医学病毒性脑炎脑实质病理案例分析教学课件

医学病毒性脑炎脑实质病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在神经科工作近十年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“病毒性脑炎的护理，是一场与时间和病毒赛跑的‘精密战役’”病毒性脑炎是由病毒感染引起的中枢神经系统炎症性疾病，其中以单纯疱疹病毒（HSV）、肠道病毒等最为常见这类疾病的核心病理改变是脑实质受累——病毒直接侵袭神经元、胶质细胞，引发局部充血、水肿、坏死，甚至形成出血性软化灶患者常出现高热、抽搐、意识障碍等症状，若救治不及时，可能遗留认知障碍、癫痫等严重后遗症，甚至危及生命在临床实践中，我深刻体会到病毒性脑炎的治疗需要“医-护-患-家”四方协作，而护理工作贯穿全程——从早期症状的敏锐观察，到脑疝等并发症的及时干预；从体温与颅内压的精准调控，到患者及家属的心理支持，每一个环节都直接影响预后今天，我将结合2023年经手的一例典型病毒性脑炎病例，从护理视角展开分析，希望为同仁们提供可参考的临床思路病例介绍病例介绍那是2023年7月的一个夜班，急诊科电话响起“神经科吗？有个10岁男孩，发热5天，抽搐2次，意识模糊2小时，考虑病毒性脑炎，准备转科”我和同事迅速整理好隔离病房，等待患者到来患者小宇（化名），男，10岁，既往体健家属主诉5天前无诱因出现发热（最高

39.8℃），伴咽痛、流涕，当地诊所按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），体温反复3天前出现头痛（前额部持续性胀痛），呕吐2次（非喷射性）；2小时前突然四肢强直抽搐（持续约3分钟），伴意识丧失、口周发绀，经地西泮静推缓解，但呼之仅能睁眼，未言语入院查体T

39.5℃，P120次/分，R24次/分，BP110/70mmHg；浅昏迷状态，压眶有痛苦表情，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）；右侧肢体肌力3级，左侧4级，病理征（+）病例介绍辅助检查血常规示白细胞

8.2×10⁹/L（中性粒细胞68%），C反应蛋白15mg/L（正常值＜10mg/L）；头颅MRI提示双侧颞叶、岛叶长T1长T2信号（FLAIR像高信号），DWI弥散受限；脑脊液检查压力250mmH₂O（正常值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞120×10⁶/L（淋巴细胞占85%），蛋白

0.8g/L（正常值

0.15-

0.45g/L），糖及氯化物正常；HSV-1DNA-PCR阳性（

1.2×10⁴拷贝/mL）治疗经过入院后予阿昔洛韦（10mg/kg q8h）抗病毒，甘露醇（

0.5g/kg q6h）脱水降颅压，地塞米松（

0.3mg/kg qd）减轻炎症反应，丙戊酸钠（15mg/kg负荷量）预防癫痫，同时物理降温、营养支持护理评估护理评估面对小宇这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基础我们从“生物-心理-社会”多维度展开健康史评估通过与家属反复沟通（患儿父母均为工人，文化程度不高），确认小宇病前1周曾与“发热同伴”密切接触（学校同班同学），无动物接触史、疫苗漏种史；既往无癫痫、过敏史，否认家族性神经系统疾病史身体状况评估01神经系统功能浅昏迷，GCS评分9分（E2，V2，M5）；右侧肢体肌力下降（3级），存在运动功能障碍；脑膜刺激征阳性（颈抵抗、克氏征+），提示颅内炎症波及脑膜02生命体征持续高热（T＞39℃），心率增快（与体温升高呈正相关），呼吸稍促（因颅内压增高刺激呼吸中枢）；血压在正常范围，但需警惕颅内压进一步升高引发的“库欣反应”（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）03颅内压监测头痛、呕吐（虽非喷射性，但结合脑脊液压力250mmH₂O，仍提示颅内压增高）；双侧瞳孔对光反射迟钝（需动态观察是否出现一侧散大，警惕脑疝）心理社会评估小宇父母全程攥着病危通知书，母亲反复询问“孩子会不会变傻？以后还能上学吗？”父亲沉默抽烟，手指发抖——家属对疾病认知不足，存在严重焦虑；患儿虽昏迷，但疼痛刺激时有肢体挣扎，推测意识恢复后可能因陌生环境产生恐惧护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）0体温过高与病毒感染致体温调节中枢功能障碍有关（依据T

39.5℃，持续高热）50意识障碍与脑实质炎症、脑水肿致大脑皮层功能受损有40关（依据浅昏迷，GCS评分9分）30潜在并发症脑疝与颅内压持续增高有关（依据脑脊液压力250mmH₂O，脑膜刺激征阳性）20急性疼痛（头痛）与脑膜受炎症刺激、颅内压增高有关1（依据家属主诉头痛，患儿压眶有痛苦表情）护理诊断有受伤的危险与意识障碍、肢体肌力下降、癫痫发作有关（依据右侧肌力3级，有抽搐史）焦虑（家属）与患儿病情危重、预后不确定有关（依据家属反复询问预后，情绪紧张）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、可评估我们围绕“稳定生命体征、预防并发症、促进神经功能恢复、缓解家属焦虑”四大方向制定措施体温过高目标入院72小时内体温降至

38.5℃以下，7天内维持36-

37.5℃措施物理降温冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟（避开腹部、足底），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（32-34℃），重点擦拭大血管走行处；头戴降温帽（维持头部温度32-34℃），保护脑组织药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）口服，间隔6小时可重复（注意监测肝酶）；避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）动态监测每1小时测体温1次，记录降温效果；观察有无寒战（提示体温上升期，需保暖），出汗多时及时更换衣被，防受凉意识障碍目标7天内GCS评分升至12分以上（嗜睡或昏睡状态），2周内恢复清醒措施体位管理抬高床头15-30（促进颅内静脉回流），头偏向一侧（防误吸）；每2小时轴线翻身1次（防压疮）气道维护保持呼吸道通畅，及时吸痰（吸痰前予高流量吸氧2分钟，每次吸痰＜15秒）；监测血氧饱和度（维持＞95%），必要时备气管插管基础护理口腔护理q6h（生理盐水棉球清洁，防口腔感染）；留置导尿（记录尿量，警惕甘露醇致肾功能损伤），会阴护理bid；眼睑不能闭合者，予红霉素眼膏涂眼+凡士林纱布覆盖（防角膜溃疡）潜在并发症脑疝目标住院期间不发生脑疝，或早期识别脑疝先兆并干预措施密切观察每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征（重点观察呼吸节律、瞳孔大小及对光反射）；若出现“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）、一侧瞳孔散大（＞5mm）、意识障碍加深（GCS评分下降），立即通知医生降颅压护理甘露醇需快速静滴（250ml在15-30分钟内滴完），避免外渗（外渗可致组织坏死，一旦发生立即用50%硫酸镁湿敷）；记录24小时出入量（尿量＞600ml/天，防脱水过度）减少颅内压波动避免用力排便（予缓泻剂或开塞露）、剧烈咳嗽（拍背排痰，必要时镇咳）；操作集中进行（减少刺激）急性疼痛（头痛）目标3天内患儿痛苦表情减少，能配合简单指令（如“点头表示舒服”）措施环境干预保持病房安静（噪音＜40分贝）、光线柔和（拉窗帘），减少声、光刺激非药物镇痛轻揉颞部（避开疼痛敏感区），播放患儿平时喜欢的儿歌（家属提供手机音频）；告知家属避免摇晃患儿头部（加重头痛）药物辅助遵医嘱予布洛芬（5-10mg/kg）口服（体温正常后使用），观察用药后30分钟疼痛缓解情况有受伤的危险目标住院期间无坠床、舌咬伤、肢体擦伤等事件发生措施安全防护使用床栏（双侧升起），必要时予约束带（松紧以能伸入2指为宜，每2小时松解1次）；抽搐时立即使其平卧，头偏向一侧，取下义齿（无义齿），用压舌板裹纱布置于上下臼齿间（防舌咬伤），勿强行按压肢体（防骨折）肢体功能保护右侧肢体予软枕垫高（促进静脉回流），每日3次被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每次10分钟（防关节僵硬）；足部予防垂足板（维持功能位）焦虑（家属）目标3天内家属能复述疾病基本知识及护理配合要点，情绪平稳措施信息支持用通俗语言解释病情（“病毒感染了大脑，现在用药物杀病毒，同时降颅压保护大脑”），展示类似病例康复图片（经患者同意）；发放《病毒性脑炎护理手册》（含体温监测、体位要求等要点）情感支持每天预留10分钟与家属沟通（如晨间护理后），主动询问需求（“需要帮您接杯热水吗？”）；鼓励父亲参与擦浴、翻身（增强参与感），母亲记录患儿每日变化（如“今天捏他手，他能回握了”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理病毒性脑炎脑实质受累时，并发症是威胁预后的“隐形杀手”在小宇的护理中，我们重点关注以下3类脑疝如前所述，脑疝是最危急的并发症（死亡率高达30%-50%）小宇入院第2天，夜班护士发现其左侧瞳孔4mm（右侧3mm），对光反射迟钝，立即通知医生，急查头颅CT提示右侧颞叶水肿加重（中线偏移

0.5cm）我们配合医生予20%甘露醇125ml静推（5分钟内推完），呋塞米20mg静推，30分钟后瞳孔恢复等大，意识障碍未进一步加深癫痫持续状态病毒性脑炎患者癫痫发生率高达40%-60%，尤其是颞叶受累者（小宇MRI提示颞叶异常信号）我们严格遵医嘱予丙戊酸钠维持血药浓度（50-100μg/ml），每日监测；入院第3天，小宇出现左上肢阵挛性抽搐（持续约1分钟），立即予地西泮

0.3mg/kg静推（缓慢，＞2分钟），同时头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，抽搐5分钟内缓解肺部感染昏迷患者咳嗽反射减弱，易并发坠积性肺炎我们每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水+布地奈德）bid；入院第5天，小宇体温

38.2℃，听诊右肺底湿啰音，查胸片提示右下肺炎症，予头孢曲松抗感染，加强吸痰（经鼻吸痰深度＜15cm），7天后体温正常，肺部啰音消失健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，根据病情阶段调整重点急性期（入院1-2周）家属教育强调“四不”原则——不自行调整甘露醇滴速（可能影响降颅压效果）、不摇晃患儿头部（加重头痛）、不隐瞒抽搐细节（发作时间、部位对调整抗癫痫药至关重要）、不擅自喂食（昏迷时喂食可致窒息）患儿（若清醒）用卡通卡片解释“为什么要戴冰帽”（保护大脑）、“为什么不能用力坐起来”（会头痛加重），鼓励配合测体温、翻身恢复期（入院2周后，意识清醒）功能锻炼指导家属协助患儿进行“三步训练”——床上坐起（从30开始，每日增加10，至90维持5分钟）→床边站立（家属搀扶，每日2次，每次5分钟）→室内行走（持助行器，防跌倒）；同时进行语言训练（从单字“爸”“妈”开始，配合图片引导）健康教育用药指导强调抗病毒药需足疗程（阿昔洛韦共21天），抗癫痫药不可随意停药（需根据脑电图结果调整），定期复查肝肾功能（阿昔洛韦可能致肾损伤）复诊提醒出院后1个月复查头颅MRI（评估脑实质修复情况）、脑电图（监测癫痫灶）；若出现发热、头痛、抽搐，立即就诊总结总结回顾小宇的护理历程，从入院时的浅昏迷到出院时能自行行走、叫“爸爸妈妈”，从家属的焦虑崩溃到出院时的含泪致谢，每一步都凝聚着团队的专业与用心病毒性脑炎的护理，核心是“早发现、早干预、早康复”——通过细致的评估识别潜在风险，通过精准的措施控制病情进展，通过人文的关怀缓解患者与家属的心理压力作为临床护士，我们不仅要掌握甘露醇的滴速、降温的技巧，更要读懂患者的每一个细微变化（如瞳孔的一次散大、肢体的一次抽动），听懂家属未说出口的担忧（如“孩子会不会残疾”）总结这例病例也让我更深刻体会到脑实质病理的护理，是“技术+温度”的双重考验未来，我们需持续提升神经专科护理能力，同时将“以患者为中心”的理念融入每一个操作细节——因为，每一个被病毒侵袭的大脑，都值得被温柔守护谢谢。