医学病毒性脑炎脑实质软化治疗疗效评估病理案例分析教学课件

医学病毒性脑炎脑实质软化治疗疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在神经内科工作十余年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的那句话“病毒性脑炎不是‘普通感冒’，它是大脑的‘火焰山’——火势若控制不住，留下的‘焦土’（脑实质软化）可能让患者失去语言、记忆甚至生命”病毒性脑炎是由病毒感染引起的中枢神经系统炎症性疾病，其中单纯疱疹病毒（HSV）、肠道病毒（如EV71）是最常见病原体当炎症突破血脑屏障，脑组织会发生水肿、坏死，若治疗不及时或病情凶险，坏死区域会逐渐液化、吸收，最终形成脑实质软化灶——这是神经细胞不可逆损伤的标志临床中，我们常看到这样的患者入院时高热、抽搐、意识模糊，治疗后虽保住性命，却遗留肢体瘫痪、失语或智能减退如何评估这类患者的治疗效果？护理在其中扮演怎样的角色？这正是我们今天要通过真实病例探讨的核心病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——10岁男孩小宇他的母亲抱着CT片冲进护士站时，手都在发抖“医生，孩子烧了5天，昨天突然说胡话，今天连我都不认识了……”主诉发热伴意识模糊5天，加重1天现病史小宇3月1日无诱因出现发热（最高

39.5℃），伴头痛、呕吐（非喷射性），当地医院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），体温未控制3月5日出现嗜睡，呼之能应但答非所问；3月6日晨起呼之不应，急诊转入我院既往史体健，无疫苗接种过敏史，近期无蚊虫叮咬史病例介绍查体T

39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP98/60mmHg；浅昏迷（GCS评分8分睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；右侧肢体肌张力增高（Ⅲ级），左侧肢体肌力Ⅱ级，双侧巴氏征阳性；颈抵抗（+），克氏征（+）辅助检查血常规WBC

12.8×10⁹/L（N78%），CRP35mg/L（↑）；脑脊液压力280mmH₂O（↑），外观清亮，白细胞数150×10⁶/L（淋巴85%），蛋白

0.8g/L（↑），糖

2.8mmol/L（正常），HSV-1DNA阳性（荧光定量PCR）；病例介绍头颅MRI（3月7日）右侧颞叶、岛叶可见片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI未见明显受限，增强扫描无强化——符合脑实质软化灶早期表现（图1）治疗经过入院后予阿昔洛韦（10mg/kg q8h）抗病毒、甘露醇（

0.5g/kgq6h）脱水降颅压、甲泼尼龙（2mg/kg qd）减轻炎症反应，辅以丙种球蛋白（

0.4g/kg qd×5天）免疫支持治疗第3天体温降至

37.8℃，第5天意识转嗜睡（GCS评分10分），能遵嘱握手；治疗2周后复查MRI软化灶范围未扩大，周围水肿消退；治疗4周后出院时，小宇能认人、说简单句子（“妈妈，我饿”），右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级，左侧Ⅲ级护理评估护理评估面对小宇这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”——从生命体征到神经功能，从心理状态到家庭支持，每个细节都可能影响预后身体评估（治疗初期）意识状态浅昏迷→嗜睡→意识模糊1（动态变化），需每日3次GCS评分并记录趋势；生命体征高热（

39.2℃）、心率快2（120次/分），提示炎症反应活跃；神经系统右侧肢体肌张力增高、左侧3肌力下降，巴氏征阳性，提示锥体束受损；颈抵抗（+）提示脑膜刺激征；其他系统因昏迷无法自主进食，存在4误吸风险；长期卧床可能导致压疮、深静脉血栓心理社会评估小宇母亲是全职妈妈，父亲在外打工，家庭经济一般入院时母亲反复自责“早知道他说头痛不是装的……”情绪焦虑（SAS评分65分）；小宇虽昏迷，但疼痛刺激时会哭闹，提示仍有感知辅助检查动态对比脑脊液治疗前压力280mmH₂O→治疗1周后降至180mmH₂O（正常＜01180mmH₂O），白细胞数从150×10⁶/L降至30×10⁶/L；02MRI治疗2周后软化灶边界更清晰，周围无新增异常信号，提示病情稳定；03脑电图（治疗10天）从广泛慢波（δ波为主）转为散在θ波，提示脑功能改善护理诊断护理诊断意识障碍与脑实质炎症及软化灶压迫A基于评估结果，我们梳理出5项核心护B导致神经功能受损有关（依据GCS理诊断（按优先级排序）评分8分，呼之不应）；体温过高与病毒感染引起的炎症反应有失用综合征的危险与肢体肌力下降、C D有关（依据T

39.2℃，血常规及长期卧床有关（依据左侧肢体肌力CRP升高）；Ⅱ级，右侧肌张力增高）；潜在并发症颅内压增高、癫痫、肺焦虑（家长）与患儿病情危重、预后E F部感染（依据脑脊液压力高，颞叶不确定有关（依据母亲SAS评分65软化灶易诱发癫痫，昏迷患者咳嗽反分，反复询问“能恢复吗”）；射弱）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“个体化、有依据”

（一）目标1住院7日内GCS评分提升至12分以上，意识转清醒措施密切观察意识变化每2小时评估GCS评分（睁眼、语言、运动），记录“压眶反应从无到有”“能遵嘱举手”等细节；保持呼吸道通畅取侧卧位（头偏向一侧），每2小时翻身拍背，按需吸痰（吸痰时间＜15秒，负压≤200mmHg）；环境刺激促醒每日3次播放小宇熟悉的儿歌（母亲手机里的《孤勇者》），用温毛巾轻擦面部、握其手说“小宇，妈妈在这儿”；控制颅内压甘露醇快速静滴（30分钟内滴完），抬高床头15~30，避免用力排便（必要时开塞露辅助）目标248小时内体温降至

38.5℃以下措施物理降温为主冰袋置于腋窝、腹股沟（避开枕后、腹部），冰帽保护头部（维持头部温度32℃~34℃），每30分钟更换冰袋位置防冻伤；药物降温辅助体温＞

38.5℃时予对乙酰氨基酚（10mg/kg），用药后30分钟复测体温并记录；补充水分昏迷期予鼻饲温水（50ml/次，q2h），清醒后鼓励少量多次饮水（观察尿量，目标＞1ml/kg/h）目标3住院期间不发生关节挛缩、肌肉萎缩措施良肢位摆放左侧肢体（肌力差）用软枕垫高手腕、踝关节，避免足下垂；右侧肢体（肌张力高）予关节被动活动（每日3次，每个关节活动5~10次，动作轻柔）；早期康复介入治疗第5天小宇意识转嗜睡后，开始坐位平衡训练（床头摇高30→60→90，每次10分钟，每日2次）；第7天能坐稳后，进行抓握训练（用软质玩具刺激手指）；家属培训教母亲“三手法”按摩（捏、揉、拍），重点按揉腓肠肌、股四头肌，每次10分钟，每日2次目标41周内家长焦虑SAS评分降至50分以下措施信息透明化每日晨交班后用5分钟向母亲解释“今天小宇的进步能握我的手了”“脑脊液结果在好转”，用通俗语言（如“病毒在撤退”）替代专业术语；情感支持观察到母亲常偷偷抹泪时，递上纸巾说“我理解您的着急，我女儿发烧时我也整夜睡不着但小宇今天比昨天有力气，这就是希望”；参与护理教母亲如何给小宇擦浴、更换体位，让她感觉“我能为孩子做些什么”，增强控制感并发症的观察及护理并发症的观察及护理病毒性脑炎脑实质软化患者的并发症像“暗礁”，需“眼观六路、耳听八方”颅内压增高观察头痛（昏迷患者表现为频繁皱眉、呻吟）、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、心率减慢（＜60次/分）、血压升高（收缩压＞140mmHg）护理发现瞳孔变化立即通知医生；呕吐时头偏向一侧防误吸；避免剧烈搬动患者（翻身时保持头、颈、躯干成一直线）癫痫发作观察颞叶软化灶易诱发部分性发作（如单侧肢体抽搐、口角抽动）、全面性发作（意识丧失、四肢强直阵挛）小宇治疗第9天曾出现右侧上肢不自主抽动（持续20秒），考虑局灶性癫痫护理抽搐时立即取侧卧位，用压舌板（包裹纱布）置于上下臼齿间防舌咬伤，记录发作时间、部位、持续时间；遵医嘱予左乙拉西坦（10mg/kg bid）预防，观察药物副作用（如嗜睡、皮疹）肺部感染观察体温复升（＞38℃）、咳嗽（昏迷患者表现为呼吸急促、血氧饱和度下降）、痰液变黏稠或呈黄色护理每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），雾化吸入（生理盐水+布地奈德）稀释痰液；吸痰时严格无菌操作，避免交叉感染健康教育健康教育出院不是终点，而是康复的起点小宇出院前，我们为他制定了“家庭康复手册”用药指导阿昔洛韦需足疗程（共21天），不可自行停药；左乙拉西坦需定期监测血药浓度（1个月后复查）；口服药碾碎后用温水送服，避免与牛奶同服（可能影响吸收）康复训练肢体功能每日3次“三步训练法”——坐位平衡01（30分钟）→站立扶床（10分钟）→扶走5米（需家属保护）；语言训练从单字（“爸”“妈”）开始，用图片02（苹果、香蕉）引导命名，每日练习30分钟；认知训练玩简单拼图（4片）、记忆游戏（藏玩具03让他找），每次10分钟，避免疲劳复诊与预警1个月后复查头颅MRI（观察软化灶是否稳定）、脑电图（评估癫痫风险）；出现“三及时”发热（＞38℃）及时就医、抽搐（＞5分钟）及时就医、意识模糊及时就医预防复发避免接触感冒患者（戴口罩），勤洗手（七步洗01手法）；加强营养（多吃鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），保证02每日9小时睡眠；秋季接种流感疫苗（降低呼吸道感染诱发脑炎风03险）总结总结看着小宇出院时牵着妈妈的手说“护士阿姨再见”，我翻出他入院时的GCS评分表——从8分到13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），这不是简单的数字变化，是一个家庭从绝望到希望的转折病毒性脑炎脑实质软化的疗效评估，不仅要看影像学（软化灶是否扩大）、实验室指标（脑脊液恢复情况），更要关注患者的功能恢复（能否说话、走路）和生活质量护理在其中的作用，是“监测者”（及时发现病情变化）、“守护者”（预防并发症）、“教育者”（指导康复）——我们用每一次翻身、每一句安慰、每一次训练，为神经细胞的“重生”争取时间总结最后想对年轻护士说“不要轻视每一个护理细节，你为患者调整的一个体位，可能避免压疮；你多问的一句‘今天有没有抽搐’，可能挽救生命”这，就是我们护理工作的意义谢谢。