医学病毒性脑炎脑实质软化治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学病毒性脑炎脑实质软化治疗疗效评估调整病理案例分析教学课件前言前言作为一名在神经内科工作十余年的护理组长，我常说“病毒性脑炎像一场‘脑内风暴’，来得急、波及广，而脑实质软化则是风暴后的‘废墟’——修复难、影响深”这些年，我参与过近百例病毒性脑炎患者的全程护理，深刻体会到这类疾病的治疗不仅依赖抗病毒药物和神经保护，更需要护理团队对病情变化的敏锐捕捉、对治疗疗效的动态评估，以及对脑实质软化等病理改变的针对性干预病毒性脑炎是由病毒感染引起的脑实质炎症，其中单纯疱疹病毒（HSV）是最常见的病原体之一当炎症持续进展或未及时控制时，脑组织会因缺血、缺氧发生坏死、液化，最终形成软化灶——这就是脑实质软化它不仅提示病情进入慢性修复期，更可能导致癫痫、肢体瘫痪、认知障碍等后遗症，直接影响患者的生活质量前言今天，我想以2023年3月收治的一例12岁病毒性脑炎合并脑实质软化患儿的全程护理为例，和大家分享我们在“治疗疗效评估-病理调整-护理干预”这条链路上的实践与思考病例介绍病例介绍记得那天是周五下午，急诊绿色通道推进来一位12岁的男孩小宇他妈妈攥着病历本，声音带着哭腔“孩子发烧5天，这两天说头痛得厉害，昨天开始抽了两次，今天叫他都不太应了……”入院基本信息主诉发热伴头痛5天，意识模糊1天，抽搐2次现病史患儿5天前无诱因发热（体温

38.5℃），伴咽痛、乏力，当地诊所按“上感”治疗（具体用药不详），体温未完全控制3天前出现持续性前额部胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐2次；2天前夜间突发全身抽搐（意识丧失、四肢强直、口吐白沫），持续约2分钟自行缓解，当地医院予“地西泮”静推；1天前患儿呼之反应迟钝，不能正确回答问题，急诊转入我院既往史体健，无癫痫、过敏史，无疫苗接种异常史入院时评估生命体征T

38.9℃，P112次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；意识状态嗜睡，GCS评分11分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应5分）；神经系统体征右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力3级（左侧5级），双侧巴氏征（+），颈抵抗（+）；辅助检查血常规白细胞

12.8×10⁹/L（中性粒细胞78%），C反应蛋白25mg/L；脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180），白细胞数120×10⁶/L（单核细胞为主），蛋白

0.8g/L（正常

0.15-

0.45），糖及氯化物正常；HSV-1DNA（+）；入院时评估头颅MRI双侧颞叶、岛叶可见片状长T1长T2信号，FLAIR呈高信号，DWI弥散受限（提示急性期脑实质损伤）；脑电图双侧颞区弥漫性慢波，可见尖波发放治疗经过（入院后2周内）抗病毒阿昔洛韦10mg/kg q8h（14天疗程）；01降颅压20%甘露醇

0.5g/kg q6h（根据颅内压调整），02联合呋塞米10mg q12h；抗癫痫左乙拉西坦10mg/kg bid（预防癫痫）；03神经保护胞磷胆碱钠

0.5g qd改善脑代谢；04对症支持物理降温（冰袋、降温贴），丙种球蛋白052g/kg（3天疗程）调节免疫关键病情变化（入院第10天）小宇体温逐渐降至正常（

37.2℃），意识转清（GCS评分15分），但右侧肢体肌力仍为3级，且复查头颅MRI提示原颞叶病灶范围缩小，但局部出现囊腔样改变（T1低信号、T2高信号，边界清晰），符合“脑实质软化”表现此时，治疗团队面临新问题如何评估脑软化对预后的影响？护理重点是否需要调整？护理评估护理评估面对小宇的病情变化，我们护理团队立即启动多维度评估，既要关注当前生理状态，也要预判潜在风险，更要考虑患儿及家庭的心理需求生理评估（核心脑实质软化的影响）神经系统功能右侧肢体肌力3级（近端远端），肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级），右侧病理征（+）；精细动作（如拿筷子、系纽扣）完全不能完成；颅内压监测入院时脑脊液压力280mmH₂O，经脱水治疗后，第5天腰穿压力降至180mmH₂O（正常高限），第10天复查压力150mmH₂O（正常）；癫痫风险入院后未再出现抽搐，但脑电图仍可见颞区少量慢波；营养状况因病程中食欲差，入院时体重28kg（低于同年龄第10百分位），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示轻度营养不良；并发症预警长期卧床（前5天嗜睡期）导致骶尾部皮肤Ⅰ期压红（已通过翻身缓解），双下肢静脉超声未见血栓心理社会评估0301认知需求家长对“脑02实质软化”概念模糊，患儿心理意识转清后，误以为“脑子坏了就治家庭支持父母均为外小宇因“右手不能来务工人员，文化程度不好”，急需科普动”“不能上学”表现不高，但母亲全程陪护，出烦躁，拒绝配合康复父亲负责筹钱（已花费3训练，曾说“我是不万余元），家庭经济压是再也好不了了？”；力大；护理诊断护理诊断12有颅内压再次增高的危险——与脑软化灶周围胶基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，质增生、局部脑水肿可能反复有关（依据病程其中前3项与脑实质软化直接相关中曾出现高颅压，软化灶可能诱发炎症反应）；34躯体活动障碍（右侧肢体）——与颞叶软化灶损营养失调低于机体需要量——与疾病消耗增加、伤运动传导通路有关（依据右侧肌力3级，精食欲下降、吞咽功能未完全恢复有关（依据体细动作缺失）；重下降，前白蛋白降低）；56焦虑（患儿及家属）——与疾病预后不确定、肢知识缺乏（家属）——缺乏病毒性脑炎后遗症管体功能障碍有关（依据患儿拒绝训练，家长反理、康复训练的相关知识（依据家长对“脑软复询问“能不能恢复”）；化”误解，不知如何配合护理）护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的护理目标，并细化为可操作的干预措施目标1住院期间颅内压维持在正常范围（80-180mmH₂O），无头痛、呕吐等增高表现措施体位管理抬高床头15-30，避免颈部扭曲（每日检查约束带松紧度，确保体位正确）；脱水治疗监测严格记录24小时出入量（目标出量＞入量200-300ml），观察甘露醇输注后30分钟是否出现尿量增多（正常应＞150ml/h），监测血电解质（每3天查一次，重点关注血钾、血钠）；护理目标与措施症状观察每4小时评估头痛程度（采用儿童疼痛行为量表），若患儿诉“头又胀了”或出现频繁吞咽（提示恶心），立即报告医生；诱因控制保持大便通畅（予乳果糖5ml bid，避免用力排便增加颅内压），指导家属避免突然按压患儿腹部（如拍背排痰时动作轻柔）目标2出院前右侧肢体肌力提升至4级，能完成拿杯子、握笔等日常动作措施（康复护理为主）良肢位摆放（急性期）仰卧位时右侧肩下垫软枕（防止肩后缩），膝关节下垫小毛巾卷（保持微屈）；侧卧位时患侧在上，胸前放枕头支撑手臂；每日检查皮肤受压情况，避免压疮；护理目标与措施被动运动（入院第7天意识转清后开始）由康复治疗师指导家属，每天2次、每次15分钟，活动顺序为肩→肘→腕→指（重点做腕背伸、手指伸展，避免关节挛缩）；主动训练（肌力3级时）从“Bobath握手”（双手交叉，患手拇指在上）训练开始，引导小宇用健侧带动患侧抬举上肢（目标抬至肩部高度）；逐步过渡到抓握训练（先用海绵块，再用塑料杯）；游戏化激励考虑小宇喜欢打游戏，我们用“捏泡泡纸”代替握力器（他觉得有趣），用“搭积木”练习手眼协调（每次成功搭3块就奖励贴纸）目标3住院期间体重增加1kg，血清前白蛋白升至220mg/L以上措施护理目标与措施饮食评估与营养科会诊，计算每日能量需求（12岁儿童基础代谢约1800kcal/天，疾病消耗增加20%，总需2160kcal）；餐次调整由3餐改为5餐（早、中、晚主餐+上/下午加餐），主餐以高蛋白（鱼、蛋、豆腐）、高维生素（蔬菜泥、果泥）为主，加餐用酸奶、营养米粉；进食辅助小宇右侧手无力，初期用防滑碗+长柄勺子（健侧手使用），后期鼓励患侧手辅助（如固定碗）；食欲刺激了解小宇爱吃“番茄炒蛋”，与食堂沟通调整口味（少盐、软嫩），吃饭时播放他喜欢的动画片（但提醒细嚼慢咽）目标4患儿及家属焦虑评分（SAS量表）降低20%，能配合治疗措施护理目标与措施1200患儿心理每天固定15分钟“聊家属沟通用“画示意图”解释天时间”，我会和他说“你昨脑软化（画一个大脑，标出软化天能用右手扶碗了，比前天进灶像“小坑”，周围正常脑组织步！”“阿姨像你这么大时学骑可以“帮忙”），展示类似病例自行车也摔了好几次，后来不也的康复视频（比如一个哥哥6个会了？”；月后能跑能跳）；30社会支持联系医院社工，帮小宇申请“儿童医疗救助基金”（最终获得5000元补贴），减轻家庭经济压力并发症的观察及护理并发症的观察及护理脑实质软化患者的并发症多与神经功能缺损、长期制动相关，我们重点关注以下4类癫痫发作观察注意患儿是否有“先兆症状”（如口角抽动、单侧肢体麻木），发作时记录抽搐部位（是否局限于右侧）、持续时间、意识状态；护理床栏加护垫（防坠床），发作时立即头偏向一侧（防误吸），勿强行按压肢体（防骨折），3分钟未缓解立即静推地西泮；小宇住院期间未再发作，出院前调整左乙拉西坦为5mg/kg bid维持肺部感染观察体温是否再次升高（＞

37.5℃），咳嗽性质（有无痰鸣音），呼吸频率（＞25次/分提示可能感染）；护理每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）；小宇因意识转清后配合好，未发生肺炎压疮观察骶尾部、足跟等骨突处皮肤是否发红、破损（Braden评分入院时14分，属中度风险）；护理使用气垫床（每2小时自动充气减压），每次翻身时用温水擦拭皮肤（避免用力摩擦），涂抹赛肤润保护；住院期间皮肤始终完整深静脉血栓（DVT）观察双下肢是否肿胀（测量腿围，双侧差异＞2cm提示可能），皮肤温度是否升高；护理清醒后即开始踝泵运动（勾脚-伸脚，每组10次，每天5组），卧床时抬高下肢15；超声复查未发现血栓健康教育健康教育出院前3天，我们为小宇一家制定了“个性化健康教育手册”，重点涵盖4方面用药指导（家长必记）阿昔洛韦已完成14天疗程，无需继续；左乙拉西坦需口服3个月（每月复查血常规、肝肾功能），不可自行停药（突然停药可能诱发癫痫）；若出现皮疹、呕吐（可能是药物过敏或肝损伤），立即就诊康复训练（患儿为主）每日训练3次（上午、下午、晚上各1次），每次30分钟（包括抓握训练-用不同大小的球；行走训练-扶栏杆走5米；精细动作-串珠子）；避免过度劳累（以训练后不感疲劳为宜），每月回院复查肌力（我们会记录在“康复档案”里）生活管理饮食继续高蛋白饮食（每天1个鸡蛋、200ml牛奶），避免辛辣刺激；作息保证9小时睡眠（21:30前入睡），避免熬夜（可能诱发癫痫）；安全外出需家属陪同（防跌倒），禁止独自游泳、爬高复诊计划01出院后1周复查脑电图（看癫痫波是否减少）；02出院后1个月复查头颅MRI（看软化灶是否稳定）；03不适随诊如再次头痛、抽搐、发热，立即急诊总结总结小宇出院时，右侧肢体肌力已达4级（能自己吃饭、写字），体重增加了

1.2kg，家属握着我的手说“没想到孩子能恢复这么好，谢谢你们！”这次护理经历让我更深切地认识到病毒性脑炎合并脑实质软化的治疗是“医疗-护理-康复”的整体战护理的核心不仅是执行医嘱，更要“主动评估、动态调整”——从急性期的颅内压监测，到恢复期的康复激励；从生理指标的追踪，到心理需求的满足记得有位老教授说过“脑组织的修复像春天的种子，需要温度、水分，更需要耐心”我们护理人员，就是那个“蹲在地里，每天观察种子发芽”的人小宇的案例让我坚信只要护理措施精准、人文关怀到位，即使面对脑实质软化这样的“废墟”，也能帮助患者重建生活的“绿洲”总结未来，我希望将这份经验传递给更多年轻护士——因为每一个细致的评估、每一次温暖的鼓励，都可能成为患者康复路上的关键一步（注病例信息已脱敏处理，相关数据经伦理审查）谢谢。