医学皮肤科学案例解析课件

医学皮肤科学案例解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事皮肤科临床护理十余年的护士，我始终记得带教老师说过的话“皮肤是人体最大的器官，也是最‘诚实’的健康晴雨表”它不仅是抵御外界侵害的屏障，更直接反映着机体内部的生理状态与心理压力在皮肤科病房，我见过太多因皮肤问题陷入痛苦的患者——他们可能因顽固湿疹不敢与人握手，因银屑病被误解为“传染病”而自我封闭，或是像今天要分享的这位患者一样，被大疱性类天疱疮的水疱折磨得寝食难安皮肤疾病的护理绝非“擦药换药”这般简单，它需要护士兼具扎实的专科知识、敏锐的观察能力，更需要对患者身心需求的深度共情接下来，我将以近期负责的一例大疱性类天疱疮患者的全程护理为例，从病例介绍到总结，完整呈现皮肤科护理的逻辑与温度病例介绍病例介绍“护士，我爸这身上的水疱越来越多，晚上痒得根本睡不着！”今年8月的一个清晨，68岁的张大爷在女儿搀扶下走进病房时，我正准备晨间护理掀开他的外套，我倒吸了一口凉气——胸背部、双上肢布满黄豆至鸡蛋大小的紧张性水疱，部分水疱已破溃，露出鲜红的糜烂面，渗液将贴身衣物浸成了暗黄色主诉与现病史张大爷主诉“全身反复起水疱伴瘙痒2周，加重3天”据家属描述，2周前他背部出现几个“蚊子包”样红斑，未在意；3天后红斑基础上出现水疱，自行涂抹“皮炎平”无效，水疱逐渐扩散至胸腹部、四肢，近3天新增水疱明显增多，部分破溃后疼痛剧烈，夜间因瘙痒、疼痛仅能睡2-3小时既往史与辅助检查既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史（但近期自行服用过“氯雷他定”，效果不佳）入院时体温

37.8℃，血常规提示白细胞

12.3×10⁹/L（正常值4-10），嗜酸性粒细胞百分比12%（正常值

0.5-5）；皮肤活检病理提示表皮下大疱，直接免疫荧光见IgG、C3沿基底膜带线状沉积；结合临床症状，确诊为“大疱性类天疱疮”主诉与现病史治疗方案皮肤科医生予甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg）口服抑制免疫，联合米诺环素100mg bid抗炎，外用

0.05%醋酸地塞米松乳膏+莫匹罗星软膏预防感染初见张大爷时，他蜷缩在病床上，双手无意识地抓挠着手臂，指甲缝里还沾着渗液结痂女儿红着眼眶说“我爸一辈子要强，现在连洗澡都要我帮忙，他总说‘活着遭罪’……”那一刻，我意识到这不仅是一场皮肤的“战役”，更是一场需要身心双重护理的“持久战”护理评估护理评估为制定精准的护理计划，我从“生物-心理-社会”三个维度对张大爷进行了系统评估健康史评估现病史水疱进展快，从局限性到泛发仅1周；瘙痒程度（VAS评分6分，夜间可达8分）；疼痛程度（破溃处VAS评分5分）；饮食睡眠受影响（每日进食量减少1/3，夜间觉醒≥3次）用药史自行服用抗组胺药效果差，无激素使用史（重要！需警惕激素副作用）生活习惯退休工人，喜食辛辣，爱喝酒（每日2两白酒），发病前无明确外伤或感染史身体状况评估皮肤损害全身约30%体表面积受累（BSA），水疱呈圆形/椭圆形，壁紧张（尼氏征阴性），疱液澄清或稍浑浊；破溃处可见鲜红色糜烂面，边缘无明显红肿（暂未合并感染），渗液量中等（每24小时约50ml）系统受累口腔黏膜无破损（大疱性类天疱疮较少累及黏膜，区别于寻常型天疱疮）；心肺听诊无异常，腹软无压痛（排除内脏受累）心理社会评估情绪状态焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要表现为反复询问“水疱会不会留疤？”“激素会不会让人变胖？”“什么时候能出院？”；因自理能力下降（穿衣、如厕需协助）产生自卑感社会支持女儿（独女）全职照顾，家庭关系和睦，但经济压力较小（有医保）；社区无特殊支持资源评估结束后，我在护理记录里写下“患者皮肤屏障严重受损，存在感染高风险；瘙痒/疼痛影响生理功能；焦虑情绪可能阻碍康复需从创面管理、症状控制、心理支持三方面切入”护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断皮肤完整性受损与大疱形成、水疱破溃有关依据全身30%BSA存在水疱/糜烂面，渗液持续；患者搔抓行为（每日≥10次）加重皮肤损伤急性疼痛（瘙痒相关）与皮肤炎症反应、神经末梢刺激有关依据VAS评分6-8分，夜间加剧；患者主诉“像蚂蚁啃骨头”“越抓越痒”焦虑与疾病预后不确定、自理能力下降有关依据SAS评分58分，反复询问治疗效果，拒绝家属拍摄创面（“太难看了”）潜在并发症感染与皮肤屏障破坏、激素使用有关依据创面暴露，渗液为细菌培养基；激素抑制免疫，白细胞计数已轻度升高（

12.3×10⁹/L）

5.营养失调低于机体需要量与疼痛影响进食、高蛋白渗出有关依据近2周体重下降3kg（身高170cm，入院体重60kg，BMI

20.8）；血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400，接近下限）这些诊断环环相扣——皮肤破损导致疼痛和感染风险，疼痛影响进食和睡眠，进而加重焦虑，而焦虑又可能通过神经-免疫轴加剧炎症反应护理时必须“多线作战”，但需抓住主要矛盾先控制症状（止痒、止痛），再修复皮肤，同时预防并发症护理目标与措施护理目标与措施目标12周内创面无感染，渗液减少50%，糜烂面开始结痂措施创面分级护理未破水疱用无菌纱布覆盖保护，避免摩擦（张大爷爱侧睡，特别在背部垫软枕减少压迫）；直径＞5cm的水疱，在严格无菌操作下低位穿刺抽液（保留疱壁作为“生物敷料”）已破糜烂面用

0.9%氯化钠溶液轻柔清洗（避免用力擦拭），渗液多时予藻酸盐敷料（吸收渗液+促进肉芽生长），渗液少时改用泡沫敷料（保湿+隔绝细菌）；每日换药1-2次（根据渗液量调整）环境管理病房温度22-24℃，湿度50-60%（利于创面干燥）；床单、被罩每日更换（污染时随时换），使用防压疮气垫床（预防压力性损伤）护理目标与措施目标23天内瘙痒VAS评分≤4分，夜间睡眠≥5小时措施药物干预遵医嘱予西替利嗪10mg qn（抗组胺），联合炉甘石洗剂（摇匀后用无菌棉签涂抹水疱周围皮肤，避开破溃处）；疼痛明显处外用地塞米松乳膏+利多卡因凝胶（缓解局部炎症和痛觉）非药物干预指导“拍打代替搔抓”（用指腹轻拍瘙痒部位）；睡前播放轻音乐（张大爷爱听《茉莉花》），协助温水擦浴（水温38℃，避免烫洗）；调整病房光线（夜间调为暖黄色小夜灯）目标31周内焦虑SAS评分≤50分，主动参与护理（如自己涂抹手背药膏）措施护理目标与措施认知干预用图册向张大爷解释“大疱性类天疱疮是自身免疫病，激素是控制病情的关键，规范治疗后水疱会逐渐消退”；展示同类患者康复前后对比图（隐去面部信息）赋能护理教他用“三步法”涂抹药膏（清洁-晾干-薄涂），先从手背等易操作部位开始，完成后及时鼓励“张大爷手法越来越熟练了，这对康复很有帮助！”家庭支持单独与家属沟通“您爸现在需要的是‘被需要’的感觉，下次换药时可以请他自己递棉签，他会更有信心”目标4住院期间不发生感染（体温≤

37.5℃，白细胞≤10×10⁹/L，创面无脓性分泌物）措施护理目标与措施监测感染指标每日测体温4次，观察创面颜色（鲜红→暗红警惕感染）、气味（正常渗液无异味，脓性渗液有臭味）；每周复查血常规、C反应蛋白手卫生管理严格执行“接触患者前后洗手”，指导家属接触前用速干手消毒剂；张大爷指甲剪短磨平（避免抓挠时带菌）目标51周内体重稳定，血清前白蛋白≥250mg/L措施饮食指导制定“高蛋白+维生素”食谱（如鸡蛋羹、鱼肉粥、菠菜汤），避免辛辣（张大爷爱吃辣椒，特意买了低辣度的“代辣酱”满足口味）；每日记录饮食量（从入院时每餐100g增加到150g）护理目标与措施营养补充遵医嘱予肠内营养剂（瑞全）200ml bid（两餐之间服用），解释“这不是药，是‘营养小助手’，能帮创面更快长好”这些措施不是“纸上谈兵”记得第三天换药时，张大爷指着背部说“护士，我觉得渗液少了，创面没那么‘湿漉漉’了”测VAS评分时，他笑着说“昨晚听着《茉莉花》，居然睡了快6小时！”那一刻，所有的细致都有了回报并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮患者因皮肤大面积破损、激素使用，易出现感染、电解质紊乱、深静脉血栓等并发症，需重点监测感染观察要点体温＞38℃，创面红肿热痛加剧，渗液变浑浊或呈脓性，白细胞＞15×10⁹/L，C反应蛋白＞30mg/L（正常值＜10）护理一旦发现感染迹象，立即报告医生，取创面分泌物做细菌培养+药敏；加强换药（必要时用银离子敷料抗感染）；暂停使用封闭性敷料（改用透气性好的纱布）电解质紊乱（低钾、低钠）观察要点激素可能导致水钠潴留或排钾增加，需监测患者有无乏力、腹胀、心律失常；每日询问“今天小便多吗？”“有没有腿抽筋？”；每周查电解质护理鼓励进食含钾食物（香蕉、土豆），低钾时遵医嘱口服氯化钾缓释片（餐后服用，避免胃肠刺激）；低钠时适当增加盐摄入（每日6g以内）深静脉血栓（DVT）010101观察要点患者因疼护理指导“踝泵运住院第10天，张大爷痛活动减少，是DVT动”（平躺时勾脚-伸的白细胞降至高危人群需观察双脚，每组10次，每日

38.5×10⁹/L，体温稳下肢是否肿胀、皮温组）；协助每日床边定在

36.8-

37.2℃，创升高、浅静脉显露；坐立15分钟（逐步增面大部分结痂——最询问“腿有没有发沉加活动量）；避免在危险的感染关，我们的感觉？”下肢输液（减少血管闯过了损伤）健康教育健康教育出院前3天，我带着“皮肤护理手册”来到张大爷床前，用他能听懂的“大白话”做健康教育疾病知识“大爷，您这病叫大疱性类天疱疮，是身体里的‘防御兵’认错了皮肤细胞，所以攻击它们现在用激素就是让‘防御兵’冷静下来，您得按时吃药，不能自己加减量，不然水疱容易‘卷土重来’”用药指导“激素要早餐后吃（减少胃刺激），如果出现反酸、黑便，或者脸越来越圆、体重突然增加，要马上来医院米诺环素要饭后吃，吃了别晒太阳（容易过敏）外用药先涂药膏，再抹保湿乳（像擦香香一样，保持皮肤不干燥）”皮肤护理“回家后洗澡水温别超过40℃，用温水冲就行，别用力搓（拿软毛巾轻拍）；洗完马上擦药膏，再涂身体乳（选无香精的，我给您列了几个牌子）；如果又起水疱，别自己挑破，用干净纱布包着来医院”生活方式“酒咱先戒了（至少3个月），辣椒少吃点（实在馋就少放）；每天吃1个鸡蛋、1杯牛奶、2两瘦肉（补充蛋白质长创面）；晚上10点前睡觉，别熬夜（免疫力好了病才好得快）”复诊计划“2周后来门诊复查（我帮您约了王主任的号），要查血常规、电解质、肝肾功能；如果出现发烧、水疱增多、腿疼，随时来急诊”最后，我把写着护士站电话的小卡片塞给他“有啥拿不准的，打电话问我们，别自己瞎琢磨”他攥着卡片说“闺女，我记着了，你们比我闺女还唠叨——但我喜欢这唠叨”总结总结从张大爷入院时的焦虑无助，到出院时笑着和我们道别，这段护理经历让我更深刻地理解皮肤科护理的本质，是“治皮肤，更治人心”大疱性类天疱疮的护理，不仅需要我们掌握创面处理、激素副作用监测等专科技能，更需要用耐心化解患者的恐惧，用专业重建他们的信心当张大爷女儿说“我爸现在自己涂药，还能下楼遛弯了”，当他举着复查单说“指标都正常”，那些换药时的弯腰、沟通时的重复、健康教育时的“唠叨”，都成了最值得的付出总结皮肤是人体的“外衣”，但护理从不止于“外衣”的修补它需要我们像对待精密仪器般呵护每一寸皮肤，更要像对待家人般温暖每一颗因疾病而敏感的心这，或许就是医学皮肤科学护理的终极意义谢谢。