为EEG异常放电、右侧肢体肌力下降，存在跌倒、坠床风险50体温调节无效（与中枢性发热？但小琪已热退，需修正）→更正为潜在并发40症癫痫发作（与脑内异常放电灶相关）依据为急性期抽搐史、EEG异常30自理能力缺陷（与右侧肢体运动障碍相关）依据为右上肢肌力3级，无法独立完成进食、穿衣等日常活动201记忆受损（与颞叶海马区损伤相关）依据为MMSE记忆项0分，无法回忆近期事件护理诊断焦虑（家属）/儿童期行为紊乱（与疾病应激相关）依据为家属SAS评分52分，小琪拒绝参与康复活动营养失调低于机体需要量（与高热消耗、摄入不足相关）依据为体重低于正常均值、前白蛋白降低护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可操作、有时限”我们与医生、康复治疗师、家属共同制定了3周短期目标（住院期间）和3个月长期目标（居家康复）短期目标（

5.12-

6.2）12345癫痫0次发右上肢肌力MMSE评分家属SAS评体重增加提升至22分1kg，前白作；提升至4级，分降至40分（定向力、蛋白能独立用勺以下；即刻记忆改≥200mg/L子进食；善）；具体措施癫痫防护构建“安全网”小琪的EEG提示左侧颞区异常放电，癫痫再发风险高我们做了三件事环境改造病床加双侧护栏（高度超过小琪坐起时的肩部），床旁铺防坠缓冲垫；移除床头柜尖锐边角（用海绵包裹）；备压舌板、开口器于床尾抽屉（位置固定，护士30秒内可取出）发作观察每班交接“癫痫预警信号”（如愣神、咂嘴、右手不自主抽动），发现异常立即记录时间、部位、持续时间，并通知医生小琪入院第5天曾出现“凝视左侧、右手轻微抖动”（持续8秒），我们及时捕捉到这一“先兆发作”，调整抗癫痫药（左乙拉西坦）剂量后未再进展为大发作用药教育向家属强调“抗癫痫药需规律服用，不可自行增减”，并演示“喂药技巧”（小琪抗拒服药时，用果汁稀释但避免与牛奶同服）具体措施运动功能康复从“被动”到“主动”康复治疗师制定了“右侧肢体阶梯训练计划”，护理团队负责落实并记录进展早期（1-7天）被动关节活动（每天3次，每次15分钟），重点活动右肩、肘、腕关节（避免僵硬）；良肢位摆放（仰卧时右肩前伸、肘伸直，侧卧时右侧在上，背部垫软枕）中期（8-14天）助力运动（护士用手托住小琪右上臂，辅助完成“抬手摸耳”动作）；使用握力球（从软质开始，逐渐增加阻力）训练手部精细动作小琪一开始抗拒“我手太酸了！”我们就用她喜欢的卡通贴纸做奖励——完成5次握球就贴一张“小熊”，她慢慢有了动力后期（15-21天）主动运动（独立用勺子舀软饭，从装半勺开始）；平衡训练（扶床栏站立，逐渐过渡到独站5秒）到第20天，小琪能自己用勺子吃完一碗粥，虽然撒了不少，但眼里有了光具体措施认知训练唤醒“记忆碎片”针对颞叶损伤导致的记忆障碍，我们采用“多感官刺激法”时间/地点定向床头放日历，每天早晨和小琪一起画“今天”的红圈；查房时问“小琪，今天是星期几呀？我们现在在哪里？”（一开始她答“在奶奶家”，后来慢慢能说“在医院康复科”）记忆重建用小琪的“成长相册”做线索——指着照片问“这是你5岁生日，蛋糕上有什么？”“这是和妈妈去动物园，你最喜欢的动物是？”一开始她摇头，后来有次突然说“是长颈鹿！它的脖子好长！”妈妈当场红了眼眶游戏化训练用“找不同”卡片（两张相似图片，让她找出3处差异）训练注意力；用“数字接龙”（我说“1”，她说“2”，逐渐增加难度）训练逻辑思维具体措施心理支持让“焦虑”有处安放小琪的退缩和家属的焦虑像一对“共生体”，需要同时干预对小琪安排“康复游戏日”——和同病房的小朋友一起玩“串珠子比赛”（用右手），赢了的奖励贴纸；允许她带最喜欢的布偶“小白”（一只白色兔子）到康复室，说“小白会陪你一起锻炼”对家属每周三下午开“家属茶话会”，请康复效果好的家长分享经验（比如“我家孩子半年前还不会走路，现在能跑着追狗了”）；教妈妈做“焦虑日记”——记录每天的担忧，我们一起分析哪些是“现实问题”（如“药什么时候能停”），哪些是“灾难化想象”（如“她一辈子都好不了”）妈妈后来在日记里写“原来不是只有我家这么难，原来坚持真的有用”具体措施营养支持“吃好”是康复的基础小琪的前白蛋白低，需要高蛋白、高维生素饮食我们和营养科制定了“三餐两点”方案早餐鸡蛋羹（50g）+小米粥（100ml）+蒸苹果（50g）；加餐酸奶（100ml）+小饼干（2块，锻炼右手抓握）；午餐鱼肉泥（75g）+软米饭（80g）+菠菜汤（100ml）；加餐香蕉泥（80g）；晚餐鸡肉粥（150ml）+蒸南瓜（60g）护士喂饭时故意“示弱”“小琪，你帮护士看看，这勺饭能不能自己送到嘴里？”她一试，成功了，就笑着说“我比护士厉害！”并发症的观察及护理并发症的观察及护理病毒性脑炎后遗症的并发症像“潜伏的地雷”，稍不注意就可能引爆在小琪的护理中，我们重点关注了以下3类癫痫持续状态这是最危险的并发症，死亡率高达20%我们的观察要点01发作后评估有无舌咬伤、骨折（小0502先兆症状（如口角抽动、意识模琪发作后曾说“手腕疼”，及时拍糊）；X光排除骨折）记录发作时间（超过5分钟立即静0403发作时保持呼吸道通畅（头偏向一推地西泮）；侧，清除口鼻腔分泌物）；关节挛缩右侧肢体长期制动易导致关节僵硬我们除了被动活动，还教家属“睡前按摩法”用温热的毛巾敷右上肢5分钟，然后从指尖向肩部推揉（力度以皮肤微红为度），每天15分钟小琪出院时，右肘屈曲角度从90增加到120心理行为异常部分病毒性脑炎患者会出现性格改变（如易怒、淡漠）小琪虽然没有明显攻击行为，但曾因“拼不好拼图”摔玩具我们没有批评她，而是蹲下来问“是不是觉得太难了？我们先拼简单的，等你厉害起来，再挑战难的好不好？”后来她主动说“护士阿姨，今天我要拼5片的！”健康教育健康教育出院前3天，我们给小琪一家做了详细的健康教育，内容印成手册，重点标注“必须做到”的事项疾病知识“病毒性脑炎后遗症的恢复是‘马拉松’，前3-6个月是黄金期，坚持康复训练能明显改善功能”用比喻解释“大脑就像被雨水泡过的书本，虽然有些页皱了，但慢慢摊开、晾干，还是能看清字的”用药指导抗癫痫药（左乙拉西坦）需规律服用，不可漏服或自行停药（至少服用1年，根据EEG结果调整）；营养补充剂（维生素B

1、甲钴胺）促进神经修复，饭后服用；出现皮疹、呕吐等不良反应立即就诊康复训练运动每天2次“右手操”（握拳-伸指-对指），每次110分钟；扶楼梯练习行走（家长在后方保护，避免牵拉手臂）；认知每天“记忆小任务”（如记录“今天吃了什2么”“看到了几只鸟”），用手机拍照辅助回忆；心理鼓励小琪参加同龄孩子的活动（如小区里的游3戏），避免过度保护家庭照护技巧沟通和小琪说话安全家中移除尖记录准备“康复时“慢一点、短一锐物品，卫生间装日记”，记录每天点”（比如不说扶手，地板防滑；的进步（哪怕只是“去把桌子上的红“今天自己穿了一色杯子拿来”，而是“小琪，帮妈妈只袜子”），定期拿杯子，红色的，带回医院复诊时分在桌子上”）；享总结总结010203今天，小琪出院已经3个月了这个案例让我更深切地体会作为护理工作者，我们是上周五她跟着妈妈来复查，到病毒性脑炎后遗症的护“康复链条”中最贴近患者蹦蹦跳跳地冲进办公室理，是“医学+心理学+社会的一环一个鼓励的眼神、“护士阿姨！我会写自己名学”的综合实践我们不仅一次正确的关节活动、一句字啦！”她的右手虽然还有要处理肢体的“硬损伤”，“你今天比昨天棒”，都可点抖，但“琪”字的每一笔更要修复心灵的“软创伤”；能成为患者坚持下去的动力都清晰有力妈妈举着新的不仅要关注患者的“现在”，就像小琪妈妈说的“你们MMSE评分（25分），眼睛更要为他们的“未来”铺好不是护士，是帮我们家重新发亮“医生说再坚持半年，路点亮希望的人”可能能回学校了！”总结愿每一个被病毒性脑炎击中的孩子，都能在护理的温暖中，重新握住属于自己的未来谢谢。