医学病毒性脑炎脑实质胶质增生治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学病毒性脑炎脑实质胶质增生治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为在神经内科工作十余年的护理组长，我常说“病毒性脑炎不是‘小病’，它像一场‘脑内风暴’，既能在急性期掀起惊涛骇浪，也可能在恢复期留下‘暗礁’——比如脑实质胶质增生”胶质增生是脑组织损伤后的修复反应，但过度增生会形成瘢痕，影响神经传导，甚至诱发癫痫、认知障碍过去我们更关注急性期抢救，如今随着影像学技术进步（比如

3.0T MRI能清晰显示胶质增生范围），如何通过动态评估调整治疗护理方案，改善这部分患者的远期预后，成了临床重点去年冬天，我参与护理的12岁病毒性脑炎患儿小宇（化名），就是一个典型案例他从高热抽搐入院，到恢复期出现胶质增生导致的反应迟钝，再到通过多学科协作调整治疗护理方案后逐步好转——整个过程像一本“活教材”，让我深刻体会到疗效评估不是“一次性考试”，而是“动态拼图”；护理也不仅是执行医嘱，更是连接医生、患者、家属的“感知器”和“调整阀”病例介绍病例介绍小宇，男，12岁，2023年1月15日因“发热5天，抽搐1次”急诊入院家属主诉患儿5天前无诱因发热（最高

39.8℃），伴头痛、呕吐（非喷射性，3次/日），当地医院按“上呼吸道感染”治疗（头孢曲松+布洛芬）无效；1月15日晨突发全身强直-阵挛性抽搐（持续约2分钟），意识丧失，急送我院入院时查体T

39.5℃，P128次/分，R24次/分，BP105/65mmHg；意识模糊（GCS评分11分睁眼3分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）；四肢肌张力稍高，病理征未引出病例介绍辅助检查血常规WBC

12.3×10⁹/L（中性78%），CRP45mg/L；脑脊液检查压力220mmH₂O（正常80-180），外观清亮，细胞数85×10⁶/L（淋巴75%），蛋白

0.65g/L（正常

0.15-

0.45），糖及氯化物正常；病毒学检测（PCR）提示单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）DNA阳性；头MRI（平扫+增强）左侧颞叶、岛叶可见片状长T1长T2信号，FLAIR高信号，增强扫描未见明显强化（提示急性期水肿，无明显坏死）入院诊断单纯疱疹病毒性脑炎（急性期）治疗方案阿昔洛韦（10mg/kg q8h）抗病毒，甘露醇（

0.5g/kg q8h）降颅压，地塞米松（

0.3mg/kg qd）减轻炎症反应，丙戊酸钠（15mg/kg bid）预防癫痫，同时物理降温、营养支持病程关键节点病例介绍010203第7天体温降至正常第14天复查头MRI原病第21天多学科会诊（神内、（

36.8℃），意识转清灶区水肿消退，但左侧颞叶神外、康复、护理）调整方（GCS15分），头痛呕吐消可见多发条索状稍长T1稍长案停用激素，加用鼠神经失，但出现“新问题”家T2信号，FLAIR高信号，增生长因子（20μg qd肌注）属反映小宇“变笨了”——强扫描呈轻度强化（符合脑营养神经，启动认知康复训做作业时注意力不集中，背实质胶质增生表现）；神经练（每日30分钟，包括记忆、诵课文记不住，以前擅长的心理评估（韦氏儿童智力量计算、注意力训练）；护理数学计算总出错表）总智商82（正常90-重点从“急救”转向“胶质110），记忆商75（正常85-增生干预及功能恢复”115）护理评估护理评估面对小宇的病情变化，我们的护理评估分三个阶段展开，像“剥洋葱”一样逐层深入急性期评估（入院1-7天）重点是“生命体征-神经功能-治疗反应”三角监测生命体征持续心电监护，每2小时记录T、P、R、BP；小宇入院前3天体温波动在

38.5-

39.5℃，需每小时测腋温，配合冰袋物理降温（注意避开枕后、耳廓防冻伤），观察有无寒战（寒战会增加耗氧，需及时通知医生调整降温方案）神经功能每4小时评估GCS评分，观察瞳孔大小、对光反射（小宇第2天瞳孔对光反射恢复，但颈抵抗持续至第5天）；监测有无癫痫先兆（如口角抽动、肢体麻木）——他入院当晚曾出现左手不自主抖动（持续10秒），立即予地西泮静推控制，后调整丙戊酸钠血药浓度至55μg/ml（治疗窗50-100）急性期评估（入院1-7天）治疗反应阿昔洛韦需严格按时间输注（q8h即8:

00、16:

00、24:00），且需用

0.9%NS稀释（浓度≤7mg/ml），输注时间＞1小时（避免肾损伤）；每3天查肾功能（小宇治疗期间血肌酐正常）；甘露醇需快速静滴（250ml在15-20分钟内输完），观察尿量（每小时尿量＞30ml提示脱水有效），同时监测电解质（第4天血钠132mmol/L，予口服补钠后纠正）恢复期早期评估（7-14天）当小宇生命体征平稳后，评估重点转向“胶质增生相关症状-心理状态-家庭支持”胶质增生相关症状除了家属主诉的“变笨”，我们用更系统的方法评估

①认知功能用“数字广度测验”（顺背5-8位，逆背3-5位，小宇顺背仅4位，逆背2位）；

②语言功能让其复述“今天天气很好，我和妈妈去公园”，小宇遗漏“和妈妈”“公园”；

③日常能力观察进食、穿衣是否独立（正常），但系鞋带变慢（以前30秒，现在2分钟）心理状态小宇因“记不住东西”哭闹，说“我不想上学了”；母亲自责“早知道不该拖到抽搐才来”，父亲因工作忙很少陪伴，家属间有争吵（这会影响患儿情绪）家庭支持了解家属文化程度（母亲初中，父亲高中），经济状况（普通职工家庭），是否掌握基础护理技能（不会测体温，未接触过康复训练）调整期评估（14天至出院）多学科方案调整后，护理评估更注重“干预效果-并发症01预警-康复依从性”干预效果认知训练第3天，小宇顺背数字增至5位；第702天能完整复述短句；鼠神经生长因子注射部位有无红肿（无），有无头晕、失眠（无）并发症预警胶质增生可能诱发癫痫（小宇治疗期间未再03发作），需观察有无愣神、咂嘴等“先兆”；长期甘露醇已停用，注意有无低颅压头痛（小宇无）康复依从性小宇起初觉得训练“无聊”，会耍赖不做；04母亲虽积极但方法生硬（比如大声催促“快点记”），导致患儿抗拒——这提示我们需要调整教育方式护理诊断护理诊断基于系统评估，我们梳理出5个核心护理诊断（按优先级排序）体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关依据入院时T

39.5℃，伴寒战、皮肤灼热；血WBC及CRP升高急性意识障碍与脑实质炎症、颅内压增高有关依据GCS评分11分，意识模糊，对答不切题；颈抵抗（+），克氏征（+）有受伤的危险与癫痫发作、认知障碍有关依据入院时抽搐1次；恢复期注意力不集中，系鞋带变慢，存在跌倒、烫伤风险01在右侧编辑区输入内容

4.知识缺乏（家属）缺乏病毒性脑炎及胶质增生相关知识、康复训练方法02第一步第二步依据家属不了解胶质增生的成因及影响；不会实施认知训练；错误认为“输完液就能完全恢复”焦虑（患儿及家属）与病情反复、预后不确定有关依据患儿因“变笨”哭闹；母亲反复询问“会不会留后遗症”，睡眠差（自述“每天只睡3小时”）护理目标与措施护理目标与措施我们将目标分解为“短期（1周）、中期（2周）、长期（出院1月）”，措施则强调“个体化+多维度”体温过高目标3天内体温降至

38.5℃以下，7天内恢复正常措施物理降温头部冰帽（维持33-35℃），颈部、腋窝、腹股沟放置冰袋（每30分钟更换部位防冻伤）；温水擦浴（32-34℃）时避开胸腹部（刺激迷走神经）药物降温体温＞

38.5℃时予对乙酰氨基酚（10mg/kg），服药后30分钟测体温并记录出汗情况（小宇第2天用1次后体温降至

38.2℃）补液支持鼓励少量多次饮水（50ml/次，1次/30分钟），每日入量1500-2000ml（按体重计算）；静脉补液时观察有无肺水肿征兆（如呼吸增快、肺部湿啰音）急性意识障碍目标7天内GCS评分升至15分，意识完全清醒措施颅内压监测观察有无“二慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高）；小宇入院前3天每2小时评估一次，第4天改为每4小时体位管理抬高床头15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（影响脑血流）；翻身时动作轻柔（防止颅内压波动）感官刺激意识模糊期予温和语言呼唤（“小宇，我是护士阿姨，现在给你擦手”），播放他喜欢的音乐（《孤勇者》），帮助维持大脑兴奋性有受伤的危险目标住院期间无跌倒、烫伤、舌咬伤发生措施癫痫防护床栏加护垫，备好开口器、压舌板（小宇抽搐时及时放置，避免舌咬伤）；指导家属“抽搐时勿强行按压肢体（防骨折），头偏向一侧（防误吸）”环境改造病房地面防滑，移除锐角家具；小宇吃饭时用防滑碗，热水杯放置于桌内侧（他曾差点碰倒水杯）认知训练中的安全训练时专人陪伴，避免单独活动；系鞋带训练先在坐位进行（防站立跌倒）知识缺乏（家属）目标出院前家属能复述胶质增生的成因、康复训练方法及复诊要点措施分阶段宣教急性期用“图卡”讲解病毒性脑炎（画一个大脑，标出炎症部位）；恢复期用“手册”说明胶质增生（类比“皮肤受伤后长疤”，但疤在脑子里会影响记忆）示范+练习认知训练时，护士先示范“数字顺背”（“1-3-5，你跟我念”），再让母亲模仿，最后母亲给小宇做训练（护士在旁纠正“不要打断他，等5秒再提示”）答疑本给家属一本便签纸，鼓励随时记录问题（他们曾问“胶质增生会一直变大吗？”“训练要做多久？”），每天下午4点集中解答焦虑（患儿及家属）目标1周内患儿能配合训练，家属睡眠改善（每日＞5小时）措施患儿用“游戏化训练”替代“任务式训练”——把数字顺背变成“打电话游戏”（“小宇，帮阿姨拨135-XXXX-123”），把复述句子变成“故事接龙”（“小熊去超市，买了…”“然后买了苹果！”）家属安排“家属支持小组”（邀请类似病例的康复患者母亲分享经验，比如“我家孩子3个月后记忆恢复了”）；教母亲“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）助眠，第5天母亲说“能睡4小时了”并发症的观察及护理并发症的观察及护理病毒性脑炎合并胶质增生的并发症像“潜伏的小怪兽”，需要“眼尖、手快、心细”癫痫发作观察有无前驱症状（如幻嗅、恐惧、肢体麻木）；发作类型（全面性/局灶性）、持续时间、意识状态小宇恢复期虽未再抽搐，但第10天曾出现“愣神5秒，呼之不应”（可能为局灶性发作），立即报告医生，加做24小时动态脑电图（提示左侧颞叶异常放电），调整丙戊酸钠剂量至20mg/kg bid（血药浓度升至70μg/ml后未再发作）护理发作时保持呼吸道通畅（清除口鼻腔分泌物），记录发作时间、表现；发作后予吸氧（2L/min），安抚患儿（“刚才是小怪兽跑出来了，现在它被赶跑啦”）颅内压增高观察有无头痛加剧（小宇急性期主诉“头要炸开”）、喷射性呕吐（第2天出现1次）、视乳头水肿（眼底检查提示边界模糊）；监测尿量（甘露醇使用后尿量＞40ml/h为有效）护理避免用力排便（予开塞露辅助），咳嗽时按压腹部（减少颅内压波动）；严格记录24小时出入量（入量＜出量500ml为宜）肺部感染观察急性期意识模糊时易误吸，需观察呼吸频率（＞24次/分警惕）、痰液性状（小宇第3天出现少量白痰，听诊双肺底湿啰音）；查血常规（WBC14×10⁹/L）、胸片（提示右下肺炎症）护理每2小时翻身拍背（从下往上，空心掌），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳）；痰液黏稠时予雾化（生理盐水+氨溴索），小宇经治疗5天后肺部啰音消失认知功能障碍加重观察通过“日常行为+评估工具”双重监测——小宇起初“记不住早餐吃了什么”，韦氏记忆商75；调整训练方案后，第10天能记住“昨天做了数字游戏”，记忆商升至82护理训练强度“循序渐进”（从5分钟/次增至30分钟/次），及时给予正向反馈（“今天多记了1个数字，太棒了！”）；与康复师协作调整训练内容（如计算训练从10以内加法到20以内）健康教育健康教育出院不是终点，而是“家庭康复战”的开始我们给小宇一家制定了“三维度”教育计划疾病知识用“问答手册”解答核心问题“胶质增生会消失吗？”多数会稳定，部分可逐渐软化，坚持康复训练能减轻影响“什么时候复查？”出院1月、3月、6月复查头MRI（看胶质增生范围）、脑电图（看有无异常放电）、神经心理评估（看认知恢复）“感冒会复发吗？”病毒性脑炎治愈后一般不会复发，但免疫力低下时可能感染其他病毒，需避免去人多场所，勤洗手用药指导阿昔洛韦已停用，但丙戊酸钠需继续服用3个月（不能自行停药，否则癫痫易复发），每月查血常规、肝肾功能（小宇母亲记笔记“每月15号复查”）鼠神经生长因子出院后继续肌注1个月（指导家属如何消毒、进针角度，示范后让母亲操作，护士在旁纠正“进针太浅，要垂直刺入2/3”）康复训练家庭版认知训练

①记忆训练“物品回忆”（每天放3件物品，10分钟后说出名称，逐渐增加到5件）；

②计算训练“超市购物”（模拟买东西算总价，用实物硬币增加趣味）；

③注意力训练“找不同”（看两张相似图片，找出3处不同，逐渐增加难度）运动训练每天跳绳10分钟（提升协调性），拍球200下（左右手交替）心理支持患儿鼓励回归学校（先上半天课，避免劳累），与老师沟通“小宇需要多一点时间回答问题”；加入“脑炎康复儿童群”（线上分享进步，比如“我今天记住了5个英语单词！”）家属父亲增加陪伴时间（每周至少3次陪训练），母亲学习“情绪管理”（如焦虑时做10次深呼吸）；建议家庭每月组织一次户外活动（爬山、骑车，放松心情）总结总结回顾小宇的护理过程，我在护士站的“经验本”上写下“病毒性脑炎的护理，要像照顾‘受伤的树苗’——急性期是‘浇水灭火’，恢复期是‘修枝施肥’，而胶质增生的干预则是‘防止树疤影响生长’”这个案例给我们的启示是疗效评估需动态化不能仅看“体温降了、抽搐停了”，要关注“看不见的损伤”（如胶质增生导致的认知障碍），通过神经心理评估、影像学复查“双轨监测”护理措施需个性化小宇的焦虑源于“变笨”的羞耻感，普通说教无效，游戏化训练才是“钥匙”；家属的知识缺乏不是“不学习”，而是需要“看得见、学得会”的指导（如示范训练、图卡讲解）总结多学科协作是核心从神内医生调整抗病毒方案，到康复师设计训练计划，再到护士连接医患——每个角色都是“拼图的一块”，缺了谁都拼不出完整的康复图景如今，小宇出院3个月了上周他母亲发微信“今天数学测验得了85分！虽然没以前95分高，但他说‘我会继续努力’”屏幕前的我，看着照片里小宇灿烂的笑容，突然想起入院时他抽搐后苍白的脸——这或许就是护理的意义不仅是治愈疾病，更是帮患者“找回自己”（注案例中患者信息已做匿名处理，治疗护理措施符合临床规范）谢谢。